维持性透析患者的管理

关于维持性透析患者的管理第1页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五CKD血液透析患者的管理CKD的定义？定义：肾损害（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低，表现为下列异常之一。1、有病理学检查异常；2、有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常；3、GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害。第2页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五CKD血液透析患者的管理CKD的分期？

分期GFR(ml/min/1.73m2)应对策略CKD1期≥90肾功能基本正常，但可能已存在可能损伤肾功能的基础疾病，重在诊断、预防CKD2期60~90肾功能轻度受损，此期主要是估计疾病是否会进展和进展速度CKD3期30~60肾功能中度受损，此期主要是评估病情、治疗原发病和并发症CKD4期15~30肾功能重度受损，在CKD3期的基础上，准备肾脏替代治疗CKD5期<15肾衰竭期，行规律肾脏替代治疗第3页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五CKD血液透析患者的管理我们需要管理什么？CKD血液透析患者的透析充分性CKD血液透析患者的相关并发症

1.肾性贫血

2.肾性高血压

3.肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进

4.肾性营养不良

5.心脑血管并发症

6.血管通路的建立、并发症及对症处理

7.社会心理问题第4页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五CKD血液透析患者的管理—评估表肾性高血压透析充分性营养指标，包括透前尿毒氮、肌酐、尿酸等肾性贫血，铁储备、铁利用指标肾性骨病，包括碱性磷酸酶中分子物质代表关注血糖、血脂情况，预测心脑血管疾病风险第5页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五定期评估并发症和合并症指标推荐频率血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、钙、磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代谢指标每1~3个月（有条件者）铁状态评估3个月1次血iPTH水平3个月1次营养及炎症状态评估3个月1次Kt/V和URR评估3个月1次传染病学指标(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标)

必须检查开始透析6月，每3个月1次维持透析>6月，每6个月1次心血管结构和功能6~12个月1次内瘘血管检查评估参照《血管通路章》第6页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五内容提要水、干体重及血压透析充分性钙磷代谢紊乱营养及微炎症状态贫血及铁状态第7页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五干体重每三个月评估一次评估依据近期透析后体重透析前体重脱水量尿量体征（水肿、浆膜腔积液）第8页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五血压透析间期血压监测多时间点的血压（8、12、16和20）监测血压记录服用降压药物登记透析中的血压监测第9页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五各种血压测量方法评价

诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法。家庭血压监测不仅可测量长期血压变异，也可避免白大衣效应，是24小时动态血压监测的重要补充。家庭血压测量，有利于了解常态下的血压水平；有利于改善高血压患者治疗的依从性及达标率动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可：诊断白大衣性高血压发现隐蔽性高血压检查顽固难治性高血压的原因评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律中国高血压防治指南2010第10页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者

血压≥160/100mmHg

；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗选择单药或联合降压治疗流程图第11页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五降压联合治疗方案推荐D-CCB+ARB 利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞剂ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB:二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制ARB:血管紧张素受体拮抗剂中国高血压防治指南2010优先推荐 一般推荐 不常规推荐第12页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五内容提要水、干体重及血压透析充分性钙磷代谢紊乱营养及微炎症状态贫血及铁状态第13页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五透析充分性评价指标充分透析可提高患者生活质量，减少并发症，改善预后临床综合指标临床症状、体征干体重的准确评价血液生化指标影像学检查如心脏超声波检查等尿素清除指标URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V

第14页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五患者自我感觉良好透析并发症较少，程度较轻患者血压和容量状态控制较好透析间期体重增长不超过干体重<5％透前血压<140/90mmHg透后血压<130/80mmHg血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围营养状况良好充分性评估及其标准第15页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五血液透析溶质清除较好最低要求URR达到65％，spKt/V达到1.2目标值URR70%，spKt/V1.4

☆透析充分性的评估不单纯依赖于计算公式或生化检验指标，同时需注意干体重变化，重点是患者的自觉症状，力求患者透析后感舒适、满意，使患者有良好的生活质量和工作能力充分性评估及其标准第16页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求Kru<2ml/min/1.73m2

每周3次透析spKt/V

1.2每周4次透析spKt/V

0.8Kru2ml/min/1.73m2时每周2次透析spKt/V

2.0每周3次透析spKt/V

0.9每周4次透析spKt/V

0.6一般不推荐每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

第17页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求透析次数（次/周）Kru<2Kru>22不推荐2.031.20.940.80.660.50.4一般不推荐每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

第18页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五加强患者教育，提高治疗依从性控制患者透析间期容量增长定期评估和调整干体重加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除定期对尿毒症合并症或并发症进行评估

达到充分透析的措施第19页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五透前抽血

动静脉内瘘者透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血深静脉置管者透前先抽取10ml血液并丢弃，再抽血透后抽血

设定超滤速度为0减慢血流速度至50ml/min维持10s停止血泵，于20s内从动脉端抽取血标本血标本的留取第20页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五不达标者处理流程图第21页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五

透析处方完成情况

治疗时间透析开始延迟透析中机械等原因导致实际时间缩短提早停止透析工作人员便利或失误患者要求透析液流量调校错误导致透析液流量低于处方血流量血泵故障透析中反复调低血流量第22页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五

采血情况或实验室检查

透前血样被盐水稀释透析开始后采集透前血样透析结束前采集透后血样透析结束5分钟以上后采集透后血样实验室测量错误第23页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五

血管通路评估

再循环测定是否存在血管狭窄内瘘血流速度治疗中动静脉端是否接反内瘘穿刺方向是否正确等第24页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五

透析器检查

透析器性能被高估透析器再生不充分（透析器复用时）透析过程中透析器内凝血透析器渗漏第25页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五不同分子量大小毒素清除的评估小分子：肌酐、尿素氮，血磷等中分子：iPTH,β-MG等比例清除第26页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五内容提要水、干体重及血压透析充分性钙磷代谢紊乱营养及微炎症状态贫血及铁状态第27页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五CKD矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）第28页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五CKD-MBD定义CKD时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性（系统性）疾病，具有下列一个或以上表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常血管或其他软组织钙化

第29页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五CKD-MBD临床类型LLBLCLBC++++-+-+--++分类生化异常(L)骨病(B)血管软组织钙化(C).KidneyInt.2006;69:1945-1953.Copyright2006.第30页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五生化异常：多因素所致钙肾脏疾病全身系统疾病骨病PTHPTHVitD磷FGF23.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.UrenaTorresP,etal.KidneyInt.2008;73:102-107.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003;42(suppl3):S1-S201.第31页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五生化异常BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004;15:2208-2218.Kalantar-ZadehK,etal.KidneyInt.2006;70:771-780.YoungEW,etal.AmJKidneyDis.2004;44(suppl2):34-38.DaneseMD,etal.ClinJAmSocNephrol.2008;3:1423-1429.多因素作用引起CKD患者生化异常eGFR的下降加重患者矿物质代谢紊乱和死亡风险大部分CKD患者的钙、磷和PTH水平未达到KDOQI™推荐范围第32页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五甲状旁腺增生甲状旁腺增生伴随着腺体组织结构的改变血透患者的透析时间与甲状旁腺切除率成正相关TominagaY,etal.SeminSurgOncol.1997;13:78-86.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.KestenbaumB,etal.KidneyInt.2004;66:2010-2016.第33页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五DiffuseHyperplasiaSingle

NoduleNodularEarly

Nodularity甲状旁腺腺体增生过程RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.UltrasoundphotographsreproducedwithpermissionfromScientificWorldJournal.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.NormalSecretoryCellsGlandVolume第34页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五CKD-MBD预后NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003;42(suppl3):S1-S201.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004;15:2208-2218.KestenbaumB,etal.EurJClinInvest.2007;37:607-622.GoodmanWG,etal.AmJKidneyDis.2004;43:572-579.MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常Calcification生化异常钙化血管或其它软组织钙化肾性骨营养不良骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度异常骨痛骨折甲状旁腺增生甲状旁腺切除心血管事件住院治疗死亡预后第35页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五研究显示：63%–69%透析患者出现血管钙化透析治疗2.5年或>5年，血钙或血磷每增加1mg/dl，患者血管钙化就会增加同样的风险。CKD患者冠状动脉钙化1BlockGA,etal.KidneyInt.2005;68:1815-1824.2RaggiP,etal.

JAmCollCardiol.200239:695-701.第36页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五10,0001,0001001010.1中青年ESRD透析患者冠状动脉钙化情况WG,etal.NEnglJMed.2000;342:1478-1483.CalcificationScore–byAgeCalcificationScore–

byDurationofDialysis(Years)随着年龄增加，透析时间延长，动脉钙化愈严重05101520253035Age(Years)CalcificationScore0.00.20.40.60.81.004812162024DurationofDialysis(Years)ProportionWithCalcification第37页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五CKD患者血管钙化的主要危险因素年龄糖尿病高磷血症透析时间血脂炎症GFR下降高钙血症GoodmanWG,etal.AmJKidneyDis.2004;43:572-579.LondonGM,etal.NephrolDialTransplant.2003;18:1731-1740.Calcificationsofthemediaofpelvicarteries(AMC)第38页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五血管钙化可能机制抑制作用降低基质Gla蛋白(MGP)骨桥蛋白(OPN)胎球蛋白A/a2-HS糖蛋白焦磷酸盐其它矿物质代谢紊乱高磷血症高钙血症CaxP诱导成骨血管成骨样细胞携带Ca/P基质小泡磷脂质炎症因子其它Nucleational复合物骨重塑血管钙化细胞凋亡例如,细胞内血磷水平增加凋亡小体

和坏死碎片ReproducedwithpermissionofClinJAmSocNephrologyfrom“Vascularcalcificationmechanisms.”GiachelliCM.JAmSocNephrol.2004;15(12):2959-2964第39页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五心血管钙化程度与死亡率关系评分范围从0(没有钙沉积)到4(所有检测动脉均出现钙化)动脉包括颈总动脉、腹主动脉、髂动脉和股动脉N=110x2=42.66P<0.0001comparisonbetweencurvesReproducedfromBlacherJ,etal.Arterialcalcifications,arterialstiffness,andcardiovascularriskinend-stagerenaldisease.Hypertension.2001;38:938-942,bypermissionofLippincottWilliams&WilkinsCalcificationScore01234ProbabilityofSurvivalDurationofFollow-up(months)01.000.750.000.250.5020406080第40页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五血管钙化大部分透析患者均存在血管钙化，且出现在CKD早期动脉内膜和中膜钙化是两种不同的、但又不完全独立的血管钙化类型大多数CKD患者以中膜钙化为主,但也多伴有内膜钙化血管钙化是一个涉及多种机制的复杂过程血管钙化增加CKD患者的死亡风险SpeerMY,etal.CardiovascPathol.2004;13:63-70.LondonGM,etal.NephrolDialTransplant.2003;18:1731-1740.SigristMK,etal.ClinJAmSocNephrol.2007;2:1241-1248.BlacherJ,etal.Hypertension.2001;38:938-942第41页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五透析患者防治肾性骨病的总目标适当限制钙、磷的摄入，血清钙离子浓度维持在1.2～1.5mmol/L。含钙结磷剂作为起始降磷药物，使血清磷浓度维持在0.97～1.61mmol/L。使用钙浓度1.25～1.35mmol/L透析液作为标准透析液或高钙血症患者透析液。应用活性D3控制甲旁亢使iPTH水平维持正常值高限2～9倍。第42页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五碱性磷酸酶分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织，经肝脏向胆外排出碱性磷酸酶升高主要见于：

1.肝胆疾病：阻塞性黄疸、原发性肝癌、继发性肝癌、胆汁淤积性肝炎等。

2.骨组织中此酶亦很活跃。因此，孕妇、骨折愈合期、骨软化症。佝偻病、骨细胞癌、骨质疏松等血清碱性磷酸酶会升高。

3.白血病、甲状腺机能亢进时，血清碱性磷酸酶亦可升高。第43页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五内容提要水、干体重及血压透析充分性钙磷代谢紊乱营养及微炎症状态贫血及铁状态第44页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五营养不良危害—加速透析患者死亡血清白蛋白浓度：4.0g/dl降至3.5g/dl时,死亡率提高1倍继续降至3.0～3.5g/dl时，相对死亡风险会增至5倍第45页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五1尿毒症食欲减退透析过程酸中毒并发症胃肠道不适抑郁状态脑病社会经济原因2相关疾病炎症状态透析过程本身酸中毒内分泌失调

膜生物不相容性3氨基酸肽蛋白质葡萄糖.营养物质摄入减低高分解代谢透析营养物丢失营养不良NKFK/DOQI2000多种原因导致透析患者营养不良第46页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五表1：透析患者营养不良的生化评价指标：项目营养不良数值意义血清前白蛋白<0.29g/L半衰期2天，早期营养不良敏感指标血清白蛋白<40g/L半衰期20天，晚期营养不良敏感指标血清胆固醇<3.9mmol/L反应热量摄入不足转铁蛋白<2.0g/L早期营养不良敏感指标胰岛素样生长因子1<3g/L重度营养不良指标KT/V<1.0蛋白分解率<1.0g/kg.dTACurea<0.5gL透析前BUN低<21.4mmol/L反应蛋白摄入不足，营养不良血肌酐值低透析前血磷低透析前血钾低第47页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五有效解决营养不良的途径营养BECDA保证透析充分控制感染防治并发症个体化营养治疗保护残余肾功能第48页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五内容提要水、干体重及血压透析充分性钙磷代谢紊乱营养及微炎症状态贫血及铁状态第49页，共55页，2022年，5月20日，23点53分，星期五肾性贫血的评价

评价指标网织红计数反映骨髓红细胞的生成功能成人0.5%-1.5%新生儿3%-6%网织红细胞绝对值（24-84×109/L）全血细胞计数血红蛋白红细胞参数（MCH、MCV、MCHC）白细胞计数血小板计数血清转铁蛋白饱和度评价用于红细胞生成的铁的充分性20%～55%公式：血清铁/转铁蛋白×3.96血清铁蛋白评价体内储存铁的情况成年男性：15～200ug/L成年女