护理不良事件分析与对策2课件

护理不良事件分析与对策思亲医院何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。常见护理不良事件的分类

压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤管路滑脱其他发生在我们身边的事事件1:22:00一患儿以发烧收入儿科病房，入院后护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和家人发生了不同程度的不良反应，虽然家人没有追究，但是影响不好。分析原因：1、护士巡视不到位。2、护士的安全意识不强。事件2：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。给药内容错误：１、68床患者医嘱ＮＳ100ml+头曲静脉滴注，更换液体时看错了床号结果误输入58床的ＮＳ100ml+舒巴坦。多给药：儿科静点氨茶碱25mg,结果护士剂量计算错误，氨茶碱超量静点，患儿哭闹不安。使用过期药物：外科头面部外伤患者，医生开生理盐水漱口，实习护士到药房取药发给病人，结果病人家属发现生理盐水过期。原因：未进行三查七对原因分析实习生

1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。2、未核对住院卡、床号、输液卡3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药带教老师平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教护理不良事件发生特点分析不良事件相关护士46.27％的护龄在2年以内，且资历也较低，护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。护理不良事件发生特点分析带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。护理不良事件的防范对策1、加强培训与教育。2、护士树立护理不良事件的防范意识3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。7、加强带教老师的工作责任心。8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员对上报的资料进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。免罚与奖励对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚对不良事件首先提出建议性意见的科室或