2022年医学专题-第四章-中枢神经系统药

第四章中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统药第一页，共一百零四页。1.睡眠与失眠

①睡眠是一种重要的生理过程和需求，具有昼夜节律性对人的体力和精力的恢复具有重要意义。②引起失眠的原因

A.应激状态或环境(huánjìng)改变破坏了机体的正常节律，情绪应激，作息改变等。不需服药，自行调整。

B.精神或躯体疾病，抑郁症及各科疾病。应对因治疗，辅以镇静催眠药

C.不适当的药理学影响，a.其他药物的中枢兴奋反应，停药自行恢复b.镇静催眠药的使用不当，综合治疗第一节镇静(zhènjìng)催眠药第二页，共一百零四页。

2.镇静催眠药是一类中枢神经系统抑制药，

能轻度(qīnɡdù)抑制中枢神经系统，缓和激动，消除躁动，恢复安静情绪的药物为镇静药（小剂量）；能促进和维持近似生理性睡眠的药称为催眠药（大剂量）。

3.按照化学结构可分为以下三类

①苯二氮卓类②巴比妥类③其它，水和氯醛等第三页，共一百零四页。分类(fēnlèi)氟西泮（安定(āndìng)）地西泮硝西泮三唑仑一、苯二氮卓类短效类长效类中效类第四页，共一百零四页。苯二氮卓类+受体作用(zuòyòng)机制GABA+GABAA受体→→Cl-通道开放的频率增加,Cl-内流,中枢(zhōngshū)抑制第五页，共一百零四页。

1.抗焦虑，小剂量即可出现，改善紧张、忧虑、激动、失眠等症状。焦虑症首选药。

2.镇静催眠作用，小剂量镇静，大剂量催眠。对FWS影响小，无后遗效应，不引起全身麻醉3.抗惊厥、抗癫痫作用，大剂量，用于破伤风、子痫、小儿高热惊厥、药物中毒惊厥。

静脉注射地西泮是治疗癫痫持续状态的首选药。

4.中枢性肌松作用:用于大脑僵直。如脑血管意外、脊髓损伤引起中枢性肌强直(qiángzhí)，腰肌劳损肌肉损伤药理作用及临床(línchuánɡ)应用地西泮第六页，共一百零四页。第七页，共一百零四页。药动学：血浆蛋白结合率高，地西泮99%，脂溶性高注射后分布脑组织，再分布脂肪和肌组织。中枢作用短而快不良反应

1.毒性小，安全范围大连续用药可出现头昏、嗜睡、乏力，少数患者脑功能障碍2.耐受性与依赖性，耐受性小，反而易产生依赖性3.急性中毒，可致昏迷和呼吸抑制。氟马西尼解毒(jiědú)。4.致畸，妊娠前三个月妇女禁用第八页，共一百零四页。艾司唑仑：中效药，镇静催眠作用比地西泮强，首次(shǒucì)服用出现过敏性休克和血管性水肿，长期应用产生依赖型。阿普唑仑：中效药，抗焦虑作用比地西泮强10倍，缓解急性酒精戒断症状。长期应用产生依赖型。三唑仑：短效药，适用入困难患者，首次服用出现过敏性休克和血管性水肿，长期应用产生依赖型。第九页，共一百零四页。分类(fēnlèi)长效类短效类超短效类中效类二、巴比妥类异戊巴比妥戊巴比妥硫喷妥钠巴比妥司可巴比妥第十页，共一百零四页。作用机制

延长Cl-通道开放时间；拟GABA作用

药理作用与临床应用

1.镇静催眠：安全性低，延长睡眠时间和缩短入睡时间，缩短FWS，非生理性睡眠，停药困难，少用

2.抗惊厥、抗癫痫：大剂量时有抗惊厥作用,

苯巴比妥可用于癫痫大发作及癫痫持续状态

3.麻醉及麻醉前给药：硫喷妥钠，静脉或诱导(yòudǎo)麻醉

苯巴比妥或戊巴比妥麻醉前给药可消除术前紧张第十一页，共一百零四页。不良反应

1.后遗作用：次晨可出现头晕、困倦、恶心等症状

2.耐受性：肝药酶代谢活性增强①加速自身代谢产生耐受②加快其它药物的代谢使药效(yàoxiào)降低

3.依赖性

①精神依赖性:梦魇增多②躯体依赖性:长期应用停药后还产生反跳4.急性中毒：深度昏迷、扩瞳、呼吸抑制、血压下降，采用催吐、洗胃、导泻；呼吸中枢兴奋药及碳酸氢钠或乳酸钠碱化第十二页，共一百零四页。苯二氮卓类同巴比妥类相比有以下优点：

1.对快波睡眠影响小，减少噩梦发生2.治疗指数(zhǐshù)高，对呼吸影响小，安全范围大3.对肝药酶几无作用，不影响他药代谢4.依赖性小，戒断症状轻第十三页，共一百零四页。三其他(qítā)镇静催眠药

水合氯醛1.用于顽固性失眠或其他药物效果不佳者2.对胃肠有刺激，溃疡患者禁用，可直肠给药唑吡坦1.镇静催眠作用明显，无肌松和抗癫痫作用2.不良反应有幻觉、行为(xíngwéi)紊乱、头晕、嗜睡佐匹克隆1.比苯二氮卓高效、低毒、成瘾性小2.缩短睡眠时间、改善睡眠质量，减少觉醒次数3.适用于不能耐受次晨后遗作用患者第十四页，共一百零四页。第二节抗癫痫药和抗惊厥药一、抗癫痫药癫痫是一类慢性、反复性、突发性大脑机能失调特征为神经元突发异常高频放电(fàngdiàn)并向周围扩散。表现为突发、短暂运动感觉功能失调或精神失常第十五页，共一百零四页。

类型

1部分性发作:仅限于一侧大脑的某一部分,表现(biǎoxiàn)大脑局部功能紊乱症状.(1)单纯部分性发作:局灶性癫痫(或局限性发作),只表现为局部肢体运动或感觉障碍,发作不超过1分钟,意识多不受影响;

(2)复杂部分性发作:精神运动性发作,相当于颞叶癫痫,主要表现为阵发性精神失常,伴有意识障碍,发作持续时间长短不一。第十六页，共一百零四页。2全身性发作:异常放电累及全脑,意识丧失。(1)强直阵挛性发作:

又称大发作。病人突然意识丧失,摔到在地,口吐白沫,牙关紧闭,四肢抽搐,出现全身肌肉强直性痉挛,约20秒后转入阵挛性抽搐,持续数分钟。如发作频繁,间歇期短,患者持续昏迷,则称为癫痫持续状态(zhuàngtài)。(2)失神性发作:

即小发作,以突然神志丧失为主要表现,持续5～30秒钟,不出现抽搐,清醒后对发作无记忆。(3)肌阵挛性发作:突然、短暂、快速的肌肉收缩,可遍及全身,也可局限于面部、躯干或四肢。第十七页，共一百零四页。第十八页，共一百零四页。抗癫痫药的作用机制

①抑制病灶神经元过度放电，②作用于病灶周围正常神经组织，遏制(èzhì)异常放电的扩散。常用药物苯妥英钠卡马西平一、抗癫痫药第十九页，共一百零四页。药物作用特点：1、单一发作用一种药物治疗，混合型发作者考虑合并用药2、本类药物有效剂量个体差异大3、不主张换药4、停药可发生(fāshēng)症状反跳。第二十页，共一百零四页。作用机制

1.抑制Na+、Ca2＋

内流，较大浓度(nóngdù)抑制K+外流稳定膜电位阻止病灶异常放电的扩散。

苯妥英钠第二十一页，共一百零四页。[药动学]

吸收

慢而且不规则,不同制剂的生物利用度显著不同,且有明显的个体差异。分布脂溶性高,易透过血脑屏障,脑中浓度高。可在脂肪、肌肉、肝等组织中储存。血浆蛋白结合率90%代谢(dàixiè)主要经肝药酶羟化代谢。常用剂量时个体差异较大,并注意药物相互作用，应进行血药浓度监测。第二十二页，共一百零四页。1.抗癫痫:大发作首选药也用于精神运动性发作小发作无效,可恶化病情(bìngqíng)2.抗中枢神经痛:

三叉神经、舌咽神经及坐骨神经痛。3.抗心律失常强心甙中毒所致心律失常的首选药。药理作用和临床(línchuánɡ)应用第二十三页，共一百零四页。[不良反应]1局部刺激:

强碱性,局部刺激大,口服引起食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等,饭后服可减轻;静脉注射可致静脉炎。2牙龈增生:多见于青少年和儿童,长期服用者发生率20%,干扰胶原代谢引起结缔组织增生，3-6个月可自行消退。3神经系统反应:血药浓度大于20ug/ml出现眼球震颤,复视等。严重者共济失调、精神错乱。

4血液及造血系统:长期服用可抑制二氢叶酸合成酶致叶酸缺乏(quēfá),发生巨幼红细胞性贫血,也可引起粒细胞和血小板减少以及再生障碍性贫血,应定期检查血象。

5.过敏反应：药热、皮疹，剥脱性皮炎

6.其他：低血钙：肝药酶诱导VD代谢加速，骨软化症；第二十四页，共一百零四页。卡马西平(酰胺咪嗪)[临床应用(yìngyòng)]

1复杂部分性（精神运动性）发作首选,强直阵挛性发作和单纯部分性发作首选之一。

2治疗中枢神经痛:

疗效优于苯妥英钠。3抗燥狂抑郁:有一定疗效,可用于治疗锂盐无效者,或与锂盐合用治疗燥狂症。【不良反应】早期视物模糊、眩晕、恶心，贫血及心血管反应，用药期间定期检查血象和肝功能。第二十五页，共一百零四页。苯巴比妥[药理作用]

◆抑制病灶(bìngzào)内细胞的兴奋性和异常高频放电；◆提高病灶周围正常组织兴奋阈值，阻止病灶异常放电向周围组织的扩散,◆增加实验动物脑内GABA含量。[临床应用]

强制阵挛发作及癫痫持续状态效果较好,复杂部分性发作有效,小发作无效。中枢抑制，不作为首选第二十六页，共一百零四页。乙琥胺

仅对失神(shīshén)小发作有效,为首选药。

丙戊酸钠

为广谱抗癫痫药。失神性发作,优于乙琥胺。强直阵挛性发作和难治性癫痫也有一定疗效，肝毒性大，不作为首选。地西泮地西泮静脉注射用于癫痫持续状态,为首选药。第二十七页，共一百零四页。二、抗惊厥药

1.惊厥，是中枢神经过度兴奋所致,表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩。

硫酸镁

1.血浆中Mg2+低于正常值时,出现神经及肌肉组织的兴奋性升高,而Mg2+浓度(nóngdù)升高时,可致中枢抑制和肌肉松弛。2.Mg2+的这种作用可被Ca2+所对抗。

3.肌注用于惊厥；口服用于泻下、利胆用于：子痫、破伤风致的惊厥、高血压危象、口服导泻第二十八页，共一百零四页。第三节抗精神失常药1.精神失常，由多种原因引起的精神(jīngshén)活动障碍的一类疾病，表现为情感、思维和行为异常。2.全球有近四分之一，

我国亦有10%的人受到失眠,抑郁症,精神分裂症的困扰。3.WHO将每年的10月10日正式定为世界精神卫生日。第二十九页，共一百零四页。精神活动(huódòng)失调，情感、思维和行为与外界不协调。4.分类(fēnlèi)

精神分裂症神经衰弱(shénjīngshuāiruò)和癔病，焦虑不安焦虑症第三十页，共一百零四页。情绪高涨，联想迅捷(xùnjié)，动作增多情绪低落，反应迟钝，动作减少，悲观厌世(bēiguānyànshì)，有自杀倾向抑郁症躁狂症第三十一页，共一百零四页。精神分裂症概述

①精神分裂症：是以思维、情感、行为之间互不协调，精神活动脱离现实环境，即“精神分裂”为主要临床特征(tèzhēng)。

②基本表现为：联想障碍，情感淡漠，意志活动减退或缺乏。一、抗精神病药发病与多巴胺功能(gōngnéng)亢进有关，即认为精神分裂症是中脑边缘系统DA功能亢进。第三十二页，共一百零四页。脑内四条多巴胺能神经通路：

1中脑-边缘系统和中脑皮质系统通路：细胞体位于中脑顶盖，投射到边缘前脑和额叶的广泛区域以及(yǐjí)大脑皮层，与思维、精神、情绪和行为活动有关。

2黑质-纹状体通路：

细胞体集中在黑质，神经纤维到达纹状体。该通路与锥体外系功能活动有关，正常情况下起抑制作用，和起兴奋作用的胆碱能神经处于平衡协调状态。第三十三页，共一百零四页。

3结节-漏斗通路(tōnglù)：神经元的细胞体位于下丘脑弓状核，神经纤维至正中隆起，与垂体前叶内分泌机能活动有关。该部位DA受体被阻断,可引起内分泌机能紊乱。

此外,在延脑催吐化学感受区（CTZ）也有D2受体,兴奋该受体有催吐作用。第三十四页，共一百零四页。常用(chánɡyònɡ)药物

酚噻嗪类氯氮平氟哌啶醇丁酰苯类氯普噻吨硫杂蒽类其他(qítā)类第三十五页，共一百零四页。（一）吩噻嗪类

氯丙嗪（冬眠灵）作用机制(jīzhì)

阻断DA受体，阻断α受体，阻断M受体，药理作用广泛复杂。

第三十六页，共一百零四页。

[药动学]

吸收：不规则,2-4小时血药浓度达高峰,作用持续6小时血浆蛋白结合达90%。

分布：全身各组织。脑中浓度(nóngdù)可达血浆的10倍

代谢和排泄：肝脏代谢，肾脏排泄该药首过效应明显，不同个体服用相同剂量，血药浓度可相差10倍以上，因此应注意用药个体化。氯丙嗪在脂肪组织中有蓄积，排泄缓慢，老年患者消除速度慢，应注意调整用量。第三十七页，共一百零四页。

1.中枢神经系统

①抗精神病作用：竞争性阻断中枢DA受体起作用

正常人：

安定、镇静、感情淡漠，

精神病人：迅速控制兴奋躁动,继续用药恢复(huīfù)理智，生活自理

A.治疗各型精神分裂症,对急性患者疗效较好，控制症状，无根治作用。须长期服药。B.治疗躁狂症及其它伴有的兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。药理作用与临床(línchuánɡ)应用第三十八页，共一百零四页。②镇吐作用强。阻断CTZ的DA受体或抑制呕吐(ǒutù)中枢，用于治疗呕吐和顽固性呃逆,

对晕动病呕吐无效（抗组胺药）。③降温作用：抑制下丘脑的体温调节中枢，能降低发热和正常人的体温，用于低温麻醉

冬眠合剂:异丙嗪，哌替啶④加强中枢抑制药的作用：麻醉药、镇静催眠药、镇痛药第三十九页，共一百零四页。2.自主神经系统

①受体阻断作用：翻转肾上腺素的升压效应。

②M受体阻断作用：较弱，大剂量可致口干等3.内分泌系统

阻断结节-漏斗通路(tōnglù)的DA受体，影响下丘脑各激素的释放

①减少下丘脑释放催乳素抑制因子，使催乳素释放增加,引起乳房肿大及溢乳

②抑制促性腺激素释放激素的分泌，使卵泡刺激素和黄体生成素释放减少,引起月经紊乱和排卵延迟第四十页，共一百零四页。

[不良反应]1．一般不良反应：中枢抑制作用(zuòyòng)有嗜睡、乏力、注意力不集中等；阿托品样作用(zuòyòng)鼻塞、口干、视力模糊、心动过速、便秘等。局部刺激性。2.锥体外系反应：是长期大量服用最常见的副作用

①药源性帕金森综合征②急性肌张力障碍：强迫性张口、伸舌等

③静坐不能：坐立不安、心烦意乱

原因：阻断了DA受体，胆碱能神经功能相对占优势

治疗：抗胆碱治疗而不能用左旋多巴。第四十一页，共一百零四页。

④迟发性运动障碍：系长期大量用药所致。表现为口-舌-颊三联症：吸吮、舔舌、咀嚼及四肢舞蹈样动作中枢抗胆碱药不但无效，反而使之加重(jiāzhòng)。若早期发现，及时停药，可以恢复。3.过敏4.心血管系统（急性中毒）

体位性低血压，不能用肾上腺素来纠正第四十二页，共一百零四页。奋乃静：抗精神病和镇吐作用为氯丙嗪6倍氟奋乃静：抗精神病效价强度为氯丙嗪25倍三氟拉嗪：抗精神病为氯丙嗪10倍硫利达嗪：镇静作用明显(míngxiǎn)，锥体外系副作用小（二）硫杂蒽类：氯普噻吨，氟哌噻吨（三）丁酰苯类：氟哌啶醇，氟哌利多，匹莫齐特（四）其他类

五氟利多：为口服长效抗精神病药。

舒必利：对急慢性精神分裂症有较好疗效。

氯氮平：几无锥体外系统反应第四十三页，共一百零四页。二、抗躁狂(zàokuánɡ)抑郁症药1.躁狂抑郁症，又称情感性精神障碍，是一种以情感病态变化(biànhuà)为主要症状的精神病。2.表现为躁狂或抑郁两者之一反复发作或交替发作。第四十四页，共一百零四页。3.病因：可能(kěnéng)与脑内单胺类功能失衡有关

①5-HT缺乏是其共同的生化基础。

②在此基础上，

A.NA功能亢进为躁狂，

发作时患者情绪高涨，联想敏捷，活动增多。

B.NA功能不足则为抑郁，

表现为情绪低落，言语减少，常自责自罪，甚至企图自杀。第四十五页，共一百零四页。抗躁狂症药

碳酸锂1.机制：抑制脑内NA和DA的释放等，控制躁狂症。2.抗躁狂作用：治疗量对正常人影响小，用于躁狂症

躁郁症的躁狂状态，精神分裂症的兴奋(xīngfèn)躁动状态4.锂盐安全范围小，不良反应多

①恶心、呕吐、肌肉无力、肢体震颤、多尿等②中枢神经系统脑病综合症：意识障碍等

第四十六页，共一百零四页。抗抑郁症药

三环类抗抑郁药第四十七页，共一百零四页。丙咪嗪(米帕明)药理作用

1.中枢神经系统：正常人，头晕、口干、视力模糊

抑郁病人：精神振奋，情绪高涨

机制：增加(zēngjiā)去甲肾上腺素及5-羟色胺的分泌

①抑制突触前膜对NA及5-羟色胺的再摄取②阻断突触α2受体，使交感神经末梢NA增加2.自主神经系统：阻断M受体,阿托品样作用3.心血管系统：体位性低血压及心律失常。

第四十八页，共一百零四页。临床应用

1.各型抑郁症的首选药,精神分裂症的抑郁状态。起效缓慢，不能作为应急药物应用，对于有严重自杀倾向的病人，应加用其它措施(cuòshī)防治。不良反应

1.阿托品样作用：引起口干、便秘、眼内压升高等

2.中枢神经系统：嗜睡、乏力、共济失调等3.心血管系统：体位性低血压、心律失常等NA再摄取抑制药：麦普替林，老年患者尤适用选择性5-HT再摄取抑制剂：氟西汀第四十九页，共一百零四页。帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）又称震颤麻痹（paralysisagitants），是锥体外系功能紊乱引起的一种慢性(mànxìng)进行性中枢神经系统退行性疾病。主要表现：静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常第四节帕金森病药第五十页，共一百零四页。正常时黑质－纹状体有正常时两者处于动态平衡，参与调节机体运动机能:

多巴胺能神经元对脊髓前角运动神经起抑制作用；

胆碱能神经元对脊髓前角运动神经起兴奋(xīngfèn)作用。轻症:抗胆碱药重症:左旋多巴，无效者用DA-R激动药

多巴胺能神经元胆碱能神经元｛第五十一页，共一百零四页。根据以上发病机制，提出PD治疗思路增强中枢(zhōngshū)DA神经功能阻断中枢胆碱受体

治疗(zhìliáo)帕金森病第五十二页，共一百零四页。拟多巴胺类药：

1.多巴胺的前体药：

左旋多巴

2.左旋多巴的增效药：卡比多巴、苄丝肼促进多巴胺的释放及激动多巴胺受体药

1.多巴胺受体激动药：溴隐亭

2.促多巴胺释放药：金刚烷胺中枢抗胆碱(dǎnjiǎn)药

苯海索（安坦）、苯扎托品第五十三页，共一百零四页。一、拟多巴胺药（增加(zēngjiā)脑内多巴胺浓度的药物)

左旋多巴（levodopa,L-dopa）第五十四页，共一百零四页。左旋多巴易透过血脑屏障进入脑组织，在脑内脱羧酶的作用下生成(shēnɡchénɡ)DA，补充纹状体中DA的不足，产生治疗帕金森病的作用。

DA不易透过血脑屏障进入脑组织，因此服用DA不具有抗帕金森病的作用。作用(zuòyòng)与机制第五十五页，共一百零四页。治疗帕金森病

-对大多数帕金森病患者具有显著疗效，起病初期用药疗效更为显著。

作用特点：①奏效慢，用药2～3周后才出现体征的改善，1～6个月后才获得最大疗效；②对轻症及年轻患者疗效较好，而对重症及年长者患者效果(xiàoguǒ)较差；③对肌肉僵直及运动困难疗效较好，肌肉震颤疗效差。临床(línchuánɡ)用途第五十六页，共一百零四页。不良反应早期1.胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲低下(dīxià)等；2.心血管反应

体位性低血压，心律不齐长期3.异常不随意运动，还可出现“开－关现象”；

4.精神障碍。部分患者可出现幻觉、妄想、躁狂、失眠、焦虑、恶梦和情感抑郁等即病人突然多动不安（开），而后又出现(chūxiàn)肌强直运动不能（关），两种现象可交替出现(chūxiàn)，严重妨碍患者的日常活动。

第五十七页，共一百零四页。【相互作用】1、维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，可增强外周组织(zǔzhī)脱羧酶的活性，使DA生成增多，副作用加重。2、抗精神病药和利血平都可产生类似震颤麻痹的症状，前者阻断DA受体，后者耗竭中枢DA，它们都能使左旋多巴失效，因此不宜(bùyí)与之合用。第五十八页，共一百零四页。卡比多巴carbidopa

左旋(zuǒxuán)多巴的增效药作用(zuòyòng)机制外周多巴脱羧酶抑制药不能通过血脑屏障仅在外周发挥抑制多巴脱

羧酶作用与左旋多巴合用(héyòng)可使左旋多巴更多进入中枢

生成多巴胺发挥作用抑制左旋多巴在外周生成多巴胺而减少了它

的外周不良反应第五十九页，共一百零四页。司来吉兰通过抑制多巴胺的降解而延长多巴胺作用时间与左旋多巴合用，可增强疗效，减少(jiǎnshǎo)后者的剂量和副作用，使“开-关”现象消失。第六十页，共一百零四页。促进(cùjìn)中枢多巴胺的释放作用(zuòyòng)机制与促进多巴胺能神经末梢(shénjīnɡmòshāo)释放多巴胺有关。具有抗震颤麻痹作用，与其它药物合用产生协同作用。应用当患者不能耐受L-DOPA时可选用本药。金刚烷胺第六十一页，共一百零四页。溴隐亭bromocriptine对多巴胺受体有直接激动作用由于其不良反应较多，仅适合不能耐受左旋多巴治疗(zhìliáo)的帕金森病患者。激动(jīdòng)多巴胺受体药第六十二页，共一百零四页。抗胆碱药对轻症患者、由于副作用或禁忌证不能耐受左旋多巴以及左旋多巴治疗无效的患者仍然(réngrán)有效。此外，抗胆碱药与左旋多巴合用时，可使半数以上的患者得到进一步改善。抗胆碱药对抗精神病药引起的帕金森综合征也有效。抗胆碱(dǎnjiǎn)药第六十三页，共一百零四页。通过阻断胆碱受体而减弱黑质-纹状体通路中ACh的作用，抗震颤效果好，也能改善运动(yùndòng)障碍和肌肉强直。对僵直及运动(yùndòng)迟缓的疗效较差。苯海索，安坦(āntǎn)第六十四页，共一百零四页。1.疼痛概述(ɡàishù)

①疼痛是许多疾病的症状，是机体受到伤害性刺激时的一种保护性反应。

②痛感觉；痛反应：

运动反应情绪反应第五节镇痛药第六十五页，共一百零四页。③疼痛的意义：A.机体受到不良刺激或损害的信号和反应。B.可引起生理功能的紊乱甚至休克。

④疼痛的部位和性质是诊断疾病(jíbìng)的重要依据。

对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛。

⑤WHO对疼痛程度的分类A.0分：无痛B.1-3分，1级：轻度疼痛，可以忍受，不影响睡眠C.4-7分，2级：中度疼痛，不能忍受，影响睡眠D.8-10分，3级：重度疼痛，不能忍受，需要用药第六十六页，共一百零四页。疼痛(téngtòng)分级1.不引人注意的痛，如蚊虫叮咬。2.刚刚注意到的疼痛(téngtòng)，如打麻药后准备做手术。3.很弱的痛，被小刀划伤。4.弱痛，如被人用巴掌打耳光。5.轻度痛，如撞门上，或被门夹了一下。6.中度痛，如饮食不洁引发的肠胃炎、肚子痛。第六十七页，共一百零四页。7.强痛，如被棍棒殴打。8.剧烈痛，如女性痛经。9.很强烈的痛，如颈肩腰腿痛、神经痛。10.严重痛，如手指被割断(gēduàn)。11.极剧烈的痛，如阑尾炎痛等内脏痛。12.难以忍受的痛，如分娩时疼痛。第六十八页，共一百零四页。2.常用镇痛药物

①概念：作用于中枢神经系统，选择性抑制痛觉，对其它感觉无影响，意识保持清醒的药物

②分类：

A.强镇痛药，又叫麻醉性镇痛药，镇痛作用强大；反复应用易成瘾

B.弱镇痛药，解热镇痛抗炎药，镇痛作用较小不易成瘾作用机制分类：阿片(āpiàn)受体激动药阿片受体部分激动药其他镇痛药第六十九页，共一百零四页。一、阿片(āpiàn)生物碱类镇痛药第七十页，共一百零四页。

阿片类镇痛药与阿片受体结合(jiéhé)，激活“抗痛系统”阿片(āpiàn)药物镇痛药作用(zuòyòng)机制第七十一页，共一百零四页。

吗啡药理作用

1.中枢神经系统

①镇痛镇静(zhènjìng)作用镇痛作用强大，对持续性钝痛优于间断性锐痛，神经性疼痛效果差镇静：消除疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应可有欣快舒适感。结构制剂第七十二页，共一百零四页。②抑制(yìzhì)呼吸小剂量：呼吸变慢而深大剂量：呼吸慢而浅，是中毒致死的主要原因。③镇咳催吐缩瞳针尖样瞳孔(tóngkǒng)是吗啡中毒的一项指标第七十三页，共一百零四页。

2.平滑肌

①胃肠道平滑肌：兴奋胃肠平滑肌，提高其张力，达到痉挛(jìnɡluán)的程度，使推进性蠕动减弱。

②胆道平滑肌：胆道括约肌收缩，胆汁排空受阻

③子宫平滑肌：延长产程，抑制新生儿呼吸

3.心血管系统扩张血管，引起体位性低血压，颅内压升高第七十四页，共一百零四页。临床应用

1.镇痛：可用于各种疼痛；禁用于分娩之痛与哺乳期妇女止痛(zhǐtònɡ)

2.心源性哮喘：左心衰竭者可因急性肺水肿导致

①镇静，可消除患者的紧张情绪，降低氧耗。②降低中枢对CO2的敏感。缓解急促的浅表呼吸③扩血管，降低外周阻力。

注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。

3.止泻：急慢性消耗性腹泻。

注意：细菌感染者应同时应用抗生素。第七十五页，共一百零四页。不良反应

1.治疗量下引起：恶心、呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制等。

2.耐受性和依赖性戒断症状：兴奋、失眠、腺体分泌增加、震颤(zhènchàn)，呕吐、腹泻焦虑、瞳孔散大3.急性中毒第七十六页，共一百零四页。可待因，甲基吗啡

1.镇痛作用为吗啡的1/12，镇咳作用为1/4。镇静作用弱，抑制呼吸作用轻。2.用于无痰干咳，及剧烈频繁的咳嗽。3.用于中等程度疼痛(téngtòng)，与解热镇痛药有协同作用。4.可致依赖性，不宜持续应用。

第七十七页，共一百零四页。

哌替啶（杜冷丁）---人工合成药理作用

1.中枢神经系统：与吗啡相似，作用较弱，时间短镇痛，镇静，抑制呼吸，催吐。无镇咳作用

2.平滑肌：类似吗啡，但较弱。

肠道：提高张力，不致便秘。也无止泻作用。

胆道：平滑肌痉挛，提高胆内压，比吗啡弱。

支气管平滑肌：影响小，大剂量可致收缩。

子宫：不对抗催产素的作用。不缩短产程。

3.心血管：脑血管扩张(kuòzhāng)，体位性低血压第七十八页，共一百零四页。临床应用

1.镇痛：创伤性、术后疼痛(téngtòng)，内脏绞痛，晚期癌痛2.麻醉前给药及人工冬眠

3.心源性哮喘

不良反应

1.治疗量同吗啡：恶心、体位性低血压、眩晕等

2.久用易成瘾3.抑制呼吸4.震颤、肌肉痉挛、惊厥：与代谢产物有关。第七十九页，共一百零四页。芬太尼，镇痛作用较吗啡强100倍，用于各种剧痛。成瘾性小。美沙酮，镇痛作用强度与持续时间与吗啡相当(xiāngdāng)。耐受性与成瘾性较慢，戒断症状略轻二氢埃托啡为我国生产的强镇痛药。镇痛作用是吗啡的12000倍。成瘾较吗啡轻。常用于镇痛或吗啡类毒品成瘾者的戒毒。第八十页，共一百零四页。二、阿片受体部分(bùfen)激动药喷他佐辛：镇痛(zhèntònɡ)新，成瘾性很小，已列入非麻醉品，大剂量可使心率加快，血压升高。适用各种慢性疼痛

第八十一页，共一百零四页。三、其他(qítā)镇痛药曲马朵(tramadol)：镇痛≈喷他佐辛；镇咳＝1/2可待因，抑呼吸弱，无明显胃肠、心血管作用适于中度以上疼痛；久用成瘾布桂嗪(bcinnazine强痛定)：镇痛≈1/3吗啡；用于偏头痛、晚期癌等；有一定成瘾性罗通定1.镇痛作痛强于解热镇痛药，对持续性钝痛效果好2.可用于胃肠及肝胆系统等内科疾病(jíbìng)引起的钝痛等第八十二页，共一百零四页。

纳洛酮纳曲酮1.拮抗阿片(āpiàn)受体，阻断吗啡的作用。2.与受体亲合力大于吗啡和脑啡肽3.用于解救吗啡中毒阿片(āpiàn)受体阻断药第八十三页，共一百零四页。一.非麻醉性镇痛药1.作用强于非甾体抗炎药，弱于麻醉性镇痛药

2.

喷他佐辛，曲马朵，罗通定，奈福泮二.癌症患者的阶梯疗法

1.轻度(qīnɡdù)疼痛先用解热镇痛药2.中度疼痛可选可待因，曲马朵，罗通定

3.剧烈疼痛选用吗啡，哌替啶，芬太尼，美沙酮等镇痛药的应用(yìngyòng)第八十四页，共一百零四页。三.毒品与戒毒1.常见传统毒品种类(zhǒnglèi)

①鸦片：阿片，俗称大烟，从罂粟中流出的乳液

②吗啡：是从鸦片中分离出来的一种生物碱

③海洛因：化学名“二乙酰吗啡”，俗称白粉

④大麻：桑科一年生草本植物

⑤杜冷丁：即盐酸哌替啶，是一种合成镇痛药镇痛药的应用(yìngyòng)第八十五页，共一百零四页。2.常见新型毒品种类

新型毒品常见于娱乐场所

①冰毒：甲基苯丙胺，毒性强烈，吸食后严重损害心脏、大脑组织，会产生(chǎnshēng)强烈的生理兴奋，引发暴力行为。

②摇头丸：冰毒的衍生物，苯丙胺类为主要成分，具有兴奋和致幻双重作用。在幻觉下常引发集体淫乱、自残与攻击行为

③K粉：氯胺酮，静脉全麻药，易让人产生性冲动，所以又称为“迷奸粉”或“强奸粉”。镇痛药的应用(yìngyòng)第八十六页，共一百零四页。3.毒品的危害(wēihài)

①吸毒对社会的危害

亲属离散、家破人亡；造成社会财富的巨大损失和浪费，加剧诱发了各种违法犯罪活动，严重扰乱社会治安

②吸毒对身心的危害

A.身体依赖性：产生戒断症状

B.精神依赖性：是许多吸毒者在一而在、再而三复吸毒的原因镇痛药的应用(yìngyòng)第八十七页，共一百零四页。第六节解热(jiěrè)镇痛抗炎药一.解热镇痛抗炎药，也称为非甾体抗炎药(NSAIDs)是一类具有解热、镇痛作用，绝大多数还具有抗炎和抗风湿作用的药物(yàowù)。阿司匹林是本类药物(yàowù)的典型代表药，故也称为“阿司匹林类药物”二.解热镇痛抗炎药的分类1.水杨酸类2.苯胺类3.吡唑酮类4.其它有机酸类5.选择性COX-2抑制剂第八十八页，共一百零四页。三.解热(jiěrè)镇痛抗炎药的药理作用与机制感染(gǎnrǎn)原和细菌内毒素等外源性致热源机体(jītǐ)

内热原白介素1等

下丘脑中枢PG的合成增加体温升高（发热）解热镇痛药体温调节中枢

致痛，提高痛梢的敏感性

参与炎症反应，致局部充血、水肿

其他自体活性物质组胺，缓激肽等协同第八十九页，共一百零四页。

感染原和细菌内毒素等外源性致热源

机体内热(nèirè)原（细胞因子如：IL-1、IL-6、TNF等）中枢PG的合成增加体温调节中枢

体温升高（发热）

（—）解热(jiěrè)作用解热(jiěrè)镇痛药第九十页，共一百零四页。

NSAIDs

氯丙嗪机制(jīzhì)：抑制COX，抑制下丘脑减少PG产生体温调节中枢作用特点：降低高热体温使体温随环境对正常体温影变化而变化响不大应用：炎性发热人工冬眠NSAIDs与氯丙嗪解热(jiěrè)作用的区别：第九十一页，共一百零四页。

组织损伤(sǔnshāng)、炎症或过敏化学物质的生成和释放组织胺、缓激肽PG（PGE1、PGE2、PGF2α）

致痛

感觉神经末梢

致痛痛觉(tòngjié)增敏致痛（—）镇痛(zhèntònɡ)作用

解热镇痛药第九十二页，共一百零四页。NSAIDs与吗啡镇痛作用(zuòyòng)的区别：

NSAIDs吗啡机制(jīzhì)：抑制COX，激动中枢阿片受体减少PG产生减少P物质释放应用程度：中等，急性钝痛炎性疼痛晚期癌痛成瘾性：无有第九十三页，共一百零四页。

解热(jiěrè)镇痛药协同(xiétóng)作用（—）组织胺、缓激肽、5-HT等释放(shìfàng)