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文档简介

肿瘤病人食品频数检查问卷姓名：食品分编码类主食

身高：体重：年龄：食品名称单位重量进食次数(只选一项)平均每次进每天每周每个月不吃食量大米饭1大标准碗3两糯米饭1小标准碗2两米粥包子、馒头1个2两芝麻糊1小包？？燕麦片1次50g其他干黄豆10豆豆腐、豆花类豆浆1杯250ml及豆腐皮、豆腐干制绿豆、豌豆等品其他零巧克力食饼干（膨化食品）糖果土豆片1袋??牛肉干20山楂果丹皮其他奶鲜奶（羊、牛奶）1杯250ml类奶粉1杯30g豆奶1杯250ml奶油酸奶1瓶250ml蛋鹌鹑蛋1个10g类鸡蛋1个60g鸭蛋咸鸭蛋1个70g皮蛋1个70g其他酒白酒两30类红酒两啤酒1杯100ml其他肉猪肉1份荤菜含肉100g类牛羊肉纯肉食品自定及猪排骨制猪肝、猪血品鸡鸭鹅及内脏鸽子及内脏其他水淡水鱼产泥鳅类黄鳝（鳝鱼）虾、蟹其他水橙果西瓜类菠萝苹果桂圆梨葡萄香蕉其他干果脯坚葡萄干果枣（干）及核桃种花生、花生米子板栗类杏仁松子柿饼南瓜子葵花子菌金针菇（智力菇）藻香菇类冬菇紫菜海带黑木耳蔬菠菜菜菜花类大白菜生菜青蒜（大蒜）苋菜

1个200g1个200g1个200g60该两类食品以生重计算。一盘（一份）熟菜=100g生重90莴苣笋（莴苣）小白菜100油菜韭菜芫荽（香菜）芹菜（茎）圆白菜蒜苗（蒜台）豆苗马铃薯藕（莲藕）菜苔冬瓜佛手瓜黄瓜（胡瓜）120南瓜丝瓜西葫芦番茄（西红柿）辣椒（尖、青）茄子豆角毛豆、豌豆胡萝卜白萝卜其他杂粉丝粉条、凉粉类蜂蜜黑芝麻其他咸大头菜（酱）菜酱黄瓜类榨菜萝卜干140其他饮茶水1杯250ml（茶5g）料可乐1杯250ml类果汁1杯250ml其他145三．疾病检查1.发现病情多久了：2病情发展情况：肿瘤早期肿瘤中期肿瘤晚期3.体重可否减少：是否减少多少：kg4.食欲可否减退：是否5.可否贫血：是否6.可否坚持体力活动：是否7.可否吸烟:：可否；是否在吸烟环境生活：可否8.可否饮酒：可否；_____次/周，______ml次，_____酒.9.合并症（1可否有高血压：饮食调理（2可否有高血脂：可否在饮食调理（3有否有糖尿病:

可否可否可否

TC

________mmol/Lmmol

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