2022年医学专题-肺动脉造影

VENOUSTHROMBOEMBOLISM(VTE)DEEPVENOUSTHROMBOSIS(DVT)PULMONARYTHROMBOEMBOLISM(PTE)浙江省台州医院(yīyuàn)呼吸科吕冬青(dōngqīng)第一页，共一百一十页。第二页，共一百一十页。与肺栓塞有关(yǒuguān)的名词肺栓塞(pulmonarythrombosis,PE)肺血栓栓塞(pulmonarythrombembolism,PTE)深静脉血栓形成(xíngchéng)(deepvenousthrombsis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)肺梗死(pulmonaryinfarction)第三页，共一百一十页。TOPICS概念、流行病学、病理生理(shēnglǐ)危险因素、临床表现、辅助检查3.诊断策略4.治疗方法5.预防措施第四页，共一百一十页。PTE-DVT—不容忽视的国际性医疗保健问题(wèntí)PulmonaryembolisminUSA(annual)

Prevalence：650,000casesannually（1in418or0.24%）Death：9,000Hospitalizations:90,000

SocietystatisticsforPulmonaryembolism(NHLBI)(PatientSafetyinAmericanHospitals,HealthGrades2004)PulmonaryembolisminEngland(annual)Prevalence：23,699(0.186%)91%requiredemergencyhospitaladmissionDeathrate：6%-18%

HospitalEpisodeStatistics,DepartmentofHealth,England,(2002-03)BTSguideline2003第五页，共一百一十页。PTE-DVT—不容忽视的国际性医疗保健问题(wèntí)Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAisa(ExtrapolatedStatistics)China3,103,8631,298,847,624India2,545,2051,065,070,6072Japan304,288127,333,0022HongKong16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)Belgium24,72910,348,2762

France144,39660,424,2132

Germany196,97082,424,6092

/p/pulmonaryembolism/stats-country.htm第六页，共一百一十页。诊断(zhěnduàn)策略根据临床情况疑诊PTE

PTE临床可能性预测危险因素（遗传/获得）、临床D-Dimer检测(jiǎncè)X线胸片、ECG、

ABG超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例排进行确诊检查（及时、迅速）CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA寻找PTE病因（求因）第七页，共一百一十页。Virchow’s三要素&血栓(xuèshuān)形成Allaspectsofthistriadcanbedisruptedin:

获得性危险(wēixiǎn)因素

遗传性危险因素血流淤滞(yūzhì)高凝状态血管壁损伤第八页，共一百一十页。PTE-DVT原发性危险(wēixiǎn)因素抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin）异常高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody）纤溶酶原(méiyuán)激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症第九页，共一百一十页。

危险(wēixiǎn)因素-获得性

手术骨折创伤制动肿瘤外伤肥胖偏瘫妊娠(rènshēn)和口服避孕药高龄DVT加强识别和预防DVT-PTE意识第十页，共一百一十页。VTE危险因素(yīnsù)评价高度危险中度危险低度危险淤滞(yūzhì)高凝内膜损伤(sǔnshāng)卧床,旅行,手术,心力衰竭等手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等创伤,手术,既往DVT等第十一页，共一百一十页。血液(xuèyè)高凝状态内源性途径(tújìng)组织因子途径激活系列酶原(méiyuán)的凝血过程抗凝血酶和TM-PC系统被抑制激活的凝血状态凝血系统抗凝系统抗凝能力凝血酶原复合物血栓Virchow理论的近代认识第十二页，共一百一十页。静脉(jìngmài)壁损伤静脉组织结构直接损伤内皮功能紊乱——一系列分子水平(shuǐpíng)的改变TF、VWF和纤维连接蛋白内皮渗透压增加，白细胞粘附炎性介质如IL-1和TNF表达Virchow理论的近代(jìndài)认识第十三页，共一百一十页。原发性危险(wēixiǎn)因素

由遗传变异引起

-V因子突变，

-蛋白C缺蛋白S缺乏

-抗凝血酶缺乏常以反复静脉(jìngmài)血栓栓塞为主要临床表现。第十四页，共一百一十页。继发性危险(wēixiǎn)因素创伤/骨折髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%）外科手术后疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、冠状动脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%）中心静脉(jìngmài)置管吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高

第十五页，共一百一十页。继发性危险(wēixiǎn)因素充血性心力衰竭因各种原因(yuányīn)的制动、长期卧床急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗长途航空或乘车旅行口服避孕药植入人工假体高龄(gāolíng)肥胖第十六页，共一百一十页。病理生理学发展(fāzhǎn)与演变血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于(duōyú)单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧

第十七页，共一百一十页。肺栓塞血栓的常见(chánɡjiàn)来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。第十八页，共一百一十页。CLINICALFEATURES

chameleon

PTE

表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样疼痛（30%）咳嗽(késòu)（56.2％）咯血（26％）心悸（32.9％）晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3％）注：516例国人急性PTE分析symptoms:第十九页，共一百一十页。CLINICALFEATURES

chameleonPTE呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈或异常搏动（12－20.3%）细湿罗音（18%—51%）、哮鸣音（5－8.5%）、呼吸音减低紫绀:(34.5%)三尖瓣区收缩期杂音(záyīn)（41.9%）发热（43％）胸腔积液的相应体征（24%—30%）signs:第二十页，共一百一十页。可疑(kěyí)DVT-PTE首先须进行临床可能性评估临床可能性评估：临床表现为下肢不对称肿胀、气短(qìduǎn)和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：

a.是否缺乏与DVT-PTE同样可能性的其它诊断？（根据病史、临床表现、一般检查）

b.是否存在危险因素？临床低度可能性：neither临床中度可能性：aorb临床高度可能性：aandb简单而有效的判断DVT-PTE临床(línchuánɡ)可能性的方法，并且有可重复性第二十一页，共一百一十页。D-dimer具有重要(zhòngyào)的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行血浆(xuèjiāng)D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。

正常(zhèngcháng)D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验临床低度可能性临床中度可能性能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查第二十二页，共一百一十页。PTE-DVT临床(línchuánɡ)可能性评估采用临床(línchuánɡ)预测模式联合D-dimer结果BateSM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.WellsPS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%．第二十三页，共一百一十页。Gereva方法(fāngfǎ)

PTE或DVT病史+2;心率>100次/分+1近期(jìnqī)外科手术史+3;年龄60－79岁+1;≥80岁+2PaCO2<36mmHg+2;36-38.9mmHg+1PaO2<48.7mmHg+4;48.7-59.9mmHg+360-71.2mmHg+2;71.3-82.9mmHg+1肺不张+1；左或右侧膈肌抬高+1临床可能性低度0-4中度5-8高度≥9第二十四页，共一百一十页。Wells方法(fāngfǎ)PTE或DVT病史+1.5心率>100次/分+1.5近期手术或卧床+1.5DVT临床体征+3其他(qítā)可能诊断+3咯血+1肿瘤+1临床可能性低度0-1；中度2-6；高度≥7；第二十五页，共一百一十页。动脉血气分析(fēnxī)低氧血症低碳酸血症

PTE诊断的反指征P(A-a)O2增大

血气(xuèqì)结果正常不能完全排除PTE第二十六页，共一百一十页。心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全(wánquán)或不完全(wánquán)性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化无特异性，需结合病情进行分析第二十七页，共一百一十页。SIQIIITIII，V1－V4导T波倒置(dàozhì)IIIIIIV1V2V3V4第二十八页，共一百一十页。胸部(xiōnɡbù)X线平片肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润(jìnrùn)影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高，胸腔积液第二十九页，共一百一十页。膈肌抬高(táiɡāo)肋膈角钝楔形阴影(yīnyǐng)肺动脉段膨隆心界扩大(kuòdà)第三十页，共一百一十页。超声心动图作为确诊手段:大面积PTE首选检查提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高鉴别诊断价值排除威胁生命(shēngmìng)的其他疾病鉴别急性和慢性PTE第三十一页，共一百一十页。LABORATORY/ASSISTANTEXAMINATIONPTE动脉血气分析心电图＋临床表现胸部X线平片

临床可能性评估超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除(páichú)诊断价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA确定诊断价值磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）第三十二页，共一百一十页。螺旋(luóxuán)CT、电子束CT肺动脉造影敏感性70-100%，特异性76-100%栓子的形态、性质、大小和范围，血管管壁、管腔的形态特征直接征象：①充盈缺损；②完全闭塞；③“轨道征”④肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀间接(jiànjiē)征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，右心功能不全第三十三页，共一百一十页。PIOPEDII前瞻性研究：多排螺旋CT特异性96％，灵敏度高于单排，但仍会遗漏段以下(yǐxià)部位的周边小栓塞，V/Q或PAA检出这些病变效果较好；结合临床可能性评估可更有利于解读CTA检查结果：使用Wells法临床低或中度可能，CTA结果正常对PTE阴性预计值96％，而对高度可能，阴性预计值仅60％；CTA结果阳性，在PTE高/中度可能患者阳性预计值>90%，而低度可能患者中阳性预计值仅58％。螺旋(luóxuán)CT、电子束CT肺动脉造影CTA结果正常在临床(línchuánɡ)可能性低患者中可排除PTE，对于临床可能性低、CTA显示有孤立1个血栓的患者，诊断PTE时须慎重第三十四页，共一百一十页。骑跨血栓(xuèshuān)轨道(guǐdào)征附壁充盈(chōngyíng)缺损第三十五页，共一百一十页。马赛克征第三十六页，共一百一十页。CTV第三十七页，共一百一十页。核素肺通气(tōngqì)/灌注(V/Q)显像无创、安全、有价值典型表现:呈肺段分布的灌注缺损与肺通气(tōngqì)扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）第三十八页，共一百一十页。放射性核素肺显象(xiǎnxiànɡ)

1．高度可疑2个以上肺段有大而广泛的肺灌注缺损；

2．中度可疑①1—2个肺段有中高度而又广泛的肺灌注缺损或②单发肺段匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰，或③难于归入低度或高度可疑类；

3．低度可疑①无肺段灌注缺损或②任何(rènhé)样肺灌注缺损或伴明显胸相异常，或③肺匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰双肺某些区域的肺灌注正常或④多发性小的肺灌注缺损但胸相正常；

4．正常肺灌注无缺损或肺轮廓与胸相所见相同。参照肺显象还可力选择性肺动脉造影指示病变部位，减少操作时间，提高阳性率。也可作为疗效的监测指标。第三十九页，共一百一十页。磁共振成像（MRI）敏感性为75-100%，特异性为95-100%主要用于碘造影剂过敏(guòmǐn)的患者常见的征象类似肺动脉造影临床价值优待评价第四十页，共一百一十页。肺动脉造影(zàoyǐng)经典的“金标准”有创性检查,提供血流动力学参数主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注(guànzhù)，静脉回流延迟第四十一页，共一百一十页。右肺动脉造影(zàoyǐng)正常影像血管(xuèguǎn)阻塞、截断或枯枝现象第四十二页，共一百一十页。CLINICALFEATURES

iceberg疑诊PTE者，注意(zhùyì)其DVT的症状、体征DVT症状和体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛

——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重20%有症状(zhèngzhuàng)DVT第四十三页，共一百一十页。DVT临床(línchuánɡ)可能性评估恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1.0分大手术或卧床大于３天或４周内1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分腓肠肌、腘窝、大腿(dàtuǐ)肿胀1.0分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大１cm1.0分凹陷性水肿（患侧下肢更明显）1.0分无浅表静脉曲张1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断-2.0分预测可能性分级：低度可能性<0分（临床比例：52.3%）中度可能性1-2分（临床比例：33.9%）高度可能性>2分(临床比例：12.8%）第四十四页，共一百一十页。LABORATORY/ASSISTANTEXAMINATIONDVT的辅助(fǔzhù)检查——与PTE检查同时进行静脉超声检查

有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%CTV放射性核素静脉造影MRV肢体阻抗容积图（IPG）X-线静脉造影

“金标准”，适用于无创检查不能确定诊断第四十五页，共一百一十页。DIFFERENTDIAGNOSIS冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)粥样硬化性心脏病—心绞痛、心肌梗死急性心包填塞主动脉夹层其他原因的肺动脉高压第四十六页，共一百一十页。DIFFERENTDIAGNOSIS肺炎其他原因(yuányīn)的渗出性胸膜炎术后肺不张自发性气胸高通气综合征第四十七页，共一百一十页。急性(jíxìng)PTE的临床诊断分型大面积PTE（massivePTE）病理(bìnglǐ)生理标准：SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，

持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶或≥7个肺段非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑

第四十八页，共一百一十页。体征、CXR、EKG、血气分析等VTE危险因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血浆D-二聚体<500ug/LUCG、下肢静脉超声检查排除PTEPTE是否阳性阴性PAA阳性阴性不确定图4-1-1急性PTE(无休克)诊断流程呼吸困难、胸痛、咯血等CTPA或V/Q第四十九页，共一百一十页。诊断(zhěnduàn)方案根据临床(línchuánɡ)情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉第五十页，共一百一十页。诊断(zhěnduàn)方案对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找(xúnzhǎo)PTE-DVT的成因和危险因素（求因）第五十一页，共一百一十页。影像学诊断(zhěnduàn)策略下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段CTPA可以作为首选(shǒuxuǎn)的肺部影像学检查手段CTPA可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段大面积PTE:1小时之内完成非大面积PTE:24小时之内完成CTPA或超声心动图检查能准确诊断大面积PTE高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗肺核素显像正常，能可靠排除PTE

第五十二页，共一百一十页。关于(guānyú)PTE诊断的“灰区”—何为PTE诊断的“灰区”(grayzone)-临床高度怀疑

-缺乏确诊依据—处理原则(yuánzé)

-“宁信其有，勿信其无”

-没有禁忌证，就是抗凝的适应证第五十三页，共一百一十页。DVT-PTE的诊治(zhěnzhì)策略提高对PTE-DVT的警惕性影像学检查对PTE-DVT诊断极为重要合理(hélǐ)、迅捷的工作流程：

急诊影像学检查的安排与工作习惯

-------24hrsavailable大面积PTE患者(huànzhě)应在1小时之内完成影像学检查非大面积PTE患者应在24小时之内完成第五十四页，共一百一十页。PTE的治疗(zhìliáo)一般处理监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创；勿做气管切开血管活性药物(yàowù)：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺液体负荷疗法（一般不超过500ml）第五十五页，共一百一十页。

无休克(xiūkè)

休克(xiūkè)BNP肌钙蛋白BNP肌钙蛋白

超声心动图无RV功能(gōngnéng)不全RV功能不全

单纯抗凝考虑溶栓或血栓剥脱术

华法令目标值（INR2．0～3．0）6个月PE由外科或创伤引起者停止抗凝抗凝特发性PE患者继续无限期危险分层与治疗策略示意图注：BNPB-型钠尿肽RV右心室PE肺栓塞第五十六页，共一百一十页。现代(xiàndài)溶栓治疗特点：放弃小剂量(jìliàng)长时间静脉滴注溶栓药方案，改用中等剂量(jìliàng)或或大剂量(jìliàng)、高浓度较短时间内静脉药物滴入，使溶栓效果明显增加，出血发生率降低。只有很少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行V/Q显像或CTPA检查，避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿。对血压正常UCG提示右心室负荷增加的急性PTE也可溶栓治疗。一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。第五十七页，共一百一十页。PTE溶栓治疗(zhìliáo)的适应证大面积PTE伴血流动力学不稳定.血流动力学稳定UCG提示右室功能(gōngnéng)不全的PTE,多主张溶栓治疗.PTE伴严重呼吸衰竭伴顽固低氧血症可能是溶栓治疗的指证.右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗

因PTE导致心跳骤停：使81％患者恢复血液循环并长期存活对某些病情(bìngqíng)危重不能接受溶栓治疗或无充分时间进行静脉溶栓的患者，可考虑导管抽吸/碎栓术及血栓切除术。第五十八页，共一百一十页。PTE的溶栓治疗(zhìliáo)溶栓治疗的绝对禁忌证活动性内出血近期(2个月内)自发性颅内出血(chūxiě)——对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证

第五十九页，共一百一十页。PTE的溶栓治疗(zhìliáo)溶栓治疗相对禁忌证（1）二周内的大手术(shǒushù)、分娩、器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内的缺血性中风

10天内的胃肠道出血

15天内的严重创伤

1个月内的神经外科或眼科手术第六十页，共一百一十页。PTE的溶栓治疗(zhìliáo)溶栓治疗相对禁忌证（2）难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数低于100000/mm3妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾(ɡānshèn)功能不全糖尿病出血性视网膜病变等第六十一页，共一百一十页。PTE的溶栓治疗(zhìliáo)溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为14天以内鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例(bìnglì)宜尽早开始溶栓第六十二页，共一百一十页。急性(jíxìng)PTE的治疗——溶栓具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：20000IU/kg静滴2h或4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续

静滴12h；。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续

静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：50～100mg持续静滴2h。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束(jiéshù)后的监测：出血，APTT，溶栓疗效的评价第六十三页，共一百一十页。对于明确诊断(zhěnduàn)的大面积PTE应尽早去栓治疗紧急溶栓或介入治疗解除梗阻是治疗的关键病情严重，循环障碍，推荐应用溶栓治疗越早越好外周给药与经导管在血栓局部给药效果(xiàoguǒ)相当当存在溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败

可应用介入治疗技术第六十四页，共一百一十页。急性(jíxìng)PTE的治疗——溶栓关于猝死病例(bìnglì)的“盲溶”问题非创伤性猝死中有10%因PTE所致低血压、酸中毒或心脏骤停伴有右心衰竭ECG显示电机械分离型心跳停止者院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE——无其他原因可以解释，应疑及PTE可能——立即静脉注射50mg负荷量rt-PA第六十五页，共一百一十页。溶栓治疗有效的主要(zhǔyào)指标症状减轻，特别是呼吸困难好转呼吸频率和心率(xīnlǜ)减慢，血压升高，脉压增宽动脉血气分析，PaO2上升超声心动图和/或心电图显示右心室扩张的表现减轻，肺动脉压下降V/Q显像，CTPA和下肢深静脉等检查原血栓明显溶解。为避免再栓塞，溶栓后应继以序贯抗凝治疗。第六十六页，共一百一十页。溶栓治疗(zhìliáo)并发症平均出血发生率5-7%，致死(zhìsǐ)性出血发生率为1%。发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛。过敏反应可见于用SK者。第六十七页，共一百一十页。溶栓最佳(zuìjiā)时间窗溶栓越早(yuèzǎo)越好，一天内好转率为86%，6-14天为69%，每延迟一天疗效评分下降0.8%.投药时间窗为发病14天内，症状2周以上溶栓也有一定疗效。

第六十八页，共一百一十页。DVT溶栓治疗(zhìliáo)

不推荐常规应用静脉溶栓严重肿胀或青紫可能形成肢体坏疽的下肢近端急性大块静脉栓塞(shuānsè)

发病７天内和非闭合性血栓溶栓效果好第六十九页，共一百一十页。DVT溶栓治疗(zhìliáo)周围(zhōuwéi)静脉给药法局部导管直接溶栓法第七十页，共一百一十页。特殊情况(qíngkuàng)下的溶栓治疗第七十一页，共一百一十页。肺栓塞二次溶栓问题(wèntí)

首次溶栓后（通常在第二天）如原正常(zhèngcháng)肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外。对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险。第七十二页，共一百一十页。咯血(kǎxiě)患者的溶栓治疗多数PTE喀血患者无需溶栓治疗(zhìliáo)，抗凝即可具备以下条件可考虑溶栓治疗：

大面积PTE伴血流动力学改变(gǎibiàn)原有心肺疾病的次大面积PTE伴右心功能不全者无其他溶栓禁忌症或潜在出血性疾病者第七十三页，共一百一十页。右心血栓(xuèshuān)的溶栓治疗右心血栓(xuèshuān)发生率达３％－２３％溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3%多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法第七十四页，共一百一十页。心脏停博患者(huànzhě)的溶栓治疗在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA。r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定．其他(qítā)疗法，仅43%的患者有较好效果第七十五页，共一百一十页。抗凝治疗(zhìliáo)

---VTE的基本治疗

第七十六页，共一百一十页。急性(jíxìng)PTE的治疗——抗凝抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐用法：静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，

继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。使用(shǐyòng)肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求第七十七页，共一百一十页。普通肝素(ɡānsù)用药原则快速、足量和个体化，大多数患者的足够肝素抗凝量为1000~2000u/h使最初24h内的APTT延长至正常值的1.5~2.5倍，维持(wéichí)5~7天后过渡到口服抗凝药复发性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝疗程应7~10天甚至延长到21天或更长第七十八页，共一百一十页。急性(jíxìng)PTE的治疗——抗凝肝素的监测(jiāncè)指标：APTT，有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的调整方法APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg静注,增加2IU/kg/h静滴6APTT46~70s(1.5-2.3)无需调整剂量 6APTT71~90s(2.3-3.0)减少静滴剂量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：出血，HIT（肝素诱导血小板减少症）第七十九页，共一百一十页。急性(jíxìng)PTE的治疗——抗凝抗凝治疗(zhìliáo)低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称 使用方法Dalteparin钠 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000IUenoxaparin钠 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，(0.1ml/10kg)1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日第八十页，共一百一十页。急性(jíxìng)PTE的治疗——抗凝重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林：使用方法：低分子肝素开始应用(yìngyòng)的第1~3天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3~5mg/d，依INR调节与肝素/低分子肝素重叠至少4~5dINR连续二天达2-3后停用肝素监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常＞3～6个月第八十一页，共一百一十页。急诊PTE抗凝干预治疗(zhìliáo)策略临床上PTE可疑患者在影像学检查前即给予肝素治疗疑诊大面积PTE患者

如希望达到快速扭转病情的效果(xiàoguǒ)应考虑使用UFH作为初始负荷量LMWH与UFH效果相当、同样安全口服抗凝药只有在PTE被明确证实后方可开始使用第八十二页，共一百一十页。肝素(ɡānsù)过量处理硫酸鱼精蛋白：1mg中和肝素不少于100U,实际使用时通常大约(dàyuē)只需要半量,浓度10mg/ml,缓慢静脉注射。5－15分钟后化验激活的凝血时间(ACT)、凝血酶时间(TT)或APTT来判断效果。补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。第八十三页，共一百一十页。低分子肝素过量(guò〃liàng)处理

通常不会出现用药过量情况。LMWH血浆半衰期约为6小时，只要(zhǐyào)停药后凝血功能就能较快恢复。LMWH过量导致出血也可鱼精蛋白中和。每0.6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝0.1ml(1025anti-XaIU)第八十四页，共一百一十页。华法林过量(guò〃liàng)处理血浆(xuèjiāng)半衰期约42小时，停药2天后凝血功能可恢复。补充维生素K1(1－5mg,口服或静注)能在24小时内终止抗凝作用。紧急情况下,用新鲜冰冻血浆或浓缩凝血因子补充维生素K依赖性的凝血因子能迅速终止华法林的作用。第八十五页，共一百一十页。特殊(tèshū)情况下的抗凝治疗肿瘤：与其它患者比较VTE复发率高3倍，抗凝治疗出血危险性高6倍.充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑：

a.使INR值在3.3－3.5之间

b.选用长效的LMWHc.放置(fàngzhì)下腔静脉滤器（疗效尚不确定）第八十六页，共一百一十页。7thACCPConsensusConferenceonAntithrombotictherapy

DVT抗凝治疗(zhìliáo)

Recommendation:建议DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动DVT发作后2年内,建议使用弹力加压袜,踝部压力达到30-40mmHg短暂危险因素首次发生DVT,推荐(tuījiàn)VKA治疗3个月,优于短期治疗首次发生的特发DVT,推荐VKA治疗至少6个月到12个月第八十七页，共一百一十页。7thACCPConsensusConferenceonAntithrombotictherapy

Recommendation:建议调整VKA剂量使整个(zhěnggè)治疗期间INR维持于靶目标2.5接受无期限抗凝治疗患者,应定期评价继续治疗带来的风险/获益第八十八页，共一百一十页。新型(xīnxíng)抗凝药优点：作用于凝血系单个酶某个部位(bùwèi)，有高度选择性；非动物源性，无携带病原危险；可口服或皮下给药，无需检测；疗效、安全性更优化；缺点：

ximelagatran可引起肝酶升高，发生率约6％～7％。戊聚糖钠半衰期长（17h），一旦发生大出血时，不能被硫酸鱼精蛋白中和，目前尚无方便有效的拮抗剂。

第八十九页，共一百一十页。PE的其它(qítā)疗法:肺动脉血栓切除术大多数PE患者,不推荐使用.适用:某些不能耐受溶栓治疗病情严重的患者,或病情严重没有充分时间进行(jìnxíng)静脉溶栓治疗的患者介入治疗

大多数PE患者,不推荐使用适用:某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者,或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者第九十页，共一百一十页。下腔静脉(jìngmài)滤器(IVC)随机试验显示(xiǎnshì)；

IVC没有降低短期和长期死亡率

PE复发率无降低,DVT更常见2年时IVC组DVT复发率较高对大多数DVT,不推荐在抗凝基础上常规适用IVC.推荐用于存在抗凝治疗禁忌证或并发症PE患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者.如必要可放置临时IVC.第九十一页，共一百一十页。DVT-PTE的预防(yùfáng)第九十二页，共一百一十页。预防(yùfáng)与未预防(yùfáng)VTE的结果对比未预防（%）预防（%）危险因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE

髋置换术20-302-450.1-0.2膝置换术20-302-450.1-0.2髋部骨折25-352-4100.2-0.4大的创伤200.5-1.010〈0.1腹部或盆腔癌症手术(shǒushù)200.5-1.010〈0.1冠脉搭桥术5-70.5〈1〈0.1内科制动病人年龄≥40岁5〈0.5〈1〈0.1第九十三页，共一百一十页。临床(línchuánɡ)对DVT预防不足其主要原因①DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床表现，或有时(yǒushí)其症状被手术痛苦所掩盖，故不被患者和临床医生所注意②许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症。第九十四页，共一百一十页。DVT的预防措施

从干预三大危险(wēixiǎn)因素入手，主要包括：1、一般措施2、机械方法3、药物预防第九十五页，共一百一十页。一般(yībān)措施：长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位(zuòwèi)走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流。手术尤其肢体手术：尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动。第九十六页，共一百一十页。机械(jīxiè)方法医用分级长筒弹力袜(elasticstockingES)活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌间歇冲气压缩(yāsuō)装置（intermittentpneumaticcompressionIPC）第九十七页，共一百一十页。预防措施：对年龄小于40岁、无其他危险因素进行外科小手术的低危患者，推荐早期活动，不需特殊预防措施；对有危险因素的小手术，年龄40～60岁或有危险因素的非大型手术的中危患者，推荐使用(shǐyòng)UFH5000IU，2次/d或LMWH≤3400IU/日；对年龄大于60岁或有危险因素的非大型手术，年龄大于40岁或有危险因素需大型手术的高危患者，推荐使用UFH，5000IU3次/d或LMWH，﹥3400IU/日

第九十八页，共一百一十页。预防措施：对有多重危险因素或进行髋关节或膝关节成形