2022年医学专题-肺癌的诊治指南11

肺癌(fèiái)的诊治指南

山东(shāndōnɡ)中医药大学二附院呼吸内科王珺第一页，共一百零四页。第二页，共一百零四页。肺癌的诊治(zhěnzhì)指南肺癌的诊断(zhěnduàn)肺癌的临床诊断肺癌的组织病理学诊断肺癌的病期诊断小细胞肺癌的病期诊断非小细胞肺癌的病期诊断肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗方法和原则非小细胞肺癌的治疗方法和原则第三页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的诊断---临床诊断病史采集(cǎijí)和完整体检

肺癌肺内临床表现咳嗽（刺激性、持续性）咳痰（粘液痰、粘液性脓痰）咯血（痰中夹血、血痰、大咯血）胸闷气促（支气管狭窄、心胸腔积液、换气功能下降引起）哮鸣

专一性检查(jiǎnchá)和组织细胞病理学检查(jiǎnchá)初步筛查胸正侧位片血常规１８项痰细胞血检查

第四页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的诊断---临床诊断肺癌局部(júbù)侵润扩展的临床表现（1）胸疼（侵犯胸膜、肋骨、脊柱、大气管、食道）呼吸困难（上呼吸道狭窄---吸气性，呼吸面积减少---混合性，心包积液---心源性贫血，大咯血---血源性）胸腔积液（侵犯胸膜---周围型；淋巴引流受阻---中央型）肺癌疑诊检查胸部(xiōnɡbù)螺旋CT增强扫描心包腔，胸腔积液超声定位（需要时）积液细胞血检查第五页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的诊断---临床诊断肺癌局部侵润扩展的临床表现（2）声音嘶哑：喉返神经受侵同侧膈肌麻痹：同侧膈神经受侵吞咽困难；食道受压心包填塞，心律失常：心包心脏受侵上腔静脉综合症：上纵隔淋巴结受侵Pancoast综合症：肺尖部肿瘤侵润肩背部剧疼：局部肌肉(jīròu)神经受侵腋窝肌肉萎缩：局部肌肉神经受侵同侧Horner症：侵犯颈交感神经和臂从神经肺癌疑诊检查(jiǎnchá)支气管镜检查，细胞学检查纵隔镜检查（需要时）组织学检查，免疫组化检查第六页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的诊断---临床诊断肺癌远处转移的临床表现体表淋巴结肿大（锁骨上淋巴结、前斜角肌区脂肪垫、腋下淋巴结、皮下结节）脑转移（颅高压---头疼、呕吐、视物不清；局灶性癫痫、偏瘫、失语、脑膜刺激症）腹腔脏器转移：肝：疼痛、厌食、黄疸、腹水、肝源性低血糖胰：胰腺炎表现、阻塞性黄疸、高血糖肾上腺、腹膜后淋巴结：一般无症状肾：肾积水，血尿(xuèniào)骨；脊柱转移：疼痛，截瘫，大小便失禁肢体骨：疼痛，骨折肺癌病期诊断浅表淋病结活检或穿刺腹部(fùbù)螺旋CT增强扫描或B超声波脊柱、MRI肢体骨、X摄片或CT、MRI肝肾功能、电解质骨髓细胞血或活检检查、腰椎穿刺ECT骨扫描，PET第七页，共一百零四页。肺癌的诊断(zhěnduàn)---临床诊断(zhěnduàn)肺癌的副综合症（SCLC多见）内分泌系统(xìtǒng)Cushing综合征抗利尿激素分泌异常综合症高钙血症（肺鳞癌多见）男性乳腺发育类癌综合症神经肌肉系统小脑皮质变性周围神经病变癌性肌病等皮肤皮肌炎黑棘皮病等骨骼系统肺源性骨关节病（肺腺癌多见）相应检查鉴别(jiànbié)诊断24h’17-羟皮质醇＞20mg24h’尿钠＞200mg血钙波动在增高的20%左右尿5羟吲哚乙酸定性第八页，共一百零四页。第九页，共一百零四页。第十页，共一百零四页。第十一页，共一百零四页。同上病例(bìnglì)，鳞癌第十二页，共一百零四页。左肺门肿块(zhǒnɡkuài)第十三页，共一百零四页。第十四页，共一百零四页。左中央(zhōngyāng)鳞癌第十五页，共一百零四页。第十六页，共一百零四页。第十七页，共一百零四页。第十八页，共一百零四页。右上前段鳞癌：多排CT第十九页，共一百零四页。穿透管壁(ɡuǎnbì)生长第二十页，共一百零四页。阻塞性肺炎(fèiyán)第二十一页，共一百零四页。第二十二页，共一百零四页。第二十三页，共一百零四页。第二十四页，共一百零四页。第二十五页，共一百零四页。阻塞性肺炎(fèiyán)第二十六页，共一百零四页。阻塞性肺不张第二十七页，共一百零四页。阻塞性肺不张第二十八页，共一百零四页。右上腺癌(xiànái)阻塞性肺不张第二十九页，共一百零四页。同前病例(bìnglì)第三十页，共一百零四页。左腺癌(xiànái)第三十一页，共一百零四页。阻塞性肺不张第三十二页，共一百零四页。周围型肺癌(fèiái)的影像表现肿块的边缘特征1．分叶征(Lobular)2．毛刺征(Spicular)3．胸膜凹陷征(Pleuralindentationsign)4．周围结构(jiégòu)集中征肿块(zhǒnɡkuài)的内部结构1．CT值与钙化2．癌性空洞(Cavity)3．支气管充气征(Aeratedbronchussign)4．空泡征(VacuoleSign)在增强形态上，肺癌多表现为瘤体完全强化。第三十三页，共一百零四页。1．分叶征(Lobular)

系肿瘤在各个方向(fāngxiàng)上生长不均匀或受支气管、血管阻挡所致，也可由多个致密结节融合形成。宜用纵隔窗观察。第三十四页，共一百零四页。Peripheraltypecarcinomaoflung第三十五页，共一百零四页。2．毛刺征(Spicular)

结节边缘可见毛刺，宜用肺窗观察。肺癌的毛刺表现(biǎoxiàn)为：短而直，呈放射状排列，为肺癌较特异性的征象。第三十六页，共一百零四页。1mm层厚的MPR图像(túxiànɡ)第三十七页，共一百零四页。MPR第三十八页，共一百零四页。3．胸膜凹陷征(Pleuralindentationsign)有胸膜尾征、兔耳征等同义词。肿瘤内的成纤维反应可引起胸膜内陷或邻近的叶间裂凹陷。

CT能清楚地显示肺—胸膜交界面，故比常规X线观察(guānchá)更具体。第三十九页，共一百零四页。Pleuralindentationsign第四十页，共一百零四页。3D-SSD显示结节表面分叶状和胸膜(xiōngmó)凹陷征第四十一页，共一百零四页。Microscopicpulmonarycarcinoma:4Ddisplaysdepressedsignofpleura第四十二页，共一百零四页。Thesamepatient:4Ddisplayspleuraldepressedsign第四十三页，共一百零四页。

4．周围结构集中征

周围结构指肿块邻近的支气管、动脉和静脉，集中征是指上述结构或其中的一、二种结构向结节方向(fāngxiàng)移位或在结节周围截断。

HRCT及3DCT可以从肺门向外周追踪血管和支气管，在显示病灶周围的肺动、静脉形态上明显优于常规CT。周围结构集中征最多见于肺腺癌，并以肺静脉受累最为多见。

第四十四页，共一百零四页。Convergenceofveinandpleuralindentation第四十五页，共一百零四页。容积重建(VR)显示表面形态、胸膜凹陷、血管等，并发现卫星灶(影像指导下手术病理(bìnglǐ)证实)卫星灶的存在(cúnzài)使T分期为T4第四十六页，共一百零四页。

1

.良性肿瘤(liángxìngzhǒngliú)：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。肺癌的鉴别(jiànbié)诊断第四十七页，共一百零四页。肺癌的诊断(zhěnduàn)---组织病理学诊断(zhěnduàn)WHO肺癌组织学分类及临床病理(bìnglǐ)特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

Ⅰ良性

Ⅰ良性

Ⅱ不典型增生原位癌

Ⅱ侵袭前病变、原位癌

⒈鳞状细胞间变

⒉不典型腺瘤样增生

⒊弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生第四十八页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌(fèiái)组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

Ⅲ恶性

Ⅲ恶性

⒈鳞状细胞癌变异型梭形细胞癌、

⒈鳞状细胞癌变异型⑴乳头状⑵透明细胞⑶小细胞⑷基底细胞样

（免疫组化CYFRA21/SCC）⑴主要发生在段支气管，其次在叶支气管，因此约2/3为中央型肺癌⑵癌侵犯支气管粘膜，易脱落，故痰中容易找到癌细胞而被早期发现⑶肿瘤向管腔生长，使支气管狭窄，甚至阻塞，导致肺不张，脂质性肺炎、支气管肺炎或肺脓肿⑷周围型鳞癌常可发生癌灶中心广泛凝固性坏死，可有空洞形成⑸按癌细胞分化程度可分为分化好、中度分化和分化差三级

第四十九页，共一百零四页。肺癌的诊断(zhěnduàn)---组织病理学诊断(zhěnduàn)WHO肺癌组织学分类及临床(línchuánɡ)病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒉小细胞癌⑴燕麦细胞癌⑵中间细胞型⑶复合性燕麦细胞癌

⒉小细胞癌、变异型⑴复合性小细胞癌（免疫组化NSE）⑴主要发生在主支气管和叶支气管，约70%病例表现为肺门周围肿块⑵肿瘤生长迅速和广泛转移。纵隔累及、远处转移常见⑶小细胞癌为分化差的神经内分泌癌，而不是未分化癌的小细胞型

第五十页，共一百零四页。肺癌的诊断(zhěnduàn)---组织病理学诊断(zhěnduàn)WHO肺癌组织学分类及临床病理(bìnglǐ)特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒊腺癌⑴腺泡性癌⑵乳头状癌⑶细支气管肺泡癌

⑷实性腺癌伴有黏液形成

⒊腺癌（免疫组化CEA/Ca125）⑴腺泡癌⑵乳头状癌⑶细支气管肺泡癌①非黏液性癌②黏液性癌③混合性黏液及非黏液性或不确定性⑷实性腺癌伴有黏液形成⑸腺癌伴混合性亚型⑹变异型①高分化的胎儿型腺癌②黏液性（胶样）腺癌③黏液性囊腺癌④印戒细胞腺癌⑤透明细胞腺癌⑴以周围型肿块多见⑵腺癌有数种变型，分化好的胎儿性腺癌预后非常好

第五十一页，共一百零四页。肺癌的诊断(zhěnduàn)---组织病理学诊断(zhěnduàn)WHO肺癌组织学分类(fēnlèi)及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒋大细胞癌变异型

⑴巨细胞癌

⑵透明细胞癌

⒋大细胞癌变异型⑴大细胞神经内分泌癌①复合型大细胞神经内分泌癌⑵基底细胞样癌⑶淋巴上皮癌样癌⑷透明细胞癌⑸具有横纹肌样表型的大细胞癌

⑴细胞体积较大、核大核仁显著、胞质丰富的恶性上皮性肿瘤，无鳞癌、小细胞癌或腺癌特点⑵高度恶性，多发生在段支气管或叶支气管，大多数症状与肿瘤局部作用有关，少数患者可出现副瘤综合征⑶肿瘤体积较大，中央坏死常见，但空洞形成不常见

第五十二页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类(fēnlèi)及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒌腺鳞癌

⒌腺鳞癌

必须存在确凿无疑的鳞状分化（角化或细胞间桥）和腺样分化（腺泡、小管或乳头结构），其中任何一种成分必须超过5%第五十三页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床(línchuánɡ)病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒍具有多形性、肉瘤样或肉瘤成分的癌⑴具有梭形和（或）巨细胞的癌①多形性癌②梭形细胞癌③巨细胞癌⑵癌肉瘤⑶肺母细胞瘤⑷其他

⑴癌肉瘤是由恶性上皮和间充质两种成分混合而成的肿瘤，其中间充质成分必须为特殊的异源性组织⑵癌肉瘤是由恶性胚胎性腺体（类似宫内膜样腺体）和恶性母细胞性间质组成的肿瘤

第五十四页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理(bìnglǐ)特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒍类癌

⒎类癌⑴典型类癌⑵非典型类癌

⑴起源于支气管和细支气管粘膜上皮神经内分泌细胞。较少见，恶性程度低⑵典型类癌和非典型类癌在区域淋巴结和远处转移率以及无瘤存活率有显著差别。微瘤性类癌是一种直径<0.5cm的神经内分泌细胞增生性病变，生物学行为一般良性，有时为中心性，偶可见肺门淋巴结转移

第五十五页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床(línchuánɡ)病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒎支气管腺体癌

⒏唾液腺型癌⑴黏液表皮样癌⑵腺样囊性癌⑶其他

起自支气管腺体的低度恶性肿瘤。偶可见腺泡细胞癌和恶性混合癌

⒏其它

⒐不能分类的癌

第五十六页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的病期诊断---小细胞肺癌(fèiái)小细胞肺癌的分期(fēnqī)VA分期：美国荣总医院肺癌研究组１９７３年制定分期

说

明

局限期

肿瘤局限于半胸内及其所引流的区域淋巴结，包括双侧的肺门淋巴结、双侧的纵隔淋巴结和双侧的锁骨上淋巴结。同侧的胸水不管其细胞学是否阳性，左喉返神经受累、上腔静脉阻塞也列为局限期。局限期也可简单地理解为肿瘤局限于一个可接受的放射治疗野所包括的范围内

广泛期

肿瘤已超出胸腔范围，又不能为一个放射治疗野所包括，称为广泛期。心包受累、双侧肺间质受累于广泛期，因为包括这些部位的放射治疗，毒性太大以致病人接受不了这样大野的放射治疗

第五十七页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的病期诊断---非小细胞肺癌（1）2009年非小细胞肺癌国际(guójì)分期修订本中TNM的概念项目

说

明

T原发肿瘤

TX支气管肺分泌包括痰或支气管冲洗液中找到恶性细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤；或不能测量的任何原发肿瘤T0肺内没有原发性肿瘤的证据临床T0指的是已经证明是肺癌，但肺内没有肿瘤的证据。这种情况见于发现了转移病灶，并且确诊为来源于肺癌，但肺内临床上却找不到原发癌的证据Tis原位癌

第五十八页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的病期诊断---非小细胞肺癌（2）2009年非小细胞(xìbāo)肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

T1肿瘤最大直径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a:肿瘤最大直径≤2cm;T1b:肿瘤最大直径＞2cm且≤3cm.T2肿瘤大小或范围符合以下任何一点：⑴肿瘤最大径＞３cm；但不超过7cm;⑵累及脏层胸膜⑶扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺癌，但不累及全肺⑷肿瘤累及主支气管，但距隆突≥2cm。T2a:肿瘤最大直径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径＞３cm；肿瘤累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺癌，但不累及全肺。T2b:肿瘤最大径＞5cm；且≤

7cm.第五十九页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的病期诊断---非小细胞肺癌（3）2009年非小细胞(xìbāo)肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

T3任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述之一者：⑴胸壁（包括上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包⑵肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但未累及隆突⑶全肺的肺不张或阻塞性炎症

(4)肿瘤最大直径＞7cm;(5)与原发灶同叶的单个或多个的卫星结节

T4任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或与原发灶不同叶的单个或多个的卫星结节。大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。

第六十页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的病期诊断---非小细胞肺癌(4)2009年非小细胞肺癌(fèiái)国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

N区域淋巴结

NX区域淋巴结不能评价

N0没有区域淋巴结转移

N1转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤的直接侵犯。N2转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结（注：所有的N2淋巴结均在纵隔胸膜内）

N3转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结

第六十一页，共一百零四页。肺癌的病期诊断(zhěnduàn)---非小细胞肺癌(5)2009年非小细胞肺癌国际分期(fēnqī)修订本中TNM的概念

项目

说

明

M远处转移

MX远处转移不能评价

M0没有远处转移

M1有远处转移。M1a:胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）对侧肺叶的转移性结节。M1b：胸腔外远处转移。非原发性肿瘤所在叶的其他肺叶（同侧或对侧）出现的不连续的癌性结节

第六十二页，共一百零四页。肺癌的病期诊断(zhěnduàn)---非小细胞肺癌(6)1997年非小细胞(xìbāo)肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

G组织病理学分级

GX分化程度不能评价

G1高分化

G2中分化

G3低分化

G4未分化

第六十三页，共一百零四页。肺癌(fèiái)的病期诊断---非小细胞肺癌(6)2009年修订的非小细胞肺癌国际分期隐匿性癌TXN0M0ⅢAT3N2M0T4N1M0T4N0M00TisN0M0ⅢBT4N2M0ⅠAT1a,T1bN0M0ⅠBT2aN0M0ⅡAT1a,T1bN1M0T2aN1M0T2bN0M0任何T，N3，M0ⅡBT2N1M0T3N0M0ⅢAT3N1M0T1N2M0Ⅳ任何T，任何N，M1a,bT2N2M0第六十四页，共一百零四页。小细胞肺癌的治疗(zhìliáo)原则和方法（1）小细胞肺癌的治疗(zhìliáo)方法C----化疗4-6周期HC---高剂量化疗R-----放疗40-60GyR1---姑息性放疗20-40GyPCI--预防性的脑照射S---肺叶切除+纵隔淋巴结清扫

第六十五页，共一百零四页。小细胞(xìbāo)肺癌的治疗原则和方法（2）小细胞肺癌的治疗(zhìliáo)原则和效果+同时；>序贯；/选择其一局限期Ⅰ~Ⅲ广泛期Ⅳ治疗原则C+R>PCI/N0C+R>S>C+BRMHC>RC>R>CR1(脑、脊柱、骨局部)>C+BRM化疗反应率中位生存期2年生存率5年生存率RR/CR80%/50-60%>12-15M15-20%7%65-70%/10-20%<8-12M<5%<1%第六十六页，共一百零四页。非小细胞(xìbāo)肺癌的治疗原则和方法（1）非小细胞肺癌(fèiái)的治疗方法S0：肺段肿瘤切除(仅限老人)S1：肺叶切除+纵隔淋巴结切除S2：全肺切除+纵隔淋巴结切除S3：袖状切除+纵隔淋巴结切除S4：肺叶合并胸膜切除C1：术前辅助化疗C2：术后辅助化疗C3：姑息性化疗BSC：最佳支持治疗

L：激光治疗

BRM：生物反应修饰剂

CTM：中医药

TT:靶向治疗R0：根治性放疗R1：术前辅助放疗R2：术后辅助放疗R3：姑息性放疗第六十七页，共一百零四页。第六十八页，共一百零四页。第六十九页，共一百零四页。第七十页，共一百零四页。第七十一页，共一百零四页。第七十二页，共一百零四页。第七十三页，共一百零四页。第七十四页，共一百零四页。第七十五页，共一百零四页。第七十六页，共一百零四页。第七十七页，共一百零四页。第七十八页，共一百零四页。第七十九页，共一百零四页。第八十页，共一百零四页。分子(fēnzǐ)靶向治疗的概念

利用肿瘤细胞与正常细胞之间分子细胞生物学上的差异，采用封闭受体、抑制血管生成、阻断信号传导(chuándǎo)通路等方法作用于肿瘤细胞特定的靶点，特异性地抑制肿瘤细胞的生长，促使肿瘤细胞凋亡。特点：高选择性毒副反应小

第八十一页，共一百零四页。

传统化疗药

分子靶向药作用靶点DNA、RNA或蛋白质特定蛋白分子、核苷酸片段选择特异性差强治疗效果差别大效果明显不良反应消化道、造血系统少有，但有独特反应第八十二页，共一百零四页。EGFR家族(jiāzú)抑制剂

血管(xuèguǎn)生成抑制剂多靶点抑制剂信号(xìnhào)传导抑制剂

药物靶向治疗药物第八十三页，共一百零四页。EGFR酪氨酸激酶抑制剂

EGFR家族(jiāzú)单克隆抗体

吉非替尼、厄罗替尼通过抑制胞膜内的酪氨酸激酶区激活而阻断(zǔduàn)信号传导通路EGFR家族(jiāzú)抑制剂西妥昔单抗、曲妥珠单抗通过阻断膜外配体结合区而抑制EGFR活化

第八十四页，共一百零四页。EGFR家族(jiāzú)抑制剂1.EGFR酪氨酸激酶抑制剂

吉非替尼（易瑞沙）

机制：竞争性地结合于细胞表面EGFR-TK催化Mg-ATP结合位点上,截断EGFR生成信号传递到细胞内,使细胞周期停止在G0-G1交界期剂量：250mg/d，与其他化疗药物联合应用不增加疗效优势(yōushì)人群：亚洲女性、不吸烟、腺癌患者，尤其是肺泡细胞癌不良反应：皮疹和腹泻,多为可逆的Ⅰ～Ⅱ级反应

第八十五页，共一百零四页。EGFR家族(jiāzú)抑制剂1.EGFR酪氨酸激酶(jīméi)抑制剂

厄罗替尼（特罗凯）机制：通过抑制EGFR(HER1)自身磷酸化,从而抑制了下游信号转导与细胞增殖。剂量：150mg/d，与其他化疗药物联合(liánhé)应用不增加疗效优势人群：惟一被证实的对晚期NSCLC具有生存优势的HER1/EGFR酪氨酸激酶抑制剂,对各类别NSCLC患者均有效,且耐受性好。主要用于治疗至少接受过一种化疗方案失败的局部进展期或转移性NSCLC不良反应：皮疹、腹泻、皮肤干燥、瘙痒等。皮疹与疗效有显著相关关系,可以预示特罗凯有效性的持续时间。 第八十六页，共一百零四页。

EGFR家族(jiāzú)抑制剂

2.EGFR家族单克隆抗体

西妥昔单抗(爱必妥)机制：人源化人鼠嵌合性抗EGFR单克隆抗体,在EGFR胞外结合区,与自然配体竞争受体结合位点,阻断配体与EGFR结合,从而抑制配体诱导的酪氨酸激酶活化。还能抑制血管生成,从而抑制癌细胞增殖与转移(zhuǎnyí)。剂量：dl的负荷量是400mg/m2，之后的每周维持量是250mg/m2。联合化疗组（NP方案）优于化疗组，毒副反应没有增加。适用人群：联合化疗治疗EGFR表达阳性的晚期NSCLC不良反应：痤疮样皮疹、乏力、腹泻及寒战、发热第八十七页，共一百零四页。

EGFR家族(jiāzú)抑制剂

2.EGFR家族单克隆抗体

曲妥珠单抗(赫赛汀)

机制：与肿瘤细胞的HER2/neu高度特异性结合,阻断细胞内生长信号的转导,抑制(yìzhì)肿瘤细胞生长,并诱导体内自然杀伤细胞和巨噬细胞攻击肿瘤细胞。剂量：dl的负荷量是8mg/kg，之后的每三周维持量是6mg/kg。赫赛汀+化疗组（TC/GP方案）优于化疗组,毒副反应没有增加。适用人群：针对HER2/neu(3+)的晚期NSCLC不良反应：心脏功能减退第八十八页，共一百零四页。机制：重组人源化抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗体,抑制肿瘤血管生成适应证：无脑转移、非鳞癌、既往无咯血及目前未合并(hébìng)抗凝治疗的NSCLC。联合化疗优于单药机制：内源性抗血管(xuèguǎn)生成因子适应证：联合NP/GP方案用于治疗初治或复治的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌患者

贝伐单抗(抗VEGF单克隆抗体(kàngtǐ))

内皮抑素(恩度,YH216)

基质金属蛋白酶抑制剂(MMPIs)

0102血管生成抑制剂该药能降解细胞外基质,促进肿瘤生长和血管生成03第八十九页，共一百零四页。多靶点抑制剂多靶点凡德他尼

索拉非尼

第九十页，共一百零四页。多靶点抑制剂

索拉非尼一种多激酶抑制剂。能同时抑制多种存在于细胞内和细胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2）、血管内皮生长因子受体-3（VEGFR-3）、血小板衍生生长因子受体－β（PDGFR－β）、KIT和FLT-3。具有双重抗肿瘤效应，即可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长；又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长。

不良反应：皮疹、腹泻(fùxiè)

剂量：0.4g（2片），Bid。直至疾病进展第九十一页，共一百零四页。多靶点抑制剂凡德他尼小分子多靶点酪酸激酶(jīméi)抑制剂(TKI),可同时作用于肿瘤细胞EGFR、VEGFR和RET酪氨酸激酶(jīméi),还可选择性的抑制其他的酪氨酸激酶(jīméi),以及丝氨酸/苏氨酸激酶(jīméi),多靶点联合阻断信号传导,因此是一种多通道肿瘤信号传导抑制剂。不良反应：腹泻、皮疹剂量：单药用量为300mg/d,与化疗联合用量为100mg/d,Qd,直至疾病进展第九十二页，共一百零四页。有待(yǒudài)进一步研究Ras/MAPK通道(tōngdào)抑制剂蛋白激酶

C信号(xìnhào)传导抑制剂第九十三页，共一百零四页。

局限性有效的人群很局限。

易发生(fāshēng)耐药药品价格昂贵相关检查价格高且不方便第九十四页，共一百零四页。非小细胞(xìbāo)肺癌的治疗原则和方法（2）非小细胞肺癌(fèiái)的治疗原则和疗效注：+同时；>序贯；/选择其中之一分期综合治疗方法

5年生存率（%）

隐匿癌

观察或化学预防

0S0/L100100ⅠAT1S17565ⅠBT2侵及脏层胸膜

S155T2跨叶侵犯

S2T2侵及主支气管

S3T2不能承受手术

R0第九十五页，共一百零四页。非小细胞肺癌的治疗(zhìliáo)原则和方法（3）非小细胞肺癌的治疗原则和疗效注：+同时(tóngshí)；>序贯；/选择其中之一分期综合治疗方法

5年生存率（%）

ⅡAT1N1S15040ⅡBT2N1S1-3>C235-50T3S4>C235T3R1+C1>S4>C2；R1>S4>C2最差ⅢAT1-2N2C1>S1-3；C1+R1>S1-3>C2；S1-3>C2>R25030T3N1R1+C1/R1>S1-3>C2；S4>C235T3N2C1R1>S1-3>C2；S4>C25第九十六页，共一百零四页。非小细胞(xìbāo)肺癌的治疗原则和方法（4）非小细胞肺癌(fèiái)的治疗原则和疗效分期综合治疗方法

5年生存率（%）

ⅢBT4N0-2S3>C2；C1/R1>S3>C21510T4N3C3+R35-10ⅣM1单器官

C3+R3/C3>R3；BSC<5<5M1多器官

C3+R3/C3>R3；BSC注：+同时(tóngshí)；>序贯；/选择其中之一第九十七页，共一百零四页。

对EGFR野生型或突变状况未知