温病学中本各论温热类温病课件

《温病学》各论第七章温热类温病《温病学》各论第七章温热类温病医学课件2病因－温热性质的外邪病机－起病急、传变快，易化燥伤阴证候－发热为主症，热象偏重，易内陷生变治疗－清热驱邪，养阴扶正概述温热类温病是由温热类病邪引起的一类急性外感热病病证-风温、春温、暑温、秋燥医学课件2病因－温热性质的外邪概述温热类温病是由温热类病医学课件3概念：感受风热病邪所引起的以肺卫表热证为初起证候特征、以肺为病变中心的一种急性外感热病外因－感受春季或冬季的风热病邪内因－卫外不固

禀赋不足、久病体虚、摄身不慎病机特点起病较急，初起先犯肺卫传变迅速，顺传与逆传病变以肺为中心易化燥伤阴，后期多肺胃阴伤第一节风温医学课件3概念：感受风热病邪所引起的以肺卫表热证为初起证候特医学课件4病理传变第一节风温医学课件4病理传变第一节风温医学课件5诊断要点四季均可发生，但以春季及冬季居多诊断依据：发病初起有发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌苔薄白、舌边尖红、脉浮数等肺卫症侯，继则出现邪热壅肺、热伤肺络等气分证，后期呈现肺胃阴伤证候病变过程中，部分病例出现发热、神昏、谵语等热陷心包证候，表现特殊，较易误诊。诊断时，应注意询问病史，警惕本病的可能性第一节风温医学课件5诊断要点四季均可发生，但以春季及冬季居多第一节风医学课件6鉴别诊断与春温、感冒、麻疹、肺痈等疾病相鉴别

第一节风温医学课件6鉴别诊断与春温、感冒、麻疹、肺痈等疾病相鉴别第一医学课件7治疗要点初起邪在肺卫，宜辛散凉泄，透邪外达；若表邪已解，肺经邪热壅盛者，宜清热宣肺平喘邪热里传阳明，其胃热盛者，可辛透寒泄，达邪出表；其下迫肠腑，下利热臭者，宜苦寒清热止利；其邪热内结肠腑，大便秘结者，则宜苦寒攻下，导热下行而解邪传心包，闭阻机窍者，以开通为急；阳气外脱者，以固敛阳气为要本病后期多为肺胃阴伤，宜甘寒养阴为要第一节风温医学课件7治疗要点初起邪在肺卫，宜辛散凉泄，透邪外达；若表邪医学课件8第二节春温概念：感受温热病邪所引起的以里热炽盛为初起证候特征，病位多变、阴伤突出的一种急性外感热病外因－温热病邪

“温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也。”

内因－阴精素亏，正气不足

“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”

《温病条辨》：“不藏精三字须活看，不专指房劳说，一切人事之能动摇其精者皆是。”

摄身不慎，过度操劳，思虑多欲，房事不节，汗泻过度，大病之后，禀赋不足医学课件8第二节春温概念：感受温热病邪所引起的以里热炽盛医学课件9病机要点1.初起即见里热证，有在气、在营之分郁热内蕴，复感温热，热势亢盛2.易伤阴液，后期肝肾阴亏尤为突出素体阴精亏损，且温热久郁不退，故极易伤阴张景岳：“阳邪之至，害必归阴；五脏之虚，穷必及肾。”3.发病及传变迅速，病情较重，变化较多

“路径多歧，随处可发”第二节春温医学课件9病机要点1.初起即见里热证，有在气、在营之分第二节医学课件10病理传变第二节春温医学课件10病理传变第二节春温医学课件11诊断要点1.发病急骤，热象偏盛，初起即见里热证候，有发于气分、发于营分之别2.素体阴虚，病程中伤阴突出，后期尤以肝肾阴亏为著3.易出现神昏、痉厥、出血斑疹、内闭外脱等危重证候4.多见于春季或冬春之交、春夏之际

第二节春温医学课件11诊断要点1.发病急骤，热象偏盛，初起即见里热医学课件12鉴别诊断春温与暑温相鉴别初起均有里热亢盛的证候表现暑温初起多见阳明里热炽盛证候（叶天士：夏暑发自阳明）；而春温初起病位多变，表现为热郁气分或热灼营分证候以夏至作为划分二者的时间界限《内经》：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”

第二节春温医学课件12鉴别诊断春温与暑温相鉴别第二节春温医学课件13治疗要点1．治疗原则：

清泄里热为主，辅以透邪外出，须顾护阴精2．具体治法：初起热在气分－苦寒清泄里热；热在营分－清营解毒，透热外出；如兼表邪－佐以疏表透邪热盛动血－清热凉血解毒；热盛动风－凉肝息风后期热伤肝肾之阴－滋养肝肾阴精3.治疗禁忌：当步步护阴，谨防大剂辛温发汗，以免过汗致心阴、心阳耗散，或真阴灼竭而发生神昏窍闭或动风痉厥等变证第二节春温医学课件13治疗要点1．治疗原则：第二节春温医学课件14第三节暑温概念：暑温是感受暑热病邪所引起的以阳明气分热盛为初起证候特征，津气耗伤为病机要点的一种急性外感热病外因－暑热病邪

朱丹溪：“暑乃夏月炎暑也，暑热之气火也。”

雷少逸：“其实天暑地热，人在其中，感之皆称暑病。”

医学课件14第三节暑温概念：暑温是感受暑热病邪所引起的医学课件15内因－正气不足，元气亏虚素体虚弱，元气不足劳倦过度，汗出气伤饮食失节，伤及正气王安道《医经溯洄集》：“暑热者，夏之令也，大行于天地之间，人或劳动、或饥饿，元气亏乏，不足以御天令之亢热，于是受伤而为病。”

喻嘉言：“体内多湿之人，最易中暑，两相感之故也”

第三节暑温医学课件15内因－正气不足，元气亏虚第三节暑温医学课件16病机要点1.发病特点：发病径见阳明气分里热证－暑性炎热酷烈，致病暴戾，袭人后多起病急骤，且传变极快叶天士：“夏暑发自阳明”

2.病理特点：耗气伤津－暑热蒸腾，其性燔灼，内耗外泄3.传变特点：急速、多变邵仙根：“暑之伤人，不拘表里，不以渐次，不论脏腑”4.后期：后遗症痰热留阻包络，窍机不利；风痰瘀滞经络，筋脉失利

第三节暑温医学课件16病机要点1.发病特点：发病径见阳明气分里热证医学课件17病理传变第三节暑温医学课件17病理传变第三节暑温医学课件18诊断要点1．明显的季节性。发生夏至、处暑之间的急性外感热病，应考虑到本病的可能性2．起病急骤，初起即见壮热、大汗、烦渴、脉洪大等阳明气分证候3．本病传变块，变化多，极易产生津气欲脱，暑热闭窍，动风动血等危急证候，后期可见正虚邪恋、气津两伤甚或残障第三节暑温医学课件18诊断要点1．明显的季节性。发生夏至、处暑之间的急医学课件19鉴别诊断暑湿：均发于夏季。暑湿为暑湿病邪所致，初起以邪郁卫表证候为主要表现，邪入气分后，病变部位广泛，损伤津气不及暑温明显湿温：湿温乃夏秋季节湿热病邪所致，起病缓，初起以湿重热轻为主，湿热稽留气分，缠绵难愈，以脾胃为病变中心，后期化燥化火，肠络损伤便血；湿邪寒化，损伤脾胃阳气中暑；冒暑；疟疾；疫毒痢第三节暑温医学课件19鉴别诊断暑湿：均发于夏季。暑湿为暑湿病邪所致，医学课件20治疗要点1.基本治疗原则－清暑泄热2.分阶段治疗：张凤逵：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄、酸敛，不必用下。”3.清心涤暑，导热下行，给暑热外出之机王纶《明医杂著》：“清暑之法，清心利小便最好”4.慎用滋腻之品，以防助湿而使病势缠绵5.部分病例传变极为迅猛，故在必要时可用“截断法”第三节暑温医学课件20治疗要点1.基本治疗原则－清暑泄热第三节暑医学课件21第四节秋燥概念：秋季感受燥热病邪，初起证见肺卫津液干燥，阴液耗损较显著为主要特点的一种外感热病外因－燥热病邪

俞根初：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉；……若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热”内因－肌体御邪能力减弱

人体肺卫不固；素体阴液不足；夏季汗多津气受伤；摄护失慎医学课件21第四节秋燥概念：秋季感受燥热病邪，初起证见肺卫医学课件22病机要点1.邪从口鼻而入，先犯肺卫2.伤津突出《内经》：“燥胜则干”刘河间《素问玄机原病式》：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”

3.病变重心在肺，并可涉及胃、肠4.病情较轻，一般很少涉及下焦肝肾第四节秋燥医学课件22病机要点1.邪从口鼻而入，先犯肺卫第四节秋燥医学课件23病理传变第四节秋燥医学课件23病理传变第四节秋燥医学课件24诊断要点1.有一定的季节性，多发生于“久晴无雨，秋阳以曝”的秋令燥热偏盛的初秋，秋分至小雪之间2.初起除具有肺卫见症外，必伴有口、鼻、咽、唇等津液干燥征象3.病位重心在肺，病情较轻浅，一般传变较少，以伤肺胃之阴者为多，少有传入下焦者第四节秋燥医学课件24诊断要点1.有一定的季节性，多发生于“久晴无雨医学课件25鉴别诊断1.风温：相同－初起肺卫证，肺为病变中心。秋燥－初起有明显的津液干燥证；两者发病季节不同2.风寒感冒：秋燥与风寒感冒均可发生于秋季，但风寒感冒多见于深秋近冬之时，尤好发于冬季，是风寒外袭所致，初起有风寒外束肌表症状3.伏暑：伏暑也可发生在秋季，暑湿内蕴且多兼表，但与秋燥相比，起病急、病情重，变化多第四节秋燥医学课件25鉴别诊断1.风温：相同－初起肺卫证，肺为病变医学课件26治疗要点治则：滋润祛邪

《素问·至真要大论》：“燥者濡之”治法：分阶段施治初－辛凉甘润；中－清养并施；后－滋培真阴

《通俗伤寒论》：“秋燥一证，先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”；“上燥治气，中燥增液，下燥治血”

治疗宜忌：“宜柔润，忌苦燥”

汪瑟庵：“温热传至中焦，间有当用寒苦者，燥证则惟喜柔润，最忌苦燥，断无用之理矣。”第四节秋燥医学课件26治疗要点治则：滋润祛邪第四节秋燥医学课件27第五节温热类温病主要证治一.卫分证治病机：温邪困遏卫表证侯：发热、微恶风寒、口微渴治疗：辛凉之剂－解表泄热，透邪外出医学课件27第五节温热类温病主要证治一.卫分证治医学课件281.

风热犯卫【证候与病机】发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，咽喉红肿，苔薄白，舌边尖红，脉浮数

病机要点：风热外袭，肺卫失宣类证鉴别：外感风寒表证【治法】辛凉解表，宣肺泄热《内经》：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”【方药】银翘散或桑菊饮

（《温病条辨》）银翘散与桑菊饮区别N第五节主要证治医学课件281.风热犯卫【证候与病机】发热，微恶风寒，无汗医学课件29

舌尖边红第五节主要证治医学课件29舌尖边红第五节主要证治医学课件30咽喉红肿第五节主要证治医学课件30咽喉红肿第五节主要证治医学课件31与外感风寒证鉴别第五节主要证治医学课件31与外感风寒证鉴别第五节主要证治医学课件32银翘散与桑菊饮的区别

荆芥、豆豉－辛散透表，解表力强，银翘散辛凉解表剂银翘合竹叶－清热作用强发散风热风热初起，偏表热者桑菊饮风热表证杏仁－肃肺降气，止咳力较强翘、桔、薄、芦、草风热初起，偏肺热者银翘散：“辛凉复辛温法”；“辛凉平剂”；煎煮法，服法桑菊饮：方中君药第五节主要证治医学课件32银翘散与桑菊饮的区别医学课件33【临床运用】恶寒己罢－去荆芥、豆豉口渴较甚－加花粉颈肿咽痛－加马勃、玄参咳嗽较甚－加杏仁、橘红、川贝、瓜蒌；急支糖浆，枇杷止咳糖浆咯痰浓稠－加黄芩、鱼腥草鼻衄－去荆芥、豆豉，加白茅根、侧柏叶、旱莲草胸膈满闷－加藿香、郁金发热较剧－加正柴胡饮冲剂，每次一包，每日两次。或用柴胡注射液肌注第五节主要证治医学课件33【临床运用】恶寒己罢－去荆芥、豆豉第五节主要医学课件342.

燥热犯卫【证候与病机】发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少痰或吐粘痰，咽干鼻燥，口渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉右寸数大－病机要点：燥热侵袭肺卫【治法】辛凉甘润，轻透肺卫【方药】桑杏汤（《温病条辨》）桑叶、豆豉、栀皮辛凉清解；杏仁、象贝、沙参、梨皮润肺止咳；【临床运用】

感邪轻微－桑菊饮；咳嗽较著－炙百部、枇杷叶；咳痰黄稠－川贝、瓜萎皮；咽部红肿、干痛较甚－牛蒡子、桔梗、生甘草、板蓝根；鼻燥衄血－白茅根、侧柏叶、旱莲草；发热较甚－银花、连翘

第五节主要证治医学课件342.燥热犯卫【证候与病机】发热，微恶风寒，头医学课件35来路：风温、秋燥初起，表邪不解，传入气分；或春温、暑温，病之初起即见气分证气分主证：发热、不恶寒、口渴、苔黄病机：温邪入里，正邪相争→脏腑功能紊乱；病位涉及肺、胸腔、胸膈、胃、肠、肝、胆、三焦等；多属里、热、实证治法：清泄里热为主。早期不可过用寒凉叶天士：“到气才可清气”

二.气分证治第五节主要证治医学课件35二.气分证治第五节主要证治医学课件361.

邪热在肺

【证候与病机】身热，汗出，烦渴，咳喘，或咯痰黄稠，或带血，或痰呈铁锈色，胸闷胸痛，舌红苔黄，脉浮数

－病机要点：邪热壅肺，肺失宣降→痰瘀滞络－类证鉴别：风温初起邪袭肺卫

【治法】清热宣肺平喘，或泄热化痰，散瘀通络【方药】麻杏石甘汤，或加用千金苇茎汤加减

（1）肺热壅盛第五节主要证治医学课件361.邪热在肺【证候与病机】身热，汗出，烦渴，医学课件37【临床运用】热毒炽盛－黄芩、桑白皮、银花、连翘；鱼腥草、蚤休、鸭跖草、金荞麦胸膈疼痛较甚－桃仁、郁金、佛手痰多气急－葶苈子、苏子咳吐黄痰－瓜蒌、浙贝咳吐腥臭脓痰较甚－苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、贝母、甘草；咳吐腥臭脓血痰伴高热－穿琥宁注射液静脉点滴

咯血－茜草炭、白茅根、侧柏炭、仙鹤草、焦栀子，也可加用一清胶囊，或用三黄片第五节主要证治医学课件37【临床运用】第五节主要证治医学课件38（2）燥热伤肺

【证候与病机】身热，干咳无痰或咳唾少量泡沫痰，气逆而喘，咽喉干燥，齿燥，胸满胁痛，心烦口渴，舌边尖红赤，苔薄白干燥或薄黄干燥

－病机要点：燥热犯肺，津气受损－类证鉴别：燥热犯卫证【治法】清肺泄热，养阴润燥【方药】清燥救肺汤（《医门法律》）

桑叶、生石膏－清泄肺中燥热阿胶、胡麻仁、麦冬－润燥养阴人参、甘草－“损其肺者益其气”杏仁、炙枇杷叶－“肺苦气上逆，急食苦以泄之”第五节主要证治医学课件38（2）燥热伤肺【证候与病机】身热，干咳无痰或咳医学课件39【临床运用】表邪未尽－加牛蒡子、连翘，或减阿胶以防恋邪痰滞难咯－加瓜萎皮、川贝津伤明显－加沙参或西洋参易人参咳痰带血－加仙鹤草、旱莲草、白茅根、焦山栀、侧柏叶胸满胁痛－加丝瓜络、橘络、郁金疏利肺络，和络止痛本方加减临床可治肺炎、支气管哮喘、急慢性支气管炎、肺气肿、肺癌等，属燥热壅肺，气阴两伤者第五节主要证治医学课件39【临床运用】第五节主要证治医学课件40（3）肺热腑实

【证候与病机】痰涎壅盛，喘促不宁，潮热便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大

－病机要点：肺肠并病，肺热痰阻，肠腑热结【治法】宣肺化痰，泄热攻下【方药】宣白承气汤（《温病条辨》）

吴鞠通：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”

【临床运用】发热较著－双黄连粉针剂或穿琥宁注射液静脉点滴肺系感染伴有便秘-三黄片或青宁九、或大黄片第五节主要证治医学课件40（3）肺热腑实【证候与病机】痰涎壅盛，喘促不宁医学课件41（4）肺热发疹

【证候与病机】身热，肌肤发疹，疹点红润，咳嗽，胸闷，舌红苔薄白，脉数－病机要点：邪热壅肺，波及营络－鉴别诊断：麻疹、烂喉痧【治法】宣肺泄热，凉营透疹【方药】银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方（《温病条辨》）【临床运用】无表症－去荆芥；皮疹明显－加蝉退、浮萍忌用辛温升提、滋补。疹子将出未出之际不可用大寒之剂发热较剧－双黄连粉剂或清开灵静脉点滴第五节主要证治医学课件41（4）肺热发疹【证候与病机】身热，肌肤发疹，疹医学课件42

肺热发疹第五节主要证治医学课件42肺热发疹第五节主要证治医学课件432.

热在胸膈

－里热郁于上焦胸膈轻证－宣畅气机，清泄郁热（轻宣郁热）－身热不盛，心烦懊nao

无心肺胃肠症热郁胸膈证气分证－热郁，气机不畅，病变局限胸膈，

热灼胸膈证热在胸膈－热灼，里热亢盛，火热上灼头面，下及肠腑，不仅热势高，津伤也甚－身热不已，烦躁，胸膈灼热如焚－清泄膈热（清上导下）－里热燔灼于上焦胸膈重证第五节主要证治医学课件432.热在胸膈医学课件44【临床运用】兼呕吐，加生姜、竹茹和胃降逆上中焦火毒炽甚，加僵蚕、蝉衣、姜黄、黄连（升降散）以泻火解毒--俞氏清心凉膈散热灼胸膈证不论有无便秘，均可使用凉膈散口渴、咽燥较甚，可加花粉、芦根以生津止渴

第五节主要证治医学课件44【临床运用】第五节主要证治医学课件453.

邪热犯胃

【证候与病机】壮热，恶热，汗大出，渴喜冷饮，苔黄而燥，脉洪大或滑数

－病机要点：阳明热盛，热炽津伤【治法】清热保津

【方药】白虎汤

【临床运用】热毒盛－加银花、连翘、板蓝根、大青叶；里热化火－黄连、黄芩；津伤显著－石斛、天花粉、芦根；兼有背微恶寒，脉洪大而芤者－人参；兼咳喘－杏仁、瓜蒌皮、银花、鱼腥草吴鞠通：“脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”

第五节主要证治医学课件453.邪热犯胃【证候与病机】壮热，恶热，汗大出医学课件46壮热面赤第五节主要证治医学课件46壮热面赤第五节主要证治医学课件47苔黄而燥第五节主要证治医学课件47苔黄而燥第五节主要证治医学课件484.

邪热在肠

【证候与病机】日哺潮热，时有谵语，大便秘结，或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔老黄而燥，甚则灰黑而燥裂，脉沉有力

－病机要点：邪入阳明，热结腑实【治法】软坚攻下泻热

【方药】调胃承气汤◎（1）热结肠腑医学课件484.邪热在肠【证候与病机】日哺潮热，时有谵语医学课件49苔老黄而燥医学课件49苔老黄而燥医学课件50【临床运用】邪热内结大肠－大黄宜生用后下腹胀满较甚－加枳实、厚朴，津伤甚者当慎用兼小肠热盛—导赤承气汤（赤芍、生地、大黄、黄连、黄柏、芒硝）攻下热结，清泄火腑兼热闭心包—牛黄承气汤（生大黄粉调服安宫牛黄丸）攻下热结，清心开窍兼阴液亏损—增液承气汤（大黄、芒硝、生地、麦冬、玄参）攻下燥结，滋阴增液兼气液两亏—

新加黄龙汤（大黄、芒硝、麦冬、生地、玄参、人参、甘草、姜汁、海参、当归）攻下燥结，补益气阴即使大便不秘，只要证属热在肠腑，同样可予本方，所谓“逐邪勿拘结粪”医学课件50【临床运用】医学课件51【医案选录】危某某，男，48岁。3月10日初诊病史摘要：腹胀近10天，服部灼热胀满绷急而痛，拒按，大便干结数日一解，解时努责难下，甚至要挖，舌苔老黄而脉粗沉洪中医诊断：春温（热结肠腑）立法处方：攻下软坚，通腑泄热。方用承气汤（炙甘草、芒硝、大黄）加味。加黄芩、大腹皮、瓜蒌仁、莱菔子清降肺气；邪热伤津，加石斛、芦根养阴生津；加厚朴、枳实行气通腑。1剂失气胀减，2剂便通仍如羊屎，3剂腹部松软，诸症悉除医学课件51【医案选录】医学课件52（2）肠热下利

【证候与病机】身热，咳嗽，口渴，下利色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛，苔黄，脉数

－病机要点：肺热下移，肠热下利－类证鉴别：热结旁流之腑实证【治法】苦寒清热止利

【方药】葛根黄芩黄连汤

【临床运用】

肺热较甚－加银花、桑叶、桔梗；腹痛较甚－加白芍、木香；呕吐恶心－可加藿香、姜竹茹；下利赤白，加白头翁、马齿苋、败酱草；下利黄色稀便热臭－加用黄连素片口服P

医学课件52（2）肠热下利【证候与病机】身热，咳嗽，口渴，医学课件53热结旁流之腑实证潮热，腹部按之作痛腑实证下利热臭燥屎内结，下利恶臭稀水，热利证肛门灼热热移大肠，下利黄色稀便，

咳嗽医学课件53热结旁流之腑实证医学课件54【医案选录】马某某，男，61岁，初诊病史摘要：病已4月，反复发热不退，曾自购成药服用未见效。头痛如裂而晕，口渴多饮，大便稀溏灼热，小便短赤，烦躁不安，时有谵语。舌质红，苔黄厚，脉数。诊时体温在39℃中医诊断：温邪内伏，肠热下利立法处方清热止利。施老初诊用七清三解法，以法名方，实为葛根芩连汤加味。加白苇根12克、赤芍10克、赤茯苓10克、白茅根12克，清热凉血；香豉12克、薄荷5克、蔓荆子5克，宣邪外透；桑枝6克、桑叶18克、金银花10克、炒山栀6克，清宣肺热。合而用之，清热为主，佐以透邪止利医学课件54【医案选录】医学课件555.热郁少阳

【证候与病机】身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便短赤，胸胁满闷不舒，舌红苔黄，脉弦数

－病机要点：邪郁胆腑，里热内蕴－类证鉴别：胃热炽盛证、伤寒少阳证【治法】苦寒清热，养阴透邪【方药】黄芩汤加豆豉玄参方（《温热逢源》）【临证运用】

胆府郁热较甚－改用黄连黄芩汤（黄连、黄芩、郁金、豆豉）；口苦干呕较甚－加黄连、龙胆草；兼表证－加葛根、蝉衣、薄荷；寒热往来－加柴胡

N医学课件555.热郁少阳【证候与病机】身热，口苦而渴，干医学课件56热郁少阳与胃热炽盛证、伤寒少阳证相鉴别

脉洪数热炽阳明证身热，烦渴热炽，在胃，多汗口渴舌红苔黄，脉数热郁少阳证气分里热热郁，在胆，口苦，胸胁满闷不舒，脉弦寒热往来，胸胁苦满伤寒少阳证身热口苦少阳经证，邪在半表半里心烦脉弦热郁少阳证邪在少阳邪郁胆腑，里热内蕴，身热口渴，小便短赤，舌红苔黄医学课件56热郁少阳与胃热炽盛证、伤寒少阳证相鉴别医学课件57【医案选录】江某某，女，28岁。2月16日初诊病史摘要：发热38.9℃，头痛耳鸣，两眼红肿疼痛，右胁肋痛，心烦，口苦口干，小便短赤，舌苔干黄，脉象弦数中医辨证：热气沸郁，胆火亢盛立法处方：清泄胆热，养阴透邪。以黄芩汤化裁：黄芩12g、芍药6g、甘草5g、淡豆豉9g、玄参12g、龙胆草6g、栀子10g、柴胡6g、茵陈15g、虎杖10g、木通6g、车前子10g、生地黄10g、丹皮10g、赤芍g。医学课件57【医案选录】医学课件58三剂后，热减为37.3℃，各证均有程度不同减轻。原方减栀子、茵陈、车前子、甘草，加紫草、白芍，4剂后诸症悉除辨治要领本证以身热，口苦，心烦，脉弦数为辨治要点注意顾护阴液，透热外出兼有表证—葛根、蝉衣、薄荷以疏邪透表郁热较甚—去大枣，加柴胡、龙胆草以清宣胆腑郁热右胁痛连及肩背—茵陈、金钱草、蒲公英以消炎利胆大便不通者—少许生大黄引热下行医学课件58三剂后，热减为37.3℃，各证均有程度不同减轻。医学课件596.热盛动风

【证候与病机】高热不退，头痛头胀，烦闷躁扰甚则神昏，手足抽搐，颈项强直甚至角弓反张，舌干而绛，脉弦数

－病机要点：热炽厥阴，肝风内动春温不同阶段均可因热而动风－表闭热郁动风；气热动风；营热动风；血热动风

【治法】凉肝熄风，增液舒筋【方药】羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）N

医学课件596.热盛动风【证候与病机】高热不退，头痛头胀医学课件60颈项强直角弓反张医学课件60颈项强直角弓反张医学课件61【临床运用】兼表气郁闭－僵蚕、蝉衣、银花。或改用杨栗山之神解散（僵蚕、蝉衣、神曲、金银花、生地、木通、车前子、黄芩、黄连、黄柏、桔梗）兼气分热盛－加生石膏、知母；兼腑实便秘－大黄、芒硝热毒迫血妄行，肌肤斑疹－水牛角、板兰根、紫草发痉较重，甚或角弓反张－全蝎、地龙、蜈蚣心经热盛，神昏谵语－紫雪丹，或清开灵，或醒脑静注射液

医学课件61【临床运用】医学课件62【医案选录】率某某，男，9岁。8月12日就诊病史摘要：高热2日，头痛呕吐，四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，昏不知人，经医院抽脑脊液检查，诊断为“流行性脑脊髓膜炎”。治疗2日未见好转，情势危急，口噤未见舌苔，六脉细数无伦西医诊断：流行性脑脊髓膜炎中医诊断：邪热燔炽，热极动风立法处方：凉肝息风，增液舒筋。羚角钩藤汤为主方，佐以辛香通窍。羚羊角、菊花、双钩藤、生地、酒杭芍、甘草，清热凉肝息风；加蜈蚣、蝎尾、僵蚕、地龙等虫类药物加强息风止痉；龙胆草、青连翘、首乌藤、白蒺藜泻肝清热；西洋参生津益气；麝香、西牛黄清心开窍医学课件62【医案选录】医学课件63治疗要领高热不退，痉厥为本证辨治要点应注意祛除动风之因。如阳明热炽，肺热壅盛，热燔营血等，均可致实风内动，故使用羚角钩藤汤时，须注意不同阶段清热药物的辨证运用用虫类药止痉，应注意与清热药同用小儿患者在卫、气分阶段，每可因高热而引起抽搐，此时往往只需投用清热透邪之剂，或用物理降温方法，热退而抽搐自止医学课件63治疗要领医学课件64三、营分证治

多由气分邪热不解，传入营分，少数则由卫分传营或直接病发营分见于风温、春温、暑温等温热类温病的极期主证：身热夜甚，神志异常，斑疹，舌红绛病机：营热炽盛，热扰心神、热闭心包、热窜血络心营阴津受损治法：清营透热或清心开窍为主滋养营阴为辅医学课件64三、营分证治多由气分邪热不解，传入营分，少数则医学课件651.热灼营阴

【证候与病机】身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干反不甚渴，舌质红绛而干，苔薄或无苔，脉细数

－病机要点：热灼营阴，热扰心神

【治法】清营解毒，透热养阴【方药】清营汤（《温病条辨》）叶天士：“入营犹可透热转气”－银花、连翘、竹叶性凉质轻，轻清透热，宣通气机，使营热外达，透出气分而解N医学课件651.热灼营阴【证候与病机】身热夜甚，心烦躁扰医学课件66舌质红绛而干医学课件66舌质红绛而干医学课件67【医案选录】芦某，女，4岁半，9月6日来诊现病史：患者因高热咳嗽1周，伴谵语便结，烦扰不安，喜饮喘促，呼吸节律偶有不正，双目凝视查体：体温39.8℃，双肺密集细小水泡音，心音钝而有力，心律齐，心率140次/分，颈略有抵抗，病理反射未引出，生理反射存在。舌质深绛少津，苔黄，脉细数诊断：手厥阴暑温证立法处方：清营解毒、透热养阴，以清营汤加味鼻饲。犀角6克，生地12克，玄参9克，竹叶6克，连翘9克，麦冬9克，丹参12克，金银花9克，黄连9克，杏仁9克，甘草3克。浓煎胃管灌服。佐以吸氧、镇静、祛痰止咳等对症治疗医学课件67【医案选录】医学课件68次日再进1剂，体温降至38℃，谵语消失，呼吸均匀平稳双眼转动灵活，颈软，大便解，尿多，舌红苔有津，脉数。遵前方去犀角、黄连，加鱼腥草12克。2剂，热退神清，咳减，双肺罗音减少，调治月余，痊愈出院辨治要领身热夜甚，心烦谵语，舌红绛为本证辨治要点犀角可改用水牛角，并加用大青叶、紫草以清解营分热毒；神昏谵语，舌蹇肢厥者，加用醒脑静注射液；若兼见头痛，呕吐，项强，加玉枢丹或清开灵注射液；兼恶寒，头身疼痛，加薄荷、蝉衣、豆豉医学课件68次日再进1剂，体温降至38℃，谵语消失，呼吸均匀医学课件692.热陷心包

【证候与病机】身体灼热，四肢厥冷，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇，舌色鲜绛，脉细数

－病机要点：邪热内陷，逆传心包叶天士：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”张虚谷：“以卫气通于肺，营气通于心，邪自卫入营，故曰逆传”王孟英：“邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆，苟无其顺，何以为逆”逆传原因：心肺生理联系密切；邪气亢烈；心气阴虚损；治疗失当－类证鉴别：热灼营阴，热结肠腑医学课件692.热陷心包【证候与病机】身体灼热，四肢厥冷医学课件70【治法】清心凉营，泄热开窍【方药】清宫汤（《温病条辨》）送服“凉开三宝”【临床运用】证情危重，可用清开灵注射液30ml或醒脑净注射液20ml加入5％葡萄糖液中静滴。考虑中西医结合进行治疗N医学课件70【治法】清心凉营，泄热开窍神昏谵语神昏谵语舌红绛鲜泽舌红绛而干舌红绛鲜泽舌红绛而干医学课件73热灼营阴证，热陷心包证；热结肠腑证斑疹隐隐，舌绛而干或时有谵语，身热夜盛，口反不甚渴热灼营阴证营阴被灼，血络受损；心烦不寐昏谵热陷心包证邪热内陷，逆传心包；神昏谵语或昏聩不语，舌蹇肢厥，舌鲜绛医学课件73热灼营阴证，热陷心包证；热结肠腑证医学课件74【医案选录】杨某某，男38岁，7月6日入浙医一院现病史：入院后经腰穿、血象等检查，原因未明。身热达40℃，午后突陷昏迷，头汗如淋，四肢痪病，呼吸喘促，两目对光反射迟钝，瞳孔散大，角膜呈混浊，舌苔黄燥，质淡红，脉象细数诊断：暑热挟秽之邪，蒙闭心包，肺失清肃，肝风煽动治疗：清暑宣肺，开窍熄风。鲜竹沥60克，石菖蒲、六一散各9克，郁金、川贝、麦冬各6克，扁豆花12克，远志4.5克，鲜芦根30克，银花18克，人参至宝丹一颗。浓煎，分2次鼻饲。同时应用抗菌素，脱水剂，治疗3天后，至宝丹改为每次2颗，汤剂依上方加减，至第6天始神识转清，身热减轻医学课件74【医案选录】医学课件753.内闭外脱【证候与病机】身热，神志昏愦不语，或兼汗多气短，脉细无力，倦卧，或兼面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝

－病机要点：邪热内闭，津气欲脱或阳气外脱

【治疗】热闭心包、气阴两脱－清心开窍，益气敛阴并举－生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹热闭心包、阳气暴脱－清心开窍，回阳救逆－参附汤（《妇人良方》）N

医学课件753.内闭外脱【证候与病机】身热，神志昏愦不语，医学课件76

阳气外脱医学课件76阳气外脱医学课件77【临床运用】病情危重，先予大剂量生脉注射液或参麦注射液静脉滴注，同时配合抗感染，升压，强心等措施热闭心包、阳气暴脱，可用10％生脉注射液或参麦注射液静脉10～30ml，加入50％葡萄糖液20～30ml，静脉推注，15～30分钟一次，以血压稳定回升为度阳气暴脱，面色苍白，四肢厥冷，神志昏愦，气短脉微，宜单用参附汤回阳救逆，或以参附注射液10～20ml加入50％葡萄糖液30～40ml静脉推注1～2次，其后视病情以参附液40～80ml加入5％葡萄糖液250～500ml静滴，其效果更好

医学课件77【临床运用】医学课件78四、血分证治

热邪深入，引起动血、耗血所产生的一类证候。见于风温、春温、暑温等温热类温病的极期来路：营分证不解，深入血分；或卫、气分之邪热炽盛，深陷血分；或伏气温病发于血分症候：身热，神志异常，出血斑疹，舌紫暗或有瘀斑病机：血分邪热炽盛，化火生毒，阴血耗伤。病情危重，预后不佳治疗：凉血解毒、滋阴增液、活血散血

叶天士：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”

医学课件78四、血分证治热邪深入，引起动血、耗血所产生的一医学课件791.热盛动血

【证候与病机】身灼热，躁扰不安，甚至昏狂谵妄，斑疹显露，或斑色紫黑，或吐血、衄血、便血、尿血，舌质深绛，脉细数

－病机要点：热毒炽盛，迫血妄行－类证鉴别：谵语，舌红绛营分证灼热神昏斑疹热灼营阴，红疹隐隐，心烦血分证舌绛脉细数热盛动血，斑色紫黑密布，伴发广泛出血，昏狂谵妄，舌深绛医学课件791.热盛动血【证候与病机】身灼热，躁扰不安，医学课件80斑疹医学课件80斑疹医学课件81舌质深绛77医学课件81舌质深绛77医学课件82【治法】清热解毒，凉血散血【方药】犀角地黄汤（《温病条辨》）

吐血—侧柏叶、白茅根、三七；衄血—白茅根、黄芩、焦栀子；便血—淮米、地榆；尿血—小蓟、琥珀，白茅根

【临床运用】昏狂，斑紫－加水蛭、大黄、神犀丹壮热吐血，烦渴，苔黄脉洪－加石膏、知母、鲜茅根，或加服紫地宁血散出血不止，舌紫绛而干－加紫草、七叶一枝花、西洋参医学课件82【治法】清热解毒，凉血散血医学课件83【医案选录】史某，男，24岁，东北某大学来农场劳动学生病史摘要：患流行性出血热第9天，起病壮热，次日即神识不清，至今深度昏迷不醒，鼻及眼结膜出血。鼻饲管内及尿导管内，尽是出血成块，大便如黑酱，身体布满紫斑，舌绛紫津少，脉细弦数，经专派医护抢救1周，病情不断恶化，危象毕露。曾用“醒脑静”5日共7支，注后似能略见目张躁动，但不久又复为原状西医诊断：流行性出血热中医诊断：邪热侵入血分，血热妄行医学课件83【医案选录】医学课件84立法处方：清热解毒，凉血散血。方选犀角地黄汤合化斑汤。加黄连、黄芩、大黄、鲜大青叶、山栀、连翘以清热解毒；加鲜茅根、鲜藕节凉血止血；用鲜菖蒲、川贝、玳瑁、龙齿、珍珠母以清心涤痰，加鲜芦根、墨旱莲、女贞子养阴清热，同时加服至宝丹、牛黄清心丸清心开窍。连用4日，神识渐清，全身出血得止，6日后热退。仍以养阴生津调治，渐能进食，调理月余，始得康复辨治要领灼热躁扰，斑疹，多部位、多窍道出血，舌深绛为本证辨治要点气血两燔，治以清热解毒，凉血救阴。轻证方用化斑汤；重证方用清瘟败毒饮谨防过用寒凉，导致冰伏留瘀；若血热炽盛，脉络瘀滞而致出血不止者，应活血止血医学课件84立法处方：清热解毒，凉血散血。方选犀角地黄汤合化医学课件852.热与血结

【证候与病机】少腹坚满，按之疼痛，小便自利，大便色黑易下，神志如狂，时清时乱，口干，嗽水不欲咽，舌紫绛或有瘀班，脉细涩

－病机要点：热与血结，蓄于下焦－辨下焦病位：大便色黑小便通利－不在膀胱而在大肠；大便正常小便赤涩－不在大肠而在膀胱；妇女月经忽止，少腹胀痛－血室【治法】泄热通腑，活血逐瘀【方药】桃仁承气汤《温病条辨》

仲景方与鞠通方之异同医学课件852.热与血结【证候与病机】少腹坚满，按之疼痛医学课件86桂枝、甘草通阳行气以通瘀瘀重于热桃核承气汤桃仁,赤芍寒邪化热，与血搏结，大黄,芒硝热与血结桃仁承气汤下焦蓄血证热邪入血，瘀热互结，瘀热并重丹皮、当归凉血散血以化瘀医学课件86医学课件87【临床运用】素有蓄血感温，或妇女经期感温而见月经不调及闭经者，加香附、红花、柴胡、薄荷以活血调经，解表散邪瘀热结于血室，腰腹急痛，下血色黑，加地黄、蒲黄、五灵脂以凉血活血，化瘀止痛。并加服当归腹痛滴丸或肌注延胡索乙素注射液若蓄血闭结太甚，可酌选抵当汤（水蛭、芒虫、桃仁、大黄）以攻逐蓄血，破结通瘀。因该方药力峻猛，故应慎重选用医学课件87【临床运用】医学课件88【医案选录】如狂病史：李某，年十余。先患外感，请医杂治，证屡变，医者却走。其人不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹满，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有倾即止，嗣复如初。脉沉涩。舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因，答曰：病已入血，前医但知用气分药，疑其不效。《内经》曰：“血在上善忘，血在下如狂。”此证即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也。”当用桃仁承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理安分析：病起外感，但经“诸医杂治”，表证己罢，邪陷于里，故身无寒热。但见少腹满胀，其人如狂，舌暗红，脉觉沉，此下焦蓄血证俱备。尊大论“热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”及“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”之旨，当用桃核承气汤下之。本案辨证准确，用药果敢，故“一剂知，二剂已”

医学课件88【医案选录】如狂医学课件89五、后期证治病机：邪气仍盛，正气已虚邪气虽退，但正气虚极不复余邪未尽留扰阴分证候：余邪未清而肺胃阴伤或气阴两伤；阴虚火炽；邪留阴分；真阴耗竭；虚风内动治疗：清解余邪，扶助正气，耐心调治以善后医学课件89五、后期证治病机：医学课件901.余邪未净，肺胃阴伤【证候与病机】身热不甚或不发热，干咳或痰少而粘，口舌干燥而渴，舌干红少苔、脉细

－病机要点：风温恢复期，邪热已退，肺胃阴伤【治法】滋养肺胃，清涤余邪【方药】沙参麦冬汤（《温病条辨》）【临床运用】

肺热尚盛－知母、地骨皮；胃阴虚明显－石斛、芦根，生脉注射液静脉点滴；咳重－杏仁、象贝，蛇胆川贝枇杷膏，川贝止咳糖浆；纳呆－谷麦芽、神曲医学课件901.余邪未净，肺胃阴伤【证候与病机】身热不甚或医学课件91舌干红少苔医学课件91舌干红少苔医学课件92【医案选录】某，大衍余年，阴液始衰，风温经月，咳逆反复缠绵。痰粘艰咳，肺气无肃化之权，唇焦齿干，胃液有枯槁之象，纳谷渐减则生机更耗也，大便窒滞是液燥使然也。五六日前一经大汗，真元已从外耗，脉象虽不空乏，重按均无神韵，舌中虽腻边尖光绛，证颇棘手，延防涸脱，虚多实少，调治极缓诊断：余热未尽，肺胃阴伤，虚多实少立法处方:清养肺胃，润燥涤痰，沙参麦冬汤加减。润燥生津为急，用三参（西洋参、沙参、玄参）养阴益气，二冬（天冬、麦冬）滋润生津，枇杷叶、糯根须清养肺胃，川贝母、海浮石清肺化痰，咳久肺伤，燕窝颇宜，痰粘气滞，旋覆慎用医学课件92【医案选录】医学课件93辨治要领干咳，口渴，舌红少苔为本证辨治要点余邪未净，伤及正气，阴液虽伤而邪热不盛，故治以甘寒生津清热，忌用苦寒重剂，否则伤其阳气，而致阴阳两亏若阴伤而邪热亢盛者，不可纯用本方，应注意清热养阴本证应注意恢复期的善后调理，给予雪梨饮，荸荠汁，石斛茶。避免过早进食辛辣食物和油腻医学课件93辨治要领医学课件942.余热未清，气阴两伤【证候与病机】低热，口舌干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，时时泛恶，纳谷不馨，舌红而干，脉细数无力－病机要点：温病后期，气阴两伤，余邪未净－类证鉴别：与白虎加人参汤证鉴别【治法】清热生津，益气和胃【方药】竹叶石膏汤【临证运用】暑热较重－加黄连、知母、六一散；停湿者－加藿香、佩兰；呕恶较甚－加竹茹、橘皮

医学课件942.余热未清，气阴两伤【证候与病机】低热，口舌医学课件95与白虎加人参汤证鉴别背微恶寒，脉洪大而芤正虚为辅，阳明四大症气分极期，邪甚热炽为主，白虎加参汤证身热烦渴阳明热盛，兼气阴两伤竹叶石膏汤证舌红脉数高热虽减，而余邪未尽，气分后期，伴胃虚气逆时时泛恶，纳谷不馨医学课件95与白虎加人参汤证鉴别医学课件96【医案选录】张某某，女，25岁现病史：因患乳腺炎手术，术后发热不退，体温在38.5～39.5℃。西医认为是手术后感染，注射各种抗生素效果不显，后又用“安乃近”发汗退热，然选退旋升，不能控制。因为手术后几经发热，患者疲惫不堪，又见呕吐而不欲饮食，心烦，口干，头晕，肢体颤动。舌质嫩红，舌苔薄黄，脉细数而无力诊断：乳腺炎术后感染(阳明气阴两伤)立法处方:清热生津，益气和胃。方选竹叶石膏汤加减。方中竹叶、石膏清透余邪，祛除烦热；党参、麦冬益气养阴；粳米、甘草和中益胃；半夏降逆止呕。诸药配伍，共奏清热生津，益气和胃之功，使热清烦除，气津两复，胃气和降。仅服四剂，即热退呕止，胃开能食医学课件96【医案选录】医学课件97辨治要领低热，口干，气短，舌红而干为本证辨治要点阳明热病后期，邪热未尽解除，机体尚未完全恢复正常，虚实夹杂，故应邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不恋邪。竹叶石膏汤为白虎汤去知母，加麦冬、半夏、竹叶、人参，如吴谦所言：“以大寒之剂易为清补之方”

如暑热较重，加黄连、知母、六一散清暑泄热停湿者加藿香、佩兰芳化湿邪呕恶较甚，加竹茹、橘皮和胃止呕医学课件97医学课件983.阴虚火炽

【证候与病机】身热，心烦躁扰不寐，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数

－病机要点：温邪久羁，水亏火旺

吴鞠通：“真阴欲竭，壮火复炽”

－与热扰胸膈之心烦不寐鉴别栀子豉汤证—热郁胸膈，气机不畅，膈热扰心—心烦懊恼—清热除烦本证—水火失济，心火炎于上，肾水亏于下—心烦躁扰不寐—滋阴泄火医学课件983.阴虚火炽【证候与病机】身热，心烦躁扰不寐医学课件99阳出于阴则寤兴奋占主导地位阳入于阴则寐抑制占主导地位白昼阴亏于下夜晚亢阳不入阴阴亏不纳阳兴奋占主导地位阴阳寤寐示意图夜晚阳亢于上医学课件99阳出于阴则寤阳入于阴则寐白昼阴亏于下夜晚亢阳不入医学课件100【治法】泄火育阴

【方药】黄连阿胶汤（《温病条辨》）

吴鞠通：“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也”【临床运用】黄连阿胶汤是针对春温后期阴虚火炽证而设，既有真阴亏损，又有邪热亢盛邪热尚盛，可加用鱼腥草注射液、双黄连注射液肝肾阴亏较盛，加用生地、生脉注射液医学课件100【治法】泄火育阴医学课件101【医案选录】李某，男，49岁，编辑病史摘要：患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能入寐。烦甚时，必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病因，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能入寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数诊断：失眠，证属阴虚火炽立法处方：下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。方选黄连阿胶汤：黄连12克、黄芩6克、阿胶（烊化）10克、生地15克、麦冬10克、白芍12克、鸡子黄2枚。此方服至3剂，便能安然入睡，心神烦乱不发，续服3剂，不寐之疾，从此而愈医学课件101【医案选录】医学课件102辨治要领本证为心火上亢，肾水下虚。身热，心烦不得寐，舌红脉细数为本证辨证要点本证为水亏火旺，非滋补之品不能养育真阴，非苦寒直折不能泻其心火，治疗当虚实兼顾，泻南补北，不可单纯滋养真阴失眠加酸枣仁、远志、夜交藤；失眠重症加磁石、生铁落；失眠虚证加珍珠母、百合、小麦、大枣若暑伤心肾，症见心中烦热，消渴不已，肢体麻痹，舌红绛，苔黄燥，脉细数者，治以清心滋肾，方用连梅汤(黄连、阿胶、乌梅、麦冬、生地)医学课件102医学课件1034．邪留阴分

【证候与病机】夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红少苔，脉沉细略数

－病机要点：阴液亏损，邪留阴分－真阴耗竭证，阴虚火炽证与本证鉴别

【治法】滋阴透热【方药】青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）

吴鞠通：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”

丹皮透泄伏火；生地养阴清热；知母清热生津

医学课件1034．邪留阴分【证候与病机】夜热早凉，热退无汗医学课件104【医案选录】赵某某，男性，68岁自述半月前患痢，经治疗疗后下痢己止，但是唯有低烧起伏不退已一周。经用抗生素无效，液下体温在37.5℃至38℃，自觉疲乏无力，渴而少饮，暮热早凉、且大便干燥，尿少色黄。查体：体温为37.8℃，面色潮红，舌质红而干，少苔，脉象细数。便常规化验正常，血象正常诊断：痢疾后低热不退立法处方：证属阴虚内热，治则为养阴透热。予以青蒿鳖甲汤加味：青蒿10克，鳖甲20克（先煎），生地18克，地骨皮15克，知母12克，丹皮12克，银柴胡12克，3剂。服药3剂后热势减退，效不更方，再进2剂，体温正常，诸症消除而告愈医学课件104【医案选录】医学课件105辨治要领本证治疗若单纯用清热法则更加重伤阴液，若只顾养阴又容易敛其邪气。故在治则上宜使用养阴透热之法。养阴清热凉血合而用之，使邪热清除而又不伤阴液本案患者年迈阴亏，又罹患痢疾，虽痢止，但阴亏突出，为强化养阴透热，原方加地骨皮、银柴胡兼肺阴虚-沙参、麦冬、川贝母，加用生脉注射液静脉点滴；兼胃阴虚-玉竹、石斛、山药，佐以食疗，雪梨汁、荸荠汁、石斛茶等；虚热明显呈五心烦热-地骨皮、白薇、胡黄连；热退后应以山药、薏米、麦谷芽调养胃肠。忌食生冷油腻医学课件105辨治要领医学课件1065.真阴耗竭

【证候与病机】低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌干绛或枯痿甚或紫晦而干，脉虚细或结代

－肝肾阴亏，阴虚内热，邪少虚多

－热郁少阳之耳聋与本证

【治法】滋养肾阴【方药】加减复脉汤（《温病条辨》）

本方由炙甘草汤去人参、桂枝、生姜、大枣加白芍组成

（炙甘草、生地、阿胶、白芍、麻仁

）

吴鞠通：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”

医学课件1065.真阴耗竭【证候与病机】低热不退，手足心医学课件107舌干绛医学课件107舌干绛医学课件108【医案选录】陈某，男，3岁，1980年1月2日初诊病史摘要：患儿于20天前傍晚，外出田野，忽闻怪声，顿时惊恐万状，此后每夜于10时开始，突然瞪目起坐，躁动惊啼，摇呼俱不醒，约历时10分钟，渐行缓解，索开水两口，便渐入睡，翌日对夜间惊啼状态全部遗忘。曾服过朱砂安神剂和西药未效。患儿禀性刚强、易发脾气，暴惊后情绪紧张，终日惕惕，唇微红而干，喜渴引饮，舌苔薄黄，脉象细弱而数。此因暴惊，致心虚胆怯，且禀性刚强，木失调达，久郁化火，扰动心神，形成阴弱阳亢，坎离失媾，致入夜惊啼不已中医诊断：小儿夜啼，证属因惊所致阴弱阳亢，水火失济医学课件108【医案选录】医学课件109立法处方：滋养真阴，镇惊安神。加减复脉汤加味：炙甘草2克、地黄15克、麦冬5克、白芍5克、阿胶5克（烊冲）、麻仁5克、龟板10克、牡蛎15克、鳖甲10克、鸡子黄1个（冲）、五味子3克、枣仁10克、钩藤10克、蝉衣2克。服8剂躁定寐安，追访半年未见复发辨治要领小儿神气不足，心气怯弱，因受暴惊，致梦中啼哭而作惊，心神不宁本证以手足蠕动，甚或瘛疭，舌干绛为辨证要点

若邪热尚盛者，为防恋邪，不宜使用；如兼心火炽盛，身热心烦不得卧，加黄连、栀子，或改用黄连阿胶汤；如汗出心悸，本方去麻仁，加生龙骨、生牡蛎、人参，即救逆汤；若阴液下泄，大便微溏，加牡蛎，方为一甲复脉汤医学课件109立法处方：滋养真阴，镇惊安神。加减复脉汤加味：医学课件1106.虚风内动

【证候与病机】低热，手足蠕动，甚或瘛疭，心悸或心中憺憺大动，甚则心中痛，时时欲脱，形消神倦，咽干齿黑，舌干绛，脉虚细无力

－病机要点：温热久羁，肾精肝血耗损，水不涵木，虚风内动－类证鉴别：实风内动证

【治法】滋阴养血，柔肝熄风【方药】三甲复脉汤（《温病条辨》）大定风珠（《温病条辨》）

医学课件1106.虚风内动【证候与病机】低热，手足蠕动，医学课件111时时欲脱医学课件111时时欲脱医学课件112本证与实风内动证鉴别渴饮，脉弦数有力，多伴有高热，神昏，肢厥，实风内动极期－热极生风，四肢抽搐，强急痉厥虚风内动后期－虚风内动，手足蠕动、震颤，徐缓无力，伴见肝肾阴亏等虚象医学课件112本证与实风内动证鉴别医学课件113【临床运用】此方以血肉有情之品填阴，为救阴重剂，其药味厚滋腻，用之不当，有恋邪之弊。适用于纯虚无邪，虚风内动之证兼喘者加人参益气平喘；兼自汗者，加龙骨、人参、浮小麦益气敛汗固表若心悸重者，加茯神、人参、小麦以益气安神

一甲复脉汤二甲复脉汤三甲复脉汤大定风珠加减复脉汤牡蛎一甲复脉汤龟板二甲复脉汤鳖甲三甲复脉汤五味子、鸡子黄阴亏腹泻动风轻证手足蠕动动风重证瘛疭，心中憺憺大动动风脱证瘛疭，心中憺憺大动，时时欲脱医学课件113【临床运用】一甲复脉汤二甲复脉汤三甲复脉汤大定医学课件114【医案选录】朱某某，女，18岁，3月20日初诊病史：春温发热月余，初起寒热咳嗽，以为外感小恙，未能及时治疗，延误数日，继则高热不退，起伏于38.5～40℃之间，咳嗽气急，引胸作痛，咯痰欠爽，心烦不能安寐，甚则入夜谵语。至某某医院查治，胸透：左下肺大片浓密阴影，血检：白细胞总数21000/立方毫米。中性93％，淋已7％，诊断为：重症肺炎。经西药输液及大量抗生素、激素，中药采用辛凉达表、清化解毒、养阴退热等治疗，热势得挫，咳嗽气急、心烦谵语渐平，胸透复查肺部炎症大部吸收，血象亦趋正常。但低热不清，体温波动于37.3～38℃之间。两日来，恙情突变，特来本院邀诊。刻诊：发热有汗不退（体温37.8℃)，面赤唇燥，间或心烦,头晕不能起坐，精神萎顿，神志朦胧，肢清汗出，时而抽动，舌干绛苔少中裂，脉细微欲绝，时有欲脱之象诊断：虚风内动（重症肺炎后期）医学课件114【医案选录】医学课件115治疗：养阴固脱，息风止痉。大定风珠:生白芍、生地、大麦冬各18克，五味子6克、生鳖甲、生龙骨、生牡蛎各15克（先煎），麻仁10克，阿胶9克，小麦1撮，鸡子黄2枚（冲），3剂复诊：药后热减痉平，精神转佳，唯脘闷纳呆，心烦少寐，舌光红中裂稍有津，脉细数转缓。药既奏效，原法更进。处方：生地、白芍、大麦冬各15克，五味子6克，生龙骨、生牡蛎各24克（先煎），石斛、扁豆、鸡内金、生谷芽各10克，酸枣仁6克，5剂。服药后纳谷香，心烦宁，寤寐安。再以原法共服药30剂，诸恙渐瘥分析：患者素体阴亏，冬寒内伏，郁久化热，入春复感新邪而发病。前医历投诸药，热势虽挫，肝肾真阴已耗，阴竭不能藏阳而孤阳外浮，故见身热而缠绵难清，时时欲脱，此乃阴阳即将离绝之险象。故速投吴氏大定风珠，取复脉之甘润，以复耗竭之真阴；三甲之咸寒、以潜上冒之厥阳。共奏“阴复阳留”，虚风内定之功医学课件115治疗：养阴固脱，息风止痉。大定风珠:生白芍、生医学课件116第八章湿热类温病感受兼有湿性的温邪所致的一类急性外感热病多发于气候炎热、雨湿较盛的夏秋季节常见湿温、暑湿、伏暑等病种传变缓慢，病程较长，缠绵难愈，病情复杂多变，既有湿热偏重的病理特征，又有伤阴、伤阳的不同转归化湿清热。并注意分解湿热，顾阴护阳

医学课件116第八章湿热类温病感受兼有湿性的温邪所致的一医学课件117第一节湿温定义：湿热病邪引起的急性外感热病。以湿阻卫气为初起证候特征（伤寒、沙门氏菌属感染，钩端螺旋体病，某些肠道病毒感染）病因：湿热病邪吴坤安：“凡暑月淫雨之后，日气煦照，湿浊上蒸，人在湿浊蒸腾之中”脾胃功能障碍－内湿停聚脾胃运化功能呆滞；饮食不节，恣食生冷；脾胃素亏或劳倦过度内外合邪，相引为病

叶天士：“外邪入里，里湿为合”

吴鞠通：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”医学课件117第一节湿温定义：湿热病邪引起的急性外感热病。医学课件118病理特点起病缓滞，传变较慢，病势缠绵，病程迁延湿热流连（留恋）气分脾胃为病变中心两种传变趋势

热化；湿化－取决于中气的盛衰薛生白：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”

热化－湿重于热；湿热并重；热重于湿；化燥化火湿化－气滞湿停；阳虚水泛气滞湿停，互为因果医学课件118病理特点医学课件119湿热流连（留恋）气分邪气：热处湿中，湿裹热外，湿热郁蒸，胶着难解正气：脾胃正气与邪对峙，延缓了邪气化热入里病理：脾胃为气机升降之枢纽；气滞湿停，热被湿遏而难以速化治疗：治疗棘手，难获速效医学课件119湿热流连（留恋）气分邪气：热处湿中，湿裹热医学课件120脾胃为病变中心病邪侵入途径有利于内传脾胃口鼻；“温邪上受”；“直趋中道”病邪同类相召，终归脾胃脾为湿土之脏，胃为水谷之海；湿土之气，同气相求，同类相召，湿对脾胃有易感性或趋向性章虚谷：“湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”内外合邪，病在脾胃先有内湿停聚，复引外湿侵入，内外合邪

薛生白：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”

医学课件120脾胃为病变中心病邪侵入途径有利于内传脾胃医学课件121

湿浊蒙上

口鼻卫分邪解上蒙

湿热蕴毒湿热病邪

邪遏卫气

湿困中焦

湿热并重湿热中阻

下流化热

湿蒙心包

泌别失职；传导失司

热重于湿

化燥入血，络伤便血

湿盛阳微气随血脱病理传变医学课件121医学课件122诊断要点发病以夏秋季节为多。特别是夏末秋初，雨湿较重之长夏季节时较易发生起病较缓，初起症见恶寒发热，热势不扬，四肢酸楚，脉濡缓。继则热势渐升，持续难退，伴有头身重痛，胸闷脘痞，腹胀呕恶，舌苔厚腻传变较慢，病势缠绵，病变以脾胃为中心，湿热留恋气分阶段较长。病程中可发生白焙，后期易出现大便下血等严重变化医学课件122诊断要点发病以夏秋季节为多。特别是夏末秋初，医学课件123鉴别诊断暑湿：与湿温均属湿与热相夹为患，发生于夏季疟疾：发病急骤，发热前伴寒战，热退时多汗，且寒热发有定时，往往呈周期性发作，外周及骨髓涂片可发现疟原虫湿阻：湿邪郁阻脾胃，以脾胃运化功能失调为主证。不发热，或仅有低热，更无卫气营血的演变过程阴虚发热：为内伤杂病，无表证过程，午后低热多迁延日久而热势不盛，并有阴虚火旺症医学课件123鉴别诊断暑湿：与湿温均属湿与热相夹为患，发生医学课件124治疗原则祛湿清热湿热两清，湿去热孤吴鞠通：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”上焦芳香化湿、中焦苦温燥湿、下焦淡渗利湿

湿温初起治疗“三禁”禁辛温峻汗、禁苦寒攻下、禁滋腻养阴吴鞠通：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”调畅气机，运脾和胃医学课件124治疗原则祛湿清热医学课件125第二节暑湿

暑湿是感受暑湿病邪，以暑湿阻遏肺卫为初起证候特点的急性外感热病。好发于夏末秋初。（夏季上呼吸道感染、急性胃肠炎、钩端螺旋体病、夏季热、流行性乙型脑炎）病因：暑湿病邪；脾胃虚弱、元气不足病理特点：本病发病急骤，既可邪留气分而病情缠绵难解，亦可迅速内陷营血；除表现暑热见证外，还有湿邪郁阻的症状医学课件125第二节暑湿暑湿是感受暑湿病邪，以暑湿医学课件126诊断要点

发病季节在夏末秋初（大暑至秋分），气候炎热，雨湿较盛之时起病急骤，初起以暑湿郁阻肺卫证候为主；表寒内郁暑湿者亦多见临床既有发热、心烦、尿赤等突出的暑热内盛症状，又兼有身重、胸痞、苔腻等湿邪内阻症状病程中常有黄疸、出血之变证治疗原则清暑热、化湿浊、调气机、和脾胃

医学课件126诊断要点发病季节在夏末秋初（大暑至秋分），医学课件127第三节伏暑

伏暑是由暑热或暑湿病邪引起的发于秋冬季节的一种急性热病（流行性出血热、脑炎、钩端螺旋体病）。为伏气型、湿热性温病主因－暑邪（暑热病邪或暑湿病邪）诱因－秋冬时令之邪内因－正气亏虚（气虚为主）106病理特点起病急骤、病情较重，初起即见气分或营分证发于气分－暑湿郁蒸（轻浅，早发，较好）发于营分－暑热内炽（重深，晚发，欠佳）极期见尿闭、出血、斑疹、神昏、抽搐、厥脱等危重证候；少数留有震颤、瘫痪等后遗症

医学课件127第三节伏暑伏暑是由暑热或暑湿病邪引起医学课件128雷少逸：“伏天所受之暑者，其邪盛，患于当时，其邪微，发于秋后（《时病论》）吴鞠通：“长夏盛暑