2022年医学专题-儿童急性发热的评估及退热处理

儿童急性发热(fārè)的评估及退热处理第一页，共三十六页。发热是儿童(értóng)常见症状发热是儿童最常见的症状之一，同时也是最常见的急诊及住院原因。儿童发热急诊返诊率持续攀升的同时造成的高额非必要性紧急医疗(yīliáo)资源也在持续增加。每年约20-40%的家长发现孩子有发热症状，但家长对发热相关知识的认知缺乏及“发热恐惧症”易影响其对患儿的护理质量。81.2%的家长认为在学习如何处理发热的方式上容易受到医护人员的影响，因此，医护人员对儿童家长的疾病健康教育中担任着十分重要的角色。第二页，共三十六页。儿童急性发热病因判别(pànbié)具有重要意义≤1周的发热为急性发热急性发热的诊断、评估、处理与儿童疾病的治愈率与死亡率密切相关5岁以下儿童发热病因判别具有重要意义(yìyì)在我国，儿童感染性疾病列儿童主要死亡原因的第五位第三页，共三十六页。不明原因(yuányīn)发热患儿可能伴重症细菌感染绝大多数伴有重症细菌感染的不明原因发热患儿，一般(yībān)状况差，然而，一般(yībān)状况较好的患儿也有出现危及生命的重症细菌感染（1-2%）不明原因发热患儿，新生儿的重症细菌感染的发生率（8.8-13.7%）高于1-2月的婴儿（5-8.7%）第四页，共三十六页。诊断过程(guòchéng)应寻找发热病因发热病因(bìngyīn)：1.感染性还是非感染性2.感染部位：局部还是全身感染3.感染的病原菌：病毒、细菌还是其他病原菌感染未发现感染病灶：需重视呼吸道、消化道、泌尿系统、中枢神经系统及全身感染的症状及体征第五页，共三十六页。诊断过程需思考的临床(línchuánɡ)问题如何评估(pínɡɡū)发热的程度？哪些症状、体征与疾病的严重性相关？常见的实验室监测（WBC,CRP,PCT）与疾病的严重性有关吗？高热以及发热持续时间与严重疾病以及严重细菌感染的关系？第六页，共三十六页。儿童发热临床评估预警(yùjǐnɡ)分级正常黄色预警（危险因素）红色预警（中毒症状）皮肤颜色皮肤、嘴唇、舌头颜色正常苍白（家长主诉）苍白/花纹/苍灰/紫绀活动反应正常/清醒/正常哭声或微笑对周围无正常反应/长刺激方能清醒，动作减少/无微笑对外界事物无反应，病态面容/各种刺激不能唤醒/虚弱、哭声尖或持续哭吵呼吸无明显气促鼻翼扇动；气促：6-12月＞50次/分；＞12月＞40次/分氧饱和度≤95%有湿罗音呻吟气促＞60次/分中-重度吸凹脱水嘴唇皮肤/眼睛粘膜湿润粘膜干燥、喂养困难毛细血管充盈时间≥3秒尿量减少皮肤弹性减少其他发热≥5天肢体或关节肿胀肌力、肌张力下降皮疹压之不褪，前囟饱满；颈项强直；惊厥状态；神经系统阳性体征；胆汁样呕吐（1小时评估）建议选择实验室检查血、尿常规及CRP尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温＞39℃+血WBC＞20*10^9/L）全血培养、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4小时3小时1小时第七页，共三十六页。提示(tíshì)严重疾病的相应症状和体征疾病伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度流行性脑脊髓膜炎皮疹压之不褪色并伴病态面容，紫癜样皮损＞2mm，毛细血管充盈时间≥3秒，颈项强直脑膜炎颈项强直，＜6个月婴儿：55%出现前囟隆起，意识改变。惊厥持续状态，17%以热性惊厥持续状态起病，~12个月婴儿：25%缺少颈项强直，前囟隆起单纯疱疹脑炎89%有局限性神经系统体征，61%有惊厥部分性发作，52%有意识改变肺炎气促：0~5月：＞60次/分；~12月：＞50次/分；＞12月：≥40次/分。吸气性凹陷、湿罗音、鼻翼煽动、发绀、氧饱和度≤95%。尿路感染所有＜3个月婴儿伴有发热时均应考虑，＞3个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、肌紧张、尿频、排尿困难和血尿）肠炎腹泻、腹痛、呕吐、肠鸣音亢进化脓性关节炎肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限川崎病发热超过5天并伴有以下至少4项：双眼球结膜充血、粘膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径＞1.5cm）第八页，共三十六页。实验室检查对诊断(zhěnduàn)具有重要意义（1）

细胞分类计数对细菌感染的诊断价值细胞分类临界阈值敏感度特异度RR白细胞＜5*10^9/L或＞15-17.1*10^9/L20-76%58-100%1.5-5.56中性粒细胞9.6~10.6*10^9/L50-71%76-83%1.5-6.4第九页，共三十六页。第十页，共三十六页。儿童常用的退热剂及推荐(tuījiàn)剂量世界卫生组织：仅推荐布洛芬、对乙酰氨基酚作为安全(ānquán)有效的解热药在儿科使用第十一页，共三十六页。中国0-5岁儿童病因(bìngyīn)不明的急性发热诊断处理指南

儿童常用的退热剂及推荐剂量3个月以上患儿：

布洛芬5-10mg/kg对乙酰氨基酚10-15mg/kg每天最多4次布洛芬的退热作用强，维持时间久，可持续4-6小时对乙酰氨基酚：口服半小时温度下降速度(sùdù)比布洛芬明显第十二页，共三十六页。中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南

推荐—严重持续(chíxù)高热患儿采用交替用药布洛芬10mg/kg→对乙酰氨基酚15mg/kg对乙酰氨基酚12.5mg/kg→布洛芬5mg/kg每4小时(xiǎoshí)交替使用，疗程不超过3天交替用药，较单药退热疗效更优第十三页，共三十六页。对乙酰氨基酚的主要(zhǔyào)副作用2岁以下(yǐxià)（最小为1个月婴儿）患儿短期用药（3天），10mg/kg或15mg/kg，消化道岀血的危险约为17/10万（95%CI：3.5-49/100000）其不良反应与超剂量有关，超剂量一般指6岁以下儿童单次剂量超过200mg/kg或150mg/kg/d，超过2天；100mg/kg，超过3天。超剂量或在脱水和营养不良情况下肝功能损害风险增加，可造成肝功能衰竭甚至死亡。第十四页，共三十六页。布洛芬的主要(zhǔyào)副作用常规剂量使用时，不良反应发生低，出现胃溃疡和消化道岀血者不足1%，1-3%的患儿出现神经系统不良反应，如头痛、嗜睡、眩晕、耳鸣等布洛芬与阿司匹林有交叉过敏，故对阿司匹林过敏的患儿禁用(jìnyònɡ)患儿低血容量下用布洛芬退热增加肾功能损害机会发生水痘时使用布洛芬，A组链球菌感染的危险有所增加。第十五页，共三十六页。其他(qítā)退热药副作用安乃近：可致中性粒细胞减少，儿童不推荐使用阿司匹林：与其他退热剂效果相当(xiāngdāng)，但增加胃溃疡和胃岀血风险；影响血小板功能，增加岀血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合征风险；不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中使用第十六页，共三十六页。尼美舒利：退热疗效仅限于个别地域的文献22-140个月患儿，使用尼美舒利后短期内（10天）不良反应有低体温、胃肠岀血和无症状肌酶升高对乙酰水杨酸或其他非甾体抗炎药过敏者禁用因该药引起多起严重不良反应，葡萄牙、爱尔兰等国家已终止或限制(xiànzhì)该药的应用。第十七页，共三十六页。退热剂临床应用(yìngyòng)疑问（1）

是否可以用糖皮质激素退热？鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道(bàodào)，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热第十八页，共三十六页。退热剂临床应用疑问（2）

退热剂是否能有效预防(yùfáng)热性惊厥的发生？尚无研究证据(zhèngjù)显示对乙酰氨基酚、布洛芬等退热剂能有效预防热性惊厥的发生。第十九页，共三十六页。退热剂临床应用疑问（2）

退热剂的退热效果能否(nénɡfǒu)鉴别细菌感染与病毒感染？NO第二十页，共三十六页。第二十一页，共三十六页。解读正常青春(qīngchūn)发育和早发育第二十二页，共三十六页。内容(nèiróng)正常青春发育（青春期性发育、影响青春发育的因素、青春期发育变化）异常青春期发育（性早熟、青春期发育延迟、性发育不良）性早熟（定义、病因、分类、临床特征、诊治(zhěnzhì)指南）第二十三页，共三十六页。正常(zhèngcháng)青春发育青春发育期是从儿童过渡到性成熟的一个重要时期，最终获得生殖能力，是儿童发育的最后阶段(jiēduàn)，也是身高增长的第二个高峰期。以性器官和第二性征的迅速发育及体格发育的加速为其主要特征，并伴有心理和行为诸方面的相应变化。第二十四页，共三十六页。青春期概念(gàiniàn)青春期是整个生命过程(guòchéng)中生长发育的一个过渡阶段。第二十五页，共三十六页。青春期性发育(fāyù)生殖系统的发育受内分泌系统的下丘脑-垂体-性腺轴的控制，从出生到青春前期小儿性腺轴功能处于甚低水平，生殖系统处于静止期。待10岁左右，下丘脑对性激素(jīsù)负反馈作用的敏感度下降，促性腺激素(jīsù)释放激素(jīsù)（GnRH）分泌增加，使垂体分泌的（FSH、LH、GH）量增多，小儿进入青春期，性腺和性征才开始发育第二十六页，共三十六页。影响青春发育(fāyù)的因素遗传因素父母青春发育的情况慢性疾病、营养(yíngyǎng)情况、如轻度肥胖可导致青春期提前，而重度肥胖使青春期迟缓生活环境自60年代以来，世界经济的发展，物质的丰富，营养的改善，儿童的体格发育呈现了世界性的提前趋势，同时也伴随了青春发育年龄提前的趋势。第二十七页，共三十六页。青春期发育(fāyù)变化（一）女孩性发育(fāyù)的过程和平均年龄年龄（岁）发育情况9-10乳房开始发育10-11乳房发育，阴毛开始生长11-12内、外生殖器发育，阴道涂片有改变，乳房进一步发育，阴毛增多12-13乳头色素沉着，月经初潮13-14排卵14-15痤疮，声音变调16-17骨骼发育停止第二十八页，共三十六页。青春期发育(fāyù)变化（二）男孩(nánhái)性发育的过程和平均年龄年龄（岁）发育情况10-11睾丸开始发育11-12阴囊发育和色素沉着，阴茎发育12-13前列腺活动，阴毛发育13-14睾丸和阴茎迅速发育，乳房组织发育14-15腋毛、痤疮、声音变调，初次遗精15-16精子成熟17-18骨骼发育停止第二十九页，共三十六页。青春期发育(fāyù)变化（三）青春期其他变化(biànhuà)：--通过性激素直接或间接介导骨密度增加脂溢性皮炎胰岛素抵抗红细胞压积增加，HDL降低AKP增加IGF-1增高第三十页，共三十六页。青春期生长(shēngzhǎng)方式青春期以线性生长加速为其生长特征，高峰生长速度称之为PHV，它对男女两性分别决定了成年身高的17%。女孩的PHV在Tanner2期开始半年左右发生，男孩则在变声(biànshēnɡ)前（睾丸容积在8-10cm）。PHV一般持续一年左右，女孩第三十一页，共三十六页。第三十二页，共三十六页。第三十三页，共三十六页。第三十四页，共三十六页。