脑卒中患者的血压管理课件

脑卒中与高血压

脑卒中与高血压1卒中：日趋严重的流行病从全世界而言，卒中每年夺去570万人的生命。它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男女、肤色和国度。五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家。世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦卒中：日趋严重的流行病从全世界而言，卒中每年夺去570万人2BrJCardiol.2002;FEB9(2):103－105.卒中急性期的预后极差死亡率（%）0102012%19%7天1月卒中时间卒中复发倍数010209倍与普通人群相比与同龄同性别人群相比15倍死亡率高达19％卒中复发率明显增高BrJCardiol.2002;FEB9(2):13卒中显著缩短期望寿命1！*数据来自弗莱明翰心脏研究

1.Peetersetal.EurHeartJ,2002;23:458–66.60岁时的平均剩余生存期(男性)

*健康有心血管疾病的病人有过急性心梗死的病人有过脑卒中的病人02468101214161820年-7.4年-6.2年-12年弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命

12年！卒中显著缩短期望寿命1！*数据来自弗莱明翰心脏研究1.4中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国Stroke.2006;37:63-68年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人每年因卒中死亡的人数（万）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3个国家每年卒中死亡人数中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国Stroke5在中国，卒中是极其严重的问题缺血性卒中发病率:120～180/10万人口每年新发病例:＞200万死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:＞150万患病率:400～700/10万人口全国脑卒中存活者:600～700万无症状脑卒中是有症状的5倍在中国，卒中是极其严重的问题缺血性卒中发病率:1206脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因摘自《中国慢性病报告》，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，2006年5月脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因摘自《中国慢性病7在各个年龄段，均存在卒中发生的风险按年龄和性别的卒中发病率NHANES：1999-2002来源:Stroke1991;22:312-318.男女在各个年龄段，均存在卒中发生的风险按年龄和性别的卒中发病率N8脑血管病造成的死亡日益攀升脑血管病造成的死亡日益攀升9以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中以时间计算10概念脑血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于脑部或供应脑部的血管异常导致的脑部病变脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病概念脑血管疾病(cerebrovasculardi11脑血管病的类型脑血管病超过24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞TIA脑表面破入脑实质脑出血蛛网膜下腔出血脑血管病的类型脑血管病超过24小时24小时内恢复出血性缺血性12脑血管病病因主要病因血管壁病变心脏疾病侧枝循环

协同病因血液动力学血液流变学其它

脑血管病病因主要病因协同病因13病因危险因素病因危险因素14不可改变的危险因素年龄种族性别家族史不可改变的危险因素年龄15可能的危险因素肥胖体力活动少过度饮酒高同型半胱氨酸血症高凝状态激素替代治疗口服替代治疗可能的危险因素肥胖16可以改变的危险因素高血压

（BP正常人群的5倍以上）吸烟糖尿病无症状颈动脉狭窄镰状细胞病血脂异常心房纤颤可以改变的危险因素高血压17高血压与脑卒中高血压与脑卒中18脑卒中病程中出现的高血压脑卒中患者病发高血压很普遍。脑卒中的危险因素（既往）脑卒中的后果急性期高血压（应激性）可自愈继发于疼痛，呕吐，应激，焦虑继发于颅高压脑卒中病程中出现的高血压脑卒中患者病发高血压很普遍。19卒中急性期高血压（1）：原因卒中的应急。膀胱充盈。疼痛。既往高血压。低氧的生理反应。高颅压。卒中急性期高血压（1）：原因卒中的应急。20高血压（2）：积极降压情况高血压脑病。主动脉夹层。急性肾衰。急性肺水肿。急性心梗。高血压（2）：积极降压情况高血压脑病。21脑卒中急性期高血压的治疗原则首选口服药延续或重新给抗高血压开始的24小时降压幅度控制在15％如果静脉给药，最好选用短效药脑卒中急性期高血压的治疗原则首选口服药22不同年龄组血压管理目标不同<55岁卒中者发病时血压容易升高，若>180/110,应予降压治疗.55-64:若早期血压>200/110,可缓慢降压,1周后病情平稳后维持在160/89以下65-81:特别慎重低灌注.分水岭梗死,血管狭窄高发.血压>210/110,可非常慎重地缓慢降压.老年人血压<160/90的急性卒中,尽量不降压治疗不同年龄组血压管理目标不同<55岁卒中者发病时血压容易升高，23高血压：矛盾降压的好处减轻脑水肿。减少出血转换。预防进一步血管损害。预防卒中复发。降压的坏处减少缺血灌注，扩大梗死面积。高血压：矛盾降压的好处降压的坏处24急性脑梗死溶栓血压要求既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105既往无高血压患者,BP维持在160-180/90-100血压高于185/105,考虑慎重降压急性脑梗死溶栓血压要求既往有高血压的患者维持血压在160-125对于高血压的非卒中患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在140/90以下；而对于急性脑卒中患者，保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外缺血性脑血管病血压管理原则对于高血压的非卒中患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制26卒中的预防高危人群发病复发一级预防二级预防卒中的预防高危人群发病复发一级预防二级预防27卒中预防：谁的责任一期预防心内科内分泌神经内科二期预防神经内科心内科内分泌卒中预防：谁的责任一期预防二期预防28卒中的预防一期预防：寻找和去除危险因素血压房颤吸烟饮酒胆固醇二期预防：控制危险因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病体育活动低盐低脂饮食循环障碍卒中的预防一期预防：寻找和去除危险因素糖尿病29LIFE:氯沙坦显著降低脑卒中发生危险87654321046054528446944084332427342244166411739741928

92545884490442443724317424541804119405538941901

897脑卒中(致死和非致死性)校正后的危险减少:24.9%,p=0.0010未校正的危险减少:25.8%,p=0.0006出现第一次事件的患者人数百分比(%)高危人数氯沙坦阿替洛尔

25%

(P=0.001)DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.LIFE:氯沙坦显著降低脑卒中发生危险846054528430科素亚®（氯沙坦钾）

血管紧张素II受体(AT1型)拮抗剂

作用强效控制平稳持久有效科素亚®（氯沙坦钾）

血管紧张素II受体(AT1型)拮抗31Devereux.CurrMedResOpin;2007一项随访4年以上、纳入9193例患者的多中心、随机、双盲试验表明

科素亚显著降低中至重度高血压合并LVH患者血压LIFE研究一项多中心、随机、双盲试验，试验第一阶段纳入9193例高血压合并左室肥厚的患者，患者在洗脱期的血压为160-200/95-115mmHg（中-重度高血压）,洗脱期后随机分配至科素亚组(n=1508)和阿替洛尔组(n=1488)，旨在以死亡、心肌梗死、卒中为主要终点比较两组疗效，随访至少4年以上1。科素亚50mg(n=1508)阿替洛尔50mg(n=1488)试验第2、4、6月自基线的平均血压下降值（mmHg）*P=0.015*P＜0.001科素亚vs.阿替洛尔血压下降均值（mmHg）*P＜0.001*P＜0.001P=NS*P=0.001科素亚50mg+HCTZ12.5mg(n=2424)阿替洛尔50mg+HCTZ12.5mg(n=2408)科素亚100mg+HCTZ12.5mg(n=3255)阿替洛尔50mg+HCTZ12.5mg(n=3123)■

SBP

■

DBP*P值：科素亚血压下降值vs阿替洛尔血压下降值第2个月第4个月第6个月Devereux.CurrMedResOpin;232Oparil.ClinTher;1996一项为期16周、纳入190例患者的多中心、随机、非盲、平行研究表明科素亚降压疗效与氨氯地平相当Oparil研究一项多中心、随机、非盲、平行试验，纳入190例轻到中度高血压患者（基线坐位舒张压在95-114mmHg），随机分配至氯沙坦组(n=97)和氨氯地平组(n=93)，旨在比较两组降压疗效及患者耐受性。试验包括4周的安慰剂洗脱期及12周的药物治疗期2。氯沙坦50mg(n=97)氨氯地平5mg(n=94)试验第4周坐位舒张压下降均值（mmHg）P=0.99科素亚vs.氨氯地平SiDBP下降均值（mmHg）两组间比较，P=NAOparil.ClinTher;1996一项为期1633Oparil.ClinTher;1996一项为期16周、纳入190例患者的多中心、随机、非盲、平行研究表明科素亚降压疗效与氨氯地平相当Oparil研究一项多中心、随机、非盲、平行试验，纳入190例轻到中度高血压患者（基线坐位舒张压在95-114mmHg），随机分配至氯沙坦组(n=97)和氨氯地平组(n=93)，旨在比较两组降压疗效及患者耐受性。试验包括4周的安慰剂洗脱期及12周的药物治疗期2。氯沙坦50mg(n=97)氨氯地平5mg(n=94)试验第4周坐位舒张压下降均值（mmHg）P=0.99科素亚vs.氨氯地平SiDBP下降均值（mmHg）试验治疗第4、8、12周患者坐位舒张压下降均值（mmHg）两组间比较，P=NAOparil.ClinTher;1996一项为期1634一项对国内11项单/双盲、随机、对照临床试验进行的Meta分析表明析科素亚平稳控制中国人昼夜血压施海明中国人群分析一项对国内11项单/双盲、随机、对照临床试验进行的Meta分析，共纳入891例高血压患者，其中氯沙坦组450例，其他降压药组441例，旨在比较氯沙坦与其他降压药短、长期降压疗效，治疗范围及安全性

8。24小时氯沙坦治疗期间动态降压效果（mmHg）日间夜间■

收缩压■

舒张压施海明.中华高血压杂志;

2007科素亚vs.其他降压药血压下降均值（mmHg）李素云等（n=62），程芳洲等（n=52）一项对国内11项单/双盲、随机、对照临床试验进行的Meta分35一项随访5年、纳入31,048例患者的日本全国范围、多中心、前瞻性试验表明科素亚长期有效控制血压达5年J-HEALTH研究一项日本全国范围、多中心、前瞻性、观察试验，共纳入31,048例高血压患者（基线血压165.8/94.8mmHg），按临床需要接受25-100mg氯沙坦治疗，旨在评估氯沙坦的降压疗效及安全性，随访期5年3。科素亚治疗5年间患者平均血压值保持平稳（mmHg）Hiroaki.HypertensRes;2008SBPDBP月平均血压（mmHg）N26,51221,26919,51717,91615,42013,8797,231683一项随访5年、纳入31,048例患者的日本全国范围、多中心、360246810121416发生首次事件的患者比例(%)心血管病死亡、脑卒中和心肌梗死氯沙坦阿替洛尔LIFE:

主要复合终点研究月份0612182430364248546066氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛尔(n)45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危险性下降 13.0%,p=0.021未校正危险性下降 14.6%,p=0.009DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.危险病人数0246810121416发生首次事件的患者比例(%)心血37Slide38阿替洛尔

(n=3979)氯沙坦(n=4019)06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10风险降低25%p<0.001AdaptedfromLindholmLHetalJHypertens2002;20:1879–1886;DahlöfBetalLancet2002;359:995–1003.终点发生率研究时间（月）氯沙坦阿替洛尔新发糖尿病Slide38阿替洛尔(n=3979)0612182438JAmCollCardiol2005;45:712-9科素亚减少新发房颤P<0.001

33％

JAmCollCardiol2005;45:712-39高血压血脂异常冠心病卒中高血压血脂异常冠心病卒中40脑卒中患者的血压管理课件41

脑卒中与高血压

脑卒中与高血压42卒中：日趋严重的流行病从全世界而言，卒中每年夺去570万人的生命。它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男女、肤色和国度。五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家。世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦卒中：日趋严重的流行病从全世界而言，卒中每年夺去570万人43BrJCardiol.2002;FEB9(2):103－105.卒中急性期的预后极差死亡率（%）0102012%19%7天1月卒中时间卒中复发倍数010209倍与普通人群相比与同龄同性别人群相比15倍死亡率高达19％卒中复发率明显增高BrJCardiol.2002;FEB9(2):144卒中显著缩短期望寿命1！*数据来自弗莱明翰心脏研究

1.Peetersetal.EurHeartJ,2002;23:458–66.60岁时的平均剩余生存期(男性)

*健康有心血管疾病的病人有过急性心梗死的病人有过脑卒中的病人02468101214161820年-7.4年-6.2年-12年弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命

12年！卒中显著缩短期望寿命1！*数据来自弗莱明翰心脏研究1.45中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国Stroke.2006;37:63-68年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人每年因卒中死亡的人数（万）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3个国家每年卒中死亡人数中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国Stroke46在中国，卒中是极其严重的问题缺血性卒中发病率:120～180/10万人口每年新发病例:＞200万死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:＞150万患病率:400～700/10万人口全国脑卒中存活者:600～700万无症状脑卒中是有症状的5倍在中国，卒中是极其严重的问题缺血性卒中发病率:12047脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因摘自《中国慢性病报告》，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，2006年5月脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因摘自《中国慢性病48在各个年龄段，均存在卒中发生的风险按年龄和性别的卒中发病率NHANES：1999-2002来源:Stroke1991;22:312-318.男女在各个年龄段，均存在卒中发生的风险按年龄和性别的卒中发病率N49脑血管病造成的死亡日益攀升脑血管病造成的死亡日益攀升50以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中以时间计算51概念脑血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于脑部或供应脑部的血管异常导致的脑部病变脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病概念脑血管疾病(cerebrovasculardi52脑血管病的类型脑血管病超过24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞TIA脑表面破入脑实质脑出血蛛网膜下腔出血脑血管病的类型脑血管病超过24小时24小时内恢复出血性缺血性53脑血管病病因主要病因血管壁病变心脏疾病侧枝循环

协同病因血液动力学血液流变学其它

脑血管病病因主要病因协同病因54病因危险因素病因危险因素55不可改变的危险因素年龄种族性别家族史不可改变的危险因素年龄56可能的危险因素肥胖体力活动少过度饮酒高同型半胱氨酸血症高凝状态激素替代治疗口服替代治疗可能的危险因素肥胖57可以改变的危险因素高血压

（BP正常人群的5倍以上）吸烟糖尿病无症状颈动脉狭窄镰状细胞病血脂异常心房纤颤可以改变的危险因素高血压58高血压与脑卒中高血压与脑卒中59脑卒中病程中出现的高血压脑卒中患者病发高血压很普遍。脑卒中的危险因素（既往）脑卒中的后果急性期高血压（应激性）可自愈继发于疼痛，呕吐，应激，焦虑继发于颅高压脑卒中病程中出现的高血压脑卒中患者病发高血压很普遍。60卒中急性期高血压（1）：原因卒中的应急。膀胱充盈。疼痛。既往高血压。低氧的生理反应。高颅压。卒中急性期高血压（1）：原因卒中的应急。61高血压（2）：积极降压情况高血压脑病。主动脉夹层。急性肾衰。急性肺水肿。急性心梗。高血压（2）：积极降压情况高血压脑病。62脑卒中急性期高血压的治疗原则首选口服药延续或重新给抗高血压开始的24小时降压幅度控制在15％如果静脉给药，最好选用短效药脑卒中急性期高血压的治疗原则首选口服药63不同年龄组血压管理目标不同<55岁卒中者发病时血压容易升高，若>180/110,应予降压治疗.55-64:若早期血压>200/110,可缓慢降压,1周后病情平稳后维持在160/89以下65-81:特别慎重低灌注.分水岭梗死,血管狭窄高发.血压>210/110,可非常慎重地缓慢降压.老年人血压<160/90的急性卒中,尽量不降压治疗不同年龄组血压管理目标不同<55岁卒中者发病时血压容易升高，64高血压：矛盾降压的好处减轻脑水肿。减少出血转换。预防进一步血管损害。预防卒中复发。降压的坏处减少缺血灌注，扩大梗死面积。高血压：矛盾降压的好处降压的坏处65急性脑梗死溶栓血压要求既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105既往无高血压患者,BP维持在160-180/90-100血压高于185/105,考虑慎重降压急性脑梗死溶栓血压要求既往有高血压的患者维持血压在160-166对于高血压的非卒中患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在140/90以下；而对于急性脑卒中患者，保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外缺血性脑血管病血压管理原则对于高血压的非卒中患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制67卒中的预防高危人群发病复发一级预防二级预防卒中的预防高危人群发病复发一级预防二级预防68卒中预防：谁的责任一期预防心内科内分泌神经内科二期预防神经内科心内科内分泌卒中预防：谁的责任一期预防二期预防69卒中的预防一期预防：寻找和去除危险因素血压房颤吸烟饮酒胆固醇二期预防：控制危险因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病体育活动低盐低脂饮食循环障碍卒中的预防一期预防：寻找和去除危险因素糖尿病70LIFE:氯沙坦显著降低脑卒中发生危险87654321046054528446944084332427342244166411739741928

92545884490442443724317424541804119405538941901

897脑卒中(致死和非致死性)校正后的危险减少:24.9%,p=0.0010未校正的危险减少:25.8%,p=0.0006出现第一次事件的患者人数百分比(%)高危人数氯沙坦阿替洛尔

25%

(P=0.001)DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.LIFE:氯沙坦显著降低脑卒中发生危险846054528471科素亚®（氯沙坦钾）

血管紧张素II受体(AT1型)拮抗剂

作用强效控制平稳持久有效科素亚®（氯沙坦钾）

血管紧张素II受体(AT1型)拮抗72Devereux.CurrMedResOpin;2007一项随访4年以上、纳入9193例患者的多中心、随机、双盲试验表明

科素亚显著降低中至重度高血压合并LVH患者血压LIFE研究一项多中心、随机、双盲试验，试验第一阶段纳入9193例高血压合并左室肥厚的患者，患者在洗脱期的血压为160-200/95-115mmHg（中-重度高血压）,洗脱期后随机分配至科素亚组(n=1508)和阿替洛尔组(n=1488)，旨在以死亡、心肌梗死、卒中为主要终点比较两组疗效，随访至少4年以上1。科素亚50mg(n=1508)阿替洛尔50mg(n=1488)试验第2、4、6月自基线的平均血压下降值（mmHg）*P=0.015*P＜0.001科素亚vs.阿替洛尔血压下降均值（mmHg）*P＜0.001*P＜0.001P=NS*P=0.001科素亚50mg+HCTZ12.5mg(n=2424)阿替洛尔50mg+HCTZ12.5mg(n=2408)科素亚100mg+HCTZ12.5mg(n=3255)阿替洛尔50mg+HCTZ12.5mg(n=3123)■

SBP

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DBP*P值：科素亚血压下降值vs阿替洛尔血压下降值第2个月第4个月第6个月Devereux.CurrMedResOpin;273Oparil.ClinTher;1996一项为期16周、纳入190例患者的多中心、随机、非盲、平行研究表明科素亚降压疗效与氨氯地平相当Oparil研究一项多中心、随机、非盲、平行试验，纳入190例轻到中度高血压患者（基线坐位舒张压在95-114mmHg），随机分配至氯沙坦组(n=97)和氨氯地平组(n=93)，旨在比较两组降压疗效及患者耐受性。试验包括4周的安慰剂洗脱期及12周的药物治疗期2。氯沙坦50mg(n=97)氨氯地平5mg(n=94)试验第4周坐位舒张压下降均值（mmHg）P=0.99科素亚vs.氨氯地平SiDBP下降均值（mmHg）两组间比较，P=NAOparil.ClinTher;1996一项为期1674Oparil.ClinTher;1996一项为期16周、纳入190例患者的多中心、随机、非盲、平行研究表明科素亚降压疗效与氨氯地平相当Oparil研究一项多中心、随机、非盲、平行试验，纳入190例轻到中度高血压患者（基线坐位舒张压在95-114mmHg），随机分配至氯沙坦组(n=97)和氨氯地平组(n=93)，旨在比较两组降压疗效及患者耐受性。试验包括4周的安慰剂洗脱期及12周的药物治疗期2。氯沙坦50mg(n=97)氨氯地平5mg(n=94)试验第4周坐位舒张压下降均值（mmHg）P=0.99科素亚vs.氨氯地平SiDBP下降均值（mmHg）试验治疗第4、8、12周患者坐位舒张压下降均值（mmHg）两组间比较，P=NAOparil.ClinTher;1996一项为期1675一项对国内11项单/双盲、随机、对照临床试验进行的Meta分析表明析科素亚平稳控制中国人昼夜血压施海明中国人群分析一项对国内11项单/双盲、随机、对照临床试验进行的Meta分析，共纳入891例高血压患者，其中氯沙坦组450例，其他降压药组441例，旨在比较氯沙坦与其他降压药短、长期降压疗效，治疗范围及安全性

8。24小时氯沙坦治疗期间动态降压效果（mmHg）日间夜间■

收缩压■

舒