新二级心理咨询师心理诊断技能(新教材)2011.07课件

国家职业资格培训教程

心理咨询师（二级）

心理诊断技能

11/13/20221第一节鉴别诊断

一、学习目标:掌握神经症的诊断二、工作程序:(一)熟练掌握神经症的临床简易评定方法1、神经症的临床评定方法（1）定义：神经症是一种主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状精神障碍，本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且防碍心理功能或社会功能，但没有任何器质性病理基础。神经症是心理冲突变形，它与现实处境没什么关系，不带明显道德色彩。11/13/20222神经症的诊断[症状标准]至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。[严重标准]社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。[病程标准]符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。[排除标准]排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等11/13/20223神经症心理冲突之常形与变形常形的特点（1）它带有明显的道德色彩。（2）它涉及现实生活中的重大事件变形的特点（1）它的内容与道德没有什么关系。（2）它所涉及的事情或内容，在局外人和不懂精神病理学的人看来，是难以甚至无法理解的。11/13/20225（2）神经症与正常的区分评定方法

A、病程：不到三个月为短程，评分1；三个月到1年为中程，评分2；1年以上为长程，评分3。B、精神痛苦的程度：轻度者病人可以主动设法摆脱，评分1；中度者病人自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才能解脱，评分2；重度者病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或易地修养也无济于事，评分3。C、社会功能：能照常工作学习及人际交往只有轻度防碍者，评分1；中度社会功能受损害者工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，评分2；重度社会功能受损者完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评分3。如果总分为3，可以认为还不够诊断为神经症。如果总分不少于6，神经症诊断可以成立。4-5分为可疑病例，需进一步观察确诊。对B、C评定时间以近3个月为宜。标准:<３分不能诊断神经症４－５分可疑>６分可以诊断11/13/202262、神经症与其他疾病的鉴别

(排除可能存在的器质性病变)（1）可疑神经症病人都必须进行常规的身体和神经系统检查。（2）内科疾病和神经症可并存。11/13/202273、神经症与人格障碍A、提倡多轴诊断Ⅰ轴为求医主要精神疾病；Ⅱ轴为人格障碍和智能障碍；Ⅲ轴为躯体疾病；Ⅳ轴为社会心理因素；Ⅴ轴为病前一年最佳社会功能水平。B、了解每一位神经症病人的人格对治疗和推断预后都有必要。C、神经症与人格障碍可以并存，也可以是因果关系。11/13/20228

2、焦虑性神经症特点:（1）焦虑的情绪体验（2）焦虑的身体表现（运动不安和植物神经系统的功能障碍）类型:(1)急性焦虑发作临床相:鉴别诊断:(2)广泛性焦虑临床相:鉴别诊断:11/13/2022104、强迫性神经症：因为自我强迫与自我反强迫而造成精神痛苦。临床相:有意识地自我强迫和自我反强迫同时存在；体验到观念或冲动系来源于自我；有症状自知力，感到异常，希望消除，但无法摆脱，焦虑和痛苦11/13/2022126、抑郁神经症

抑郁的表现：A兴趣减退甚至丧失B对前途悲观C无助感D感到精神疲惫E感到自我评价下降F感到生活或生命没意义（1）轻度抑郁症临床相：1、情绪低落；2、社会功能受损；3，2周以上（2） 抑郁神经症：心理低落伴随着尖锐而持久的心理冲突；症状至少持续二年，且三分之二时间处于抑郁状态。

11/13/202214三、

相关知识

掌握和分析不同神经症案例

1、恐怖性神经症2、疑病性神经症3、焦虑性神经症4、急性惊恐发作5、强迫性神经症6、长期抑郁反应11/13/202215四、注意事项1、有些神经症偶尔也有类似精神障碍的症状。2、注意神经症性反应是精神强烈受刺激后出现一段时间情绪波动。3、注意没有器质性病变含义。

11/13/202216第二单元识别重性精神病

一、学习目标：掌握重性精神病核心症状并能准确识别二、工作程序(一)学习精神障碍的症状学幻觉;妄想；显著的兴奋和活动增多；并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会退缩；显著性精神运动性迟滞；紧张性行为

11/13/202217第一节认知障碍（一）感知障碍1、感觉障碍:感觉过敏、感觉减退、内感性不适。2、知觉障碍：错觉、幻觉（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉；真性幻觉、假性幻觉；功能性幻觉，思维鸣响、心因性幻觉）。3、感知综合障碍：视物显大症，视物显小症，非真实感，窥镜症。11/13/202218（三）注意、记忆与智能障碍：1、注意障碍：注意减弱、注意狭窄；2、记忆障碍：记忆增强、记忆减退、遗忘、错构、虚构；3、智能障碍：精神发育迟滞、痴呆（四）自知力障碍：对其自身精神病态的认识和批判能力。11/13/202220第二节情感障碍1、以程度变化为主的情感障碍：由性感高涨、情感低落、焦虑、恐怖；2、以性质改变为主的情感障碍：情感迟钝、情感淡漠、情感倒错；3、脑器质性损害的情感障碍：情感脆弱、易激惹、强制性哭笑、欣快。11/13/202221（四）重点掌握ICD-10中

常见精神和行为障碍的诊断知识

1、双相情感障碍诊断要点

躁狂相：精力和活动增强心境高涨易激惹言语加快失去控制自高自大注意力易转移睡眠需求减少

11/13/202223抑郁相：心境低落或悲伤、兴趣或快感确缺失

也可能出现下列相关症状：睡眠紊乱注意力集中困难自罪或自我贬低食欲紊乱疲乏或精力减退自杀观念或行为以上双相可以任何一种形式占优势。可能频繁发作也可能间以正常心境时期。严重病例可伴有幻觉或妄想。11/13/2022242．抑郁症

主诉：抑郁或兴趣丧失。最初可能是躯体症状（疲乏、疼痛），有时易激惹是主要问题。

诊断要点：（1）心境低落或悲伤

（2）兴趣或快感缺失11/13/202226抑郁症相关症状：

睡眠紊乱自罪或丧失自信疲乏或精力减退或性欲减退激越或运动、语言迟缓食欲紊乱自杀观念或行为注意集中困难焦虑或精神紧张症状也经常出现11/13/2022273．适应障碍

主诉:患者感到不能承受生活的重压或难以应付；存在与应激有关的躯体症状（失眠、头痛、心悸）诊断要点:对近期应激性或创伤性时间急性反应由某一事件或专注于此事引起极度痛苦可以躯体症状为主其他症状可以有：心境低落或悲伤焦虑担忧感到难以应付急性反应通常持续数天至数周

11/13/2022284、分离（转换）障碍

主诉:表现出不寻常或戏剧性躯体疾病症状如：抽搐、遗忘感觉缺失、肢体瘫痪、身份识别障碍等。11/13/202230分离（转换）障碍诊断要点:

躯体症状有下列特点表现不同寻常与已知疾病不一致经常突然起病并与心理应激因素相联系急性病例的症状有：富有戏剧性且不同寻常随时间经常改变与别人的关注有关某些慢性病例可能面对严重问题而无动于衷11/13/202231分离（转换）障碍鉴别诊断：应仔细考虑可能引起这些症状的躯体病因躯体化障碍忧郁症11/13/2022325、难以解释的躯体主诉

——躯体化障碍

主诉:可以存在任何躯体症状。

诊断要点:各种各样无躯体性解释的躯体症状无视各种阴性检查结果而经常就诊。某些患者可能主要关心摆脱躯体症状。有些患者可能担心患有躯体疾病，不相信没有躯体疾病（疑病症）抑郁和焦虑症状较为常见。11/13/202233躯体化障碍鉴别诊断：

寻求镇痛药物以减缓疼痛也可能是药物使用障碍的一个症状。抑郁症焦虑症急性妄想发作11/13/2022346、进食障碍

主诉:可能因为暴食或采取极端的节食手段等来就诊。

诊断要点：常见的要点有：不可理喻地害怕长胖或体重增加过分努力控制体重否认体重或饮食习惯是问题所在神经性厌食患者通常表现为：体重很低仍严格节食扭曲的体像停经11/13/202235神经性贪食患者通常表现为：

暴食诱导排出同一患者可能在不同的时间表现为厌食或贪食11/13/202236神经性贪食鉴别诊断：抑郁可能与暴食症或厌食症并存可引起需要监测或治疗的躯体障碍11/13/2022377、睡眠问题（失眠）主诉:患者为睡眠障碍影响白天的生活而痛苦。诊断要点:入睡困难睡眠不安或不深，或睡后觉得不解乏频繁或延长的觉醒期11/13/202238睡眠问题（失眠）鉴别诊断：持久的睡眠问题可能提示其他的原因：抑郁症广泛性焦虑酒精或物质滥用可能以睡眠问题作为主诉。使用可能引起失眠的用药。睡眠呼吸暂停。11/13/2022398、性功能障碍（男性）

主诉:多诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题。

诊断要点:男性中常见的性功能障碍有：勃起障碍或阳痿早泄性高潮障碍或射精延迟性欲低下

11/13/202240性功能障碍（男性）鉴别诊断：抑郁症婚姻关系影响性欲射精问题可能是境遇性的一些躯体因素可能导致阳痿11/13/2022419、性功能障碍（女性）

主诉:

可能诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题诊断要点:女性中常见的性功能障碍有：性欲低下阴道痉挛性交困难性乐缺失

11/13/202242性功能障碍（女性）鉴别诊断：

抑郁症影响性欲阴道痉挛极少有躯体病因。快感缺失，躯体疾病。11/13/20224310、精神发育迟滞

主诉

在儿童期：一般发育的延迟学业困难及与其他孩子相处困难行为问题

在青春期：同龄伙伴相处困难不适当的性行为

在成人：日常功能困难正常社会发展方面的问题11/13/202244精神发育迟滞诊断要点：

迟缓或不完全的精神发育会导致：学习困难社会适应问题严重程度方面可分为：严重的迟滞（通常在2周岁前发现，日常自理需要帮助，仅会说简单话语）中度迟滞（通常在3—5岁时发现，能在监护下做简单工作，日常活动需要指导或监护）轻度迟滞（通常在学龄期发现，学业差，但能够独立生活并胜任简单工作）11/13/202245精神发育迟滞鉴别诊断：

特殊的学习困难，注意缺陷障碍，运动障碍以及感觉问题。营养不良或慢性躯体疾病可能导致发育迟缓。（例如：苯丙酮尿症）11/13/20224611、多动（注意缺陷）障碍

主诉:患者：不能静坐总在活动不能等待他人不听别人说些什么注意集中困难年幼患儿可能难以完成学业。

11/13/202247多动（注意缺陷）障碍诊断要点：

通常包括：严重的注意力维持困难异常的躯体性不安冲动性有时可能存在纪律问题，学习成绩差容易出事故这种行为模式存在于在所有场合11/13/202248多动（注意缺陷）障碍鉴别诊断：

某种特殊的躯体疾病广泛性情绪障碍孤独症品行障碍轻度精神发育迟滞或学习困难11/13/20224912、品行障碍

主诉:父母或学校老师可能就如何应对破坏性行为而寻求帮助。诊断要点:异常攻击性或反抗性的行为模式，诸如：打架偷窃残忍故意破坏撒谎逃学欺负别人根据相应年龄和文化背景的正常规范来判断。可能与在家庭和学校中的应激相关。11/13/202250品行障碍鉴别诊断：

某些反叛行为可能属于正常范围。家庭中教养原则不一致或是学校监督不够。可能由抑郁状态，学习困难，环境问题或父母—子女关系问题所引发。可能伴发有多动障碍。11/13/20225113、遗尿症

主诉:反复尿裤子或尿床

诊断要点：排尿控制能力的发育延迟排尿通常是不自主的。或从出生之时持续至今。有时与更广泛的情绪及行为障碍合并出现。可能在应激或创伤事件后出现。11/13/202252遗尿症鉴别诊断：

大多数遗尿症并无躯体病因，但也可继发于：神经源性疾病糖尿病及利尿剂惊厥障碍尿道结构异常急性泌尿道感染广泛性情绪紊乱11/13/20225314、居丧障碍

主诉:患者：感到丧失不可承受沉浸在失去亲人的痛苦之中丧失也可引起躯体症状11/13/202254居丧障碍诊断要点：

正常的悲哀过程包括沉浸在失去亲人的痛苦之中居丧障碍伴随类似抑郁症的症状，例如：心境低落或悲哀睡眠障碍兴趣缺失自责自罪焦虑不安患者还可能日常行为和社会交往的退缩很难考虑将来

11/13/202255居丧障碍鉴别诊断：

如果丧亲2个月之后仍然表现抑郁的全部症状，应考虑抑郁症的诊断。不适当的自罪及无用感与失去亲人无关。类似抑郁症的症状并不预示抑郁症。11/13/202256创伤后应激障碍由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致出现和长期持续的精神障碍。主要表现：1反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想；2持续的警觉性增高；3持续的回避；4对创伤性经历的选择性遗忘；5对未来失去信心。少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激原的应对能力或加重疾病过程。精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。11/13/202257创伤后应激障碍创伤后应激障碍诊断标准[症状标准]1遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；2反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：①不由自主地回想受打击的经历；②反复出现有创伤性内容的恶梦；③反复发生错觉、幻觉；④反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年目等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；11/13/202258创伤后应激障碍3持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕；4对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往、对亲人变得冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心。[严重标准]社会功能受损。[病程标准]精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。[排除标准]排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。11/13/202259第三单元常见人格障碍的特点一、学习目标：了解常见人格障碍的特点识别人格障碍11/13/202260二、工作程序：

㈠学习ICD—10指出人格障碍有三个要素①早年开始，于童年或少年起病；②人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良；③对病人带来痛苦或贻害周围。㈡按CCMD——Ⅲ，识别人格障碍及其分类人格障碍：指人格障碍明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。11/13/202261人格障碍[症状标准]个人的内心体验与行为特征在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：⑴认知的异常偏离；⑵情感的异常偏离；⑶控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；⑷人际关系的异常偏离。11/13/202262人格障碍[严重标准]

特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人感到痛苦或社会适应不良。[病程标准]

开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。[排除标准]

人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。11/13/202263偏执性人格障碍：以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。分裂样人格障碍：以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为特点。反社会人格障碍：主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。冲动型人格障碍：以情感爆发，伴明显行为冲动为特征。11/13/202264表演型（癔症性）人格障碍：以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。强迫型人格障碍：以过分的谨小慎微、严格要求与完善主义，及内心的不安全感为特征。依赖性人格障碍：缺乏自信，不能独立活动，以过分依赖为特征11/13/202265第二节识别病因

第一单元引发心理与行为问题的生物学因素一、学习目标：

学习寻找引发心理与行为问题的生物学原因二、工作程序㈠咨询或检查求助者是否有躯体疾病㈡对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系㈢考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响㈣考虑性别因素对心理行为问题形成的影响11/13/202266相关知识：㈠生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系（身心反应）㈡常见躯体疾病所致的心理行为异常1.感染所致的心理行为异常2.肺性脑病3.肝性脑病4.心源性脑病5.肾性脑病11/13/202267㈡常见躯体疾病所致的心理行为异常（接上）6.内分泌系统疾病所致的心理行为异常⑴甲状腺机能亢进⑵甲状腺机能减退者⑶脑垂体前叶功能减退者⑷肾上腺皮质机能亢进者7.代谢疾病所引起的心理行为异常8.手术后精神障碍9.艾滋病所引起的心理行为异常:否认期怨恨期妥协期抑郁期接受期11/13/202268㈢生物年龄对心理行为活动的影响(1)儿童：皮层功能不完善、内抑制力差、认知水平低、不易分化、心理问题易转化为心理障碍。情绪结构简单，内容多为安全和生物需要满足。多是行为障碍：多动、缄默、厌学、出走。（2）老年：情绪、记忆、性格改变多见。㈣性别因素对心理行为的影响11/13/202269四、注意事项：㈠家长、教师由于没有发展心理学的知识，给少年儿童带来心灵上的伤害。㈡注意某些躯体疾病病人可能以心理行为障碍为第一症状来访。11/13/202270第二单元

引发心理与行为问题的社会性因素

一、学习目标：学习寻找求助者的心理行为问题的社会性原因。二、工作程序㈠确定相关生活事件、人际关系及所处的生存环境㈡分析所获得的资料、确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系㈢确定社会文化与心理障碍发生的关系11/13/202271三、相关知识：㈠当发现求助者的问题是由社会性原因引起的，应当重点就经历的生活事件和社会支持系统等情况进行查询，并分析其与求助者问题的因果关系。㈡心理应激（生物、精神、社会环