带状疱疹和带状疱疹后神经痛优质课件

带状疱疹和带状疱疹后神经痛带状疱疹和带状疱疹后神经痛1带状疱疹（HerpesZoster）水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）所致，沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的皮肤病，常伴有明显的神经痛。

带状疱疹（HerpesZoster）水痘-带状疱疹病毒（V2病因病因：水痘-带状疱疹病毒（VZV），又称人疱疹病毒3型（HHV-3）,双链DNA分子，只有一种血清型。人是VZV唯一宿主。病因病因：水痘-带状疱疹病毒（VZV），又称人疱疹病毒33发病机制病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内；当机体抵抗力下降时（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等），潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。发病机制病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐4临床表现（一）典型表现红斑－丘疹、丘疱疹－水疱，簇集性分布。皮损沿某一周围神经呈带状排列。神经痛是本病的特征之一。病程一般2～3周，老年人为3～4周。临床表现（一）典型表现5临床表现（二）特殊表现1．眼带状疱疹（herpeszosterophthalmicus）2．耳带状疱疹（herpeszosteroticus）3．其他不典型带状疱疹顿挫型、不全型、大疱型、出血型、坏疽型、泛发型、播散型等。临床表现（二）特殊表现6

系统损害神经系统急性或慢性脑炎、脊髓炎、无菌性脑膜炎、多神经根炎、运动神经病、轻度偏瘫、颅外周神经麻痹、视网膜炎等内脏受累内脏播散导致肝、肺受累死亡率达5%-15%系统损害神经系统7

集簇性的水疱大小不一致水疱出现脐凹，而后结痂集簇性的水疱大小不一致水疱出现脐凹，而后结痂8炎性区域上的融合性水疱

水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可形成瘢痕

炎性区域上的融合性水疱水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可形成瘢9诊断1)红斑基础上的簇集性水疱2)沿某一神经阶段分布3)单侧排列4)剧烈的神经痛(neuralgia)

疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。诊断1)红斑基础上的簇集性水疱10Tzanck细胞涂片水疱基底的细胞学涂片，常见到多核巨细胞

带状疱疹皮肤活检显示水疱基底处的多核巨细胞

Tzanck细胞涂片带状疱疹皮肤活检11治疗抗病毒抗炎止痛营养神经治疗抗病毒12抗病毒药使用原则皮疹出现72h内给药在前驱期或皮疹出现48h内给药效果更好一般使用7天，重症时抗病毒药可连续使用10～14天注意不良反应（肾功能）抗病毒药使用原则皮疹出现72h内给药13抗病毒药物阿昔洛韦静脉点滴:250mg-500mg，2次/d,5-7天口服:200mg-800mg，5次/d，7天伐昔洛韦口服:500mg-1000mg，3次/d，7天泛昔洛韦口服:250mg-500mg，3次/d，7天抗病毒药物阿昔洛韦14抗炎皮质类固醇激素单一使用时对预防PHN无效与抗病毒药联合使用可减轻症状和缩短病程抗炎皮质类固醇激素15皮质类固醇激素早期短程应用皮质激素：机制抗炎作用修复变性的轴突和髓鞘加速皮损愈合缩短病程可减少后遗神经痛的发生小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散强的松30-40mg/d，隔日递减，10-12天完全停药皮质类固醇激素早期短程应用皮质激素：16止痛抗病毒治疗是缓解疼痛的基础NSAIDs抗抑郁药抗惊厥药阿片类药外用制剂止痛抗病毒治疗是缓解疼痛的基础17营养神经治疗神经营养药维生素B族甲钴胺腺苷钴胺营养神经治疗神经营养药18其他治疗改善局部血液循环中医中药物理治疗外用药物其他治疗改善局部血液循环19

带状疱疹后遗神经痛

(PostherpeticneuralgiaPHN)

带状疱疹后遗神经痛(Postherpet20带状疱疹后遗神经痛(PostherpeticneuralgiaPHN)定义:带状疱疹皮疹消退后持续疼痛90天以上。是带状疱疹发生率最高的严重并发症。发生率与患者年龄成正相关

60岁以下5%60-69岁10%80岁以上20%带状疱疹后遗神经痛(Postherpeticneural21带状疱疹后遗神经痛(PostherpeticneuralgiaPHN)异常性疼痛(allodynia)正常感觉缺失疼痛增加轻触和衣物摩擦诱发疼痛严重影响患者生活质量导致临床抑郁或性格改变带状疱疹后遗神经痛(Postherpeticneural22与PHN发生及疼痛程度最相关的早期因素年龄前期症状急性期的皮损程度急性期的处置与PHN发生及疼痛程度最相关的早期因素年龄23带状疱疹后神经痛的治疗特点：疼痛严重难治主要目标：缓解疼痛改善睡眠提高生活质量带状疱疹后神经痛的治疗特点：疼痛严重难治24治疗PHN常用药物分类三环类抗抑郁药抗惊厥药阿片类药外用药治疗PHN常用药物分类三环类抗抑郁药25抗抑郁药物三环类药物用于PHN规范化治疗“信价比”最高的药物，尤其是缓解持续烧灼痛机制：M1受体阻断、α受体阻断、H1受体阻断等常用药物：多塞平（多虑平），阿米替林抗抑郁药物三环类药物26抗抑郁药物阿米替林：25mg,QN。每周可加量25mg,最大剂量150mg/d。多虑平：12.5-25mg，QN。最大剂量300mg/d不良反应外周抗胆碱作用：口干、尿潴留、便秘、视物模糊中枢抗胆碱能作用：幻觉、舞动症、谵妄中枢神经系统：房室传导阻滞抗抑郁药物阿米替林：25mg,QN。每周可加量25mg,最27抗惊厥药常用药物卡马西平新一代药物加巴喷丁普瑞巴林优点副作用小无须监测血药浓度作用机制：卡马西平：阻滞钠通道加巴喷丁：阻滞钙通道、增强GABA作用普瑞巴林：阻滞钙通道抗惊厥药常用药物卡马西平28抗惊厥药加巴喷丁

100mg,TID开始，酌情增加，参考方案：第一天：100mg,TID第二天：200mg,TID第三天：300mg,TID第四天-第七天：400mg,TID此后每周增加300mg/d，直至最大剂量3600mg/d卡马西平100mg,TID开始，每周可增加100mg,直至300mg，TID抗惊厥药加巴喷丁29

阿片类药物治疗PHN有争议长期使用有嗜睡精神恍惚甚至成瘾的风险适用于伴有心肾肝损伤的老年人阿片类药物治疗PHN有争议30

阿片类药物曲马多双重作用机制：阿片受体弱激动剂抑制5HT和NA的再摄取用法：50-200mg,BID不良反应：头晕、恶心、呕吐阿片类药物曲马多31外用药物利多卡因单纯5%利多卡因贴剂，一次贴敷最长12小时，揭除12小时后可继续使用，最多4%药量进入血液循环辣椒素长期应用，可以使神经末梢中P物质或其他贮存物质耗竭，从而减少或消除刺激从周围神经到高级中枢传递外用药物利多卡因32其他药物镇痛药麻醉性镇痛药泰勒宁（羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg）吗啡（美施康定）羟考酮（奥施康定）非麻醉性镇痛药NSAIDs：布洛芬、西乐葆、莫比可、双氯酚酸等其他药物镇痛药33其他药物镇静药、催眠药/导眠药：苯二氮卓类：咪唑安定7.5-15mg,QN)、舒乐安定(1-2mg,QN)等导眠药：思诺思（5-10mg,QN)等其他药物镇静药、催眠药/导眠药：34物理治疗激光治疗：常用氦－氖激光、半导体激光治疗早期应用低能量激光照射可预防PHN的发生微波治疗：增加局部血液循环、加速新陈代谢降低感觉神经兴奋性的作用，从而减轻患者疼痛物理治疗激光治疗：35中医治疗针刺艾灸电针拔罐中医治疗针刺36神经阻滞治疗交感神经阻滞鞘内注射甲基强的松龙脊神经根阻滞或破坏神经毁损神经阻滞治疗交感神经阻滞37其他治疗脊髓电刺激脑部电刺激方法手术疗法其他治疗脊髓电刺激38结语早期确诊积极抗病毒控制炎症治疗PHN的主要方法药物：抗抑郁药、抗惊厥物、阿片类药其他方法：神经阻滞、手术疗法综合治疗以提高生活质量为目标结语早期确诊积极抗病毒控制炎症39谢谢！谢谢！40带状疱疹和带状疱疹后神经痛带状疱疹和带状疱疹后神经痛41带状疱疹（HerpesZoster）水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）所致，沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的皮肤病，常伴有明显的神经痛。

带状疱疹（HerpesZoster）水痘-带状疱疹病毒（V42病因病因：水痘-带状疱疹病毒（VZV），又称人疱疹病毒3型（HHV-3）,双链DNA分子，只有一种血清型。人是VZV唯一宿主。病因病因：水痘-带状疱疹病毒（VZV），又称人疱疹病毒343发病机制病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内；当机体抵抗力下降时（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等），潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。发病机制病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐44临床表现（一）典型表现红斑－丘疹、丘疱疹－水疱，簇集性分布。皮损沿某一周围神经呈带状排列。神经痛是本病的特征之一。病程一般2～3周，老年人为3～4周。临床表现（一）典型表现45临床表现（二）特殊表现1．眼带状疱疹（herpeszosterophthalmicus）2．耳带状疱疹（herpeszosteroticus）3．其他不典型带状疱疹顿挫型、不全型、大疱型、出血型、坏疽型、泛发型、播散型等。临床表现（二）特殊表现46

系统损害神经系统急性或慢性脑炎、脊髓炎、无菌性脑膜炎、多神经根炎、运动神经病、轻度偏瘫、颅外周神经麻痹、视网膜炎等内脏受累内脏播散导致肝、肺受累死亡率达5%-15%系统损害神经系统47

集簇性的水疱大小不一致水疱出现脐凹，而后结痂集簇性的水疱大小不一致水疱出现脐凹，而后结痂48炎性区域上的融合性水疱

水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可形成瘢痕

炎性区域上的融合性水疱水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可形成瘢49诊断1)红斑基础上的簇集性水疱2)沿某一神经阶段分布3)单侧排列4)剧烈的神经痛(neuralgia)

疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。诊断1)红斑基础上的簇集性水疱50Tzanck细胞涂片水疱基底的细胞学涂片，常见到多核巨细胞

带状疱疹皮肤活检显示水疱基底处的多核巨细胞

Tzanck细胞涂片带状疱疹皮肤活检51治疗抗病毒抗炎止痛营养神经治疗抗病毒52抗病毒药使用原则皮疹出现72h内给药在前驱期或皮疹出现48h内给药效果更好一般使用7天，重症时抗病毒药可连续使用10～14天注意不良反应（肾功能）抗病毒药使用原则皮疹出现72h内给药53抗病毒药物阿昔洛韦静脉点滴:250mg-500mg，2次/d,5-7天口服:200mg-800mg，5次/d，7天伐昔洛韦口服:500mg-1000mg，3次/d，7天泛昔洛韦口服:250mg-500mg，3次/d，7天抗病毒药物阿昔洛韦54抗炎皮质类固醇激素单一使用时对预防PHN无效与抗病毒药联合使用可减轻症状和缩短病程抗炎皮质类固醇激素55皮质类固醇激素早期短程应用皮质激素：机制抗炎作用修复变性的轴突和髓鞘加速皮损愈合缩短病程可减少后遗神经痛的发生小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散强的松30-40mg/d，隔日递减，10-12天完全停药皮质类固醇激素早期短程应用皮质激素：56止痛抗病毒治疗是缓解疼痛的基础NSAIDs抗抑郁药抗惊厥药阿片类药外用制剂止痛抗病毒治疗是缓解疼痛的基础57营养神经治疗神经营养药维生素B族甲钴胺腺苷钴胺营养神经治疗神经营养药58其他治疗改善局部血液循环中医中药物理治疗外用药物其他治疗改善局部血液循环59

带状疱疹后遗神经痛

(PostherpeticneuralgiaPHN)

带状疱疹后遗神经痛(Postherpet60带状疱疹后遗神经痛(PostherpeticneuralgiaPHN)定义:带状疱疹皮疹消退后持续疼痛90天以上。是带状疱疹发生率最高的严重并发症。发生率与患者年龄成正相关

60岁以下5%60-69岁10%80岁以上20%带状疱疹后遗神经痛(Postherpeticneural61带状疱疹后遗神经痛(PostherpeticneuralgiaPHN)异常性疼痛(allodynia)正常感觉缺失疼痛增加轻触和衣物摩擦诱发疼痛严重影响患者生活质量导致临床抑郁或性格改变带状疱疹后遗神经痛(Postherpeticneural62与PHN发生及疼痛程度最相关的早期因素年龄前期症状急性期的皮损程度急性期的处置与PHN发生及疼痛程度最相关的早期因素年龄63带状疱疹后神经痛的治疗特点：疼痛严重难治主要目标：缓解疼痛改善睡眠提高生活质量带状疱疹后神经痛的治疗特点：疼痛严重难治64治疗PHN常用药物分类三环类抗抑郁药抗惊厥药阿片类药外用药治疗PHN常用药物分类三环类抗抑郁药65抗抑郁药物三环类药物用于PHN规范化治疗“信价比”最高的药物，尤其是缓解持续烧灼痛机制：M1受体阻断、α受体阻断、H1受体阻断等常用药物：多塞平（多虑平），阿米替林抗抑郁药物三环类药物66抗抑郁药物阿米替林：25mg,QN。每周可加量25mg,最大剂量150mg/d。多虑平：12.5-25mg，QN。最大剂量300mg/d不良反应外周抗胆碱作用：口干、尿潴留、便秘、视物模糊中枢抗胆碱能作用：幻觉、舞动症、谵妄中枢神经系统：房室传导阻滞抗抑郁药物阿米替林：25mg,QN。每周可加量25mg,最67抗惊厥药常用药物卡马西平新一代药物加巴喷丁普瑞巴林优点副作用小无须监测血药浓度作用机制：卡马西平：阻滞钠通道加巴喷丁：阻滞钙通道、增强GABA作用普瑞巴林：阻滞钙通道抗惊厥药常用药物卡马西平68抗惊厥药加巴喷丁

100mg,TID开始，酌情增加，参考方案：第一天：100mg,TID第二天：200mg,TID第三天：300mg,TID第四天-第七天：400mg,TID此后每周增加300mg/d，直至最大剂量3600mg/d卡马西平100mg,TID开始，每周可增加100mg,直至300mg，TID抗惊厥药加巴喷丁69

阿片类药物治疗PHN有争议长期使用有嗜睡精神恍惚甚至成瘾的风险适用于伴有心肾肝损伤的老年人阿片类药物治疗PHN有争议