脑瘫儿童康复评估量表

神经系统评定表姓名：

性别：

年龄：

病案号：次 1工程 日期

2 3 4

次工程 日

1 2 3 4左上腹壁右

左侧弯反射右左中腹壁右浅反左射 下腹壁右

原始反射及病理反射

左握持反射右左掌颌反射右提睾反射左右左跖反射右肱二 左头肌 右

髌阵挛 左髌阵挛 右踝阵挛 左右左痛觉 右深 肱三头肌左右反膝腱 左射反射 右跟腱 左反射 右内收反射肌 左右左

左温度觉 右感觉左触觉右左位置觉 右左指鼻试验右共济 左Hoffmann原 右

运动 跟膝胫试验右左始 Babinski Romb-Rg征 左左反 右 右射 左及 Chadded右病

立直反响 颈躯干理 左反 ATNR

平衡反响 坐其它射STNRMoro

右 \立降落伞反响检查者签名： 上肢徒手肌力评价记录表左侧月日 月日 月日

部位 运动

肌群前锯肌斜方肌上部

右侧月日 月日 月日肩胛骨

下掣 斜方肌下部斜方肌中部内收 菱形肌屈曲 三角肌前背阔肌伸展 大圆肌外展 三角肌中水平外展 三角肌后部外旋肩 内旋

胸大肌屈曲肘 肱桡肌伸展 肱三头肌旋前 旋前肌群前臂旋后 旋后肌群桡侧腕屈肌掌屈尺侧腕屈肌腕 桡侧腕长、背伸 短伸肌尺侧腕伸MP屈曲 蚓状肌PIP屈曲 指浅屈肌DIP屈曲 指深屈MH申展四指内收外展

指总伸肌骨间掌侧肌骨间背侧肌注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“一〃表示阴性，用“注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“一〃表示阴性，用“"。感觉及共济运动正常或能用“N〃表示，异常或不能用“AN"表示。对掌 小指对掌拇指 MP屈曲 拇短屈肌IPIPMHIP外展拇长屈肌拇短伸肌拇长伸肌拇短展肌拇长展肌拇收肌拇指对掌肌颈及躯干徒手肌力评价记录表月月左侧月月部位运动肌群月右侧月月日日日日日日刖屈颈后伸屈曲胸锁乳突肌「后伸肌群旋转r腹直肌腹外斜肌躯干腹内斜肌后伸r胸背部伸肌群骨盆上提腰背部伸肌群腰方肌下肢徒手肌力评价记录表左侧右侧月 月 月 部位 运动肌群月日月日 月日 日 日日屈曲髂腰肌伸展臀大肌髋外展内收臀中肌内收肌群外旋外旋肌群内旋内旋肌群膝屈曲股二头肌半腱、半膜肌伸展股四头肌背屈胫骨前肌踝跖屈腓肠肌比目鱼肌内翻胫骨后肌右右部位左日期颈前屈肌群颈后伸肌群躯干伸肌躯干屈肌屈肘肌群伸肘肌群前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髋内收肌群髋外展肌群MP屈曲腓骨短肌蚓状肌MP伸展趾长伸肌趾短伸肌PIP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾长屈肌MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌腓骨长肌外翻趾拇指IPIP伸展拇长屈肌拇长伸肌注：MP=跖趾关节，腓骨长肌外翻趾拇指IPIP伸展拇长屈肌拇长伸肌肌张力评定〔改进Ashworth 〕髂腰肌髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它月日左侧月日左侧月日部检查正常值〔。丨月日右侧月日月日肘刖臂伸展旋前~0~90旋后掌曲背伸~90~90~70腕桡偏尺偏MP~25~55~90MP四指PIP屈曲PIP~45~100~0DIP屈曲DIPMP屈曲拇指IP伸展MPIP伸展~90~10~60~80~10~10内收位a P a P a P工程a P a P a P屈曲~180伸展~50肩内收外展~45~180内旋~70外旋~90屈曲~150外展~70注：1.MP=掌指关节，PIP=近端指间关节，外展~70因痉挛导致关节活动受限在角度后用“ S"表示，因疼痛导致活动受限在角度后用“ P〃表示。颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表月日左侧月日月日月日左侧月日月日PaPaP部位检查工程正常值〔。丨月日右侧月日月日aaPaPaP~45~45颈刖屈~60~45躯干髋屈曲屈曲~80~25~45~35~125~15~30~45~45~45~150膝伸展 ~0背屈 ~20跖屈 ~45踝内翻 ~35外翻MPMP~20~35~40足趾PIPPIP~35~0DIPDIP~50~0因痉挛导致关节活动受限在角度后用“ S"表示，因疼痛导致活动受限在角度后用“ P〃表示。脑瘫儿童综合功能评定表项一、认知功能

分数目 月日 日

月 项 目 月日 6、站

分数月日 月日1、认识常见形状2、分辨常见概念3、认识根本空间概念

7、走8、上、下楼梯9、伸手取物4、认识四种颜色 10、拇食指取物5、认识画上的东西 合计6、能画圆、竖、横、斜线 四、自理动作7、注意力可集中瞬间 1、开水龙头8、对经过事情的记忆 2、洗脸、洗手9、寻求帮助表达意愿 3、刷牙10、能数数和做加减法 4、端碗合 计二、言语功能

5、用手或勺进食6、脱穿上衣1、理解如冷、热、饿 7、脱穿裤子2、有沟通的愿望 8、脱穿鞋袜3、能理解别人的表情动作 9、解系扣子4、能表达自己的需求 &脱穿鞋袜5、能说23个字的句子 合 计6、能模仿口部动作7、能发b,p,a,o,ao等音

五、社会适应1、认识家庭成员2、尊敬别人，见人打招8、能遵从简单指令 呼9、能简单复述 3、参与集体性游戏4、能自我称谓和表达所10、能看图说简单的话有关系合 计 5、能与母亲离开6、知道注意平安不动电三、运动能力 火1、头部控制 7、认识所在环境2、翻身2、翻身8、能与家人亲近3、坐9、懂得安康和生病104、爬5、跪题合计总分：〔1〕〔2〕〔3〕功能状态总评：分标准〔米用百分制〕：〔1〕母项兀成：2：1002〕母项大局部兀成：1.57531：504〕每项小局部完成：0.5255〕未能完成：00一、个人卫生动作〔七岁前〕1洗脸、洗手一、个人卫生动作〔七岁前〕1洗脸、洗手1大小便会示意2刷牙2会招手招呼3梳头34使用手巾4能简单答复下列问题能表达意愿5洗脚二、进食动作七、床上运动1奶瓶吸吮1翻身仰卧位r坐位坐位膝立位独立坐位爬物品料理三、更衣动作八、移位动作1脱上衣1床、轮椅或步行器轮椅具椅子或便2 脱裤子 26穿脱鞋6移动手动轮椅得分得分动作月月月动作月月月日日日日日日2用手进食23用吸管吸引34用勺叉进食45端碗56用茶杯饮水67水果剥皮器3穿上衣3操作手闸4穿裤子4乘轮椅开头门5穿脱袜子5移动前进轮椅1电器插销使用4单脚站2电器开头使用5独行5M3幵、关水龙头6蹲起4剪刀的使用7能上下台阶7系鞋带扣子拉锁7系鞋带扣子拉锁四、排便动作九、步行动作1能控制大小便〔包括辅助具〕2小便自我处理1扶站3大便自我处理2五、器具使用3扶物或步行器行走六、认知交流动作85M以上〔七岁后〕总分1书写评估医生23与人交谈翻书页4注意力集中评分标准：总分值10050能独立完成2能独立完成、但时间长1.5能完成，但需要帮助1两项中完成一项1不能完成0构造构造功能下颌悬雍垂呼吸构音器官构造与运动功能的客观评估:DR(pa)DR(ta)DR(ka)DR(pataka)DR(pata)DR(paka)DR(kata)DR(pa)DR(ta)DR(ka)DR(pataka)DR(pata)DR(paka)DR(kata)汉语构音能力测验汉语构音清晰度〔%〕： \37= (%)声调清晰度：

韵母清晰度：

声母构音清晰度： 汉语构音清晰度相对年龄： 汉语构音能力测验记录表出生年月：

评估日期：记录说明：正确“V";歪曲：“X〃；遗漏：“一〃替代：实发音的拼音序号词目标音序号词目标音序号词目标音序号词目标音S1桌zh12鸡j25菇g38拔bzhuojigubaS2象iang13七q26哭k39鹅exiangqikue1包b14吸x27壳k40-一-ibaoxikeyi2抛p15猪zh28纸zh41家iapaozhuzhijia3猫m16出ch29室sh42浇iaomaochushijiao4飞f17书sh30自z43乌ufeishuziwu5刀d18肉r31刺c44雨udaorouciyu6套t19紫z32蓝an45椅i7tao闹n20zi粗c33Ian狼ang46yi鼻i8nao鹿l21cu四s34lang心in47bi蛙1lusixinwa9高gaog22杯beib35星xinging48娃wa210拷k23泡P36船uan49瓦3kaopaochuanwa11河h24稻d37床uang50袜4hevdaochuangwa项目得分仰卧1项目得分仰卧1头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部0把手放在中线位，双手合拢450012132334屈曲右侧髋、膝关节089012121212121235屈曲左侧髋、膝关节0367伸出右手越过中线3伸出左手越过中线003从右侧翻身到俯卧位从左侧翻身到俯卧位3俯卧1212121332331213231617用上肢向右水平转动90用上肢向左水平转动9000121233坐位12121212121212333333310抬头向上011直臂支撑，抬头，抬起胸部012右前臂支撑，左前臂伸直向前013左前臂支撑，右前臂伸直向前014从右侧翻身到仰卧位015从左侧翻身到仰卧位018抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线 019向右侧翻身到坐位020向左侧翻身到坐位 021检查者支撑背部，保持头直立 3秒钟022检查者支撑背部，保持头直立在中线位10秒钟023双臂撑地坐，保持5秒钟024双臂游离坐，保持3秒钟0前倾，拾起玩具后恢复坐位，不用手支撑4545右侧坐，双臂游离，保持5左侧坐，双臂游离，保持 5秒钟从坐位慢慢回到俯卧位从坐向右侧转到四点跪位从坐向左侧转到四点跪位

01:3201:3201:3201:3201:3201:3201:3201:32不用双臂协助，向左、右水平转动从站位到坐在小凳上从地上坐到小凳上从地上坐到高凳上2手膝负重，保持四点跪位10从四点跪位到坐位，不用手协助从俯卧位到四点跪位，手膝负重四点跪位，右臂前伸，手比肩咼四点跪位，左臂前伸，手比肩咼22用手和膝、脚爬行上4用手和膝、脚后退爬行下4

90度10秒钟爬 和 跪

01:3201:3201:3201:3201:3201:3201:3201:3201:30201:3201:3201:30201:30201:30201:302用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持用手协助从直跪到右膝半跪，双手放开，保持用手协助从直跪到左膝半跪，双手放开，保持10站从地上扶着高凳站起3

10秒钟1010立

1:302001:3201:30201:30201:30201:302手扶着冋凳，扌口起右脚3手扶着高凳，抬起左脚 3秒钟

1:302001:30220站立，双手游离，抬起右脚站立，双手游离，抬起左脚

1010

01:3201:30201:302从坐在小凳上到站起，不用手协助从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助

01:3201:30265双手扶着咼凳，向右侧仃走 5步066双手扶着咼凳，向左侧仃走 5步067双手扶持，前行10步068单手扶行，前行10步069不用扶持，前行10步070前行10步，停下，转身180度，走回071退行10步072双手携带物品，前行10步073在20厘米宽的平衡线中连续行走 10步074在2厘米宽直线连续行走10步075右脚先行，跨过平膝高的障碍076左脚先行，跨过平膝高的障碍077前行跑5米，停下，跑回078右脚踢球079左脚踢球080双脚冋时向前跳5厘米高081双脚冋时向前跳30厘米高082在直径60厘米的圆圈内，右脚跳10次83在直径60厘米的圆圈内，左脚跳10次84单手扶持，上4级台阶，一步一级85单手扶持，下4级台阶，一步一级61从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助061从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助0012121362从站立位慢慢坐回到地上，不用手协助36364从站立位蹲下，不用手协助从地下拾起物品后恢复站立0201233走、跪、跳13212312121212121212121212121213333333333332300012121212121212121233033338687434003881503分：完全不能做10%〕10%分：全部完成

99%〕A:卧位和翻身B:坐

工程局部/51X100= %位工程局部100= %C:爬和跪工程局/51X100= %D:站E

立 工程局部/51X100= 工程局部⑸X100= %儿童感觉统合能力开展评定量表〔一〕

很少这样4有时候3 常常如此2 总是如此11特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。5手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。7爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处分无效。喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。11外表左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

5 4 3 2 154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321〔二〕545432154321543215432154321543.害怕到新场合，常常没多久便要求离开。.偏食，挑食，不吃青采或软皮。.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。20镜头。2121.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。5432122想回家。5432154323上学。2124.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。5432125.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担忧睡眠问题。5432126.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。5432154354321苦。28过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。5432129.怕玩沙土，水，有洁癖倾向。5432130.不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5432131.对危险和疼痛反响迟钝或反响过于剧烈5432132.听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432133过度安静或坚持奇怪玩法。5432134.喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。5432135.内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。54321〔三〕.穿脱衣裤，纽