外科说课-胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件

外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理1一、说教材二、说教法三、说学法四、说教学程序五、说板书一、说教材21.教材选用及其优劣胃、十二指肠溃疡外科治疗是教材第十九章内容，是本课程的重点内容之一。一、说教材1.教材选用及其优劣一、说教材3外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件4外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件5外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件65、重点与难点重点：①常见并发症及其表现和处理②手术前后护理措施。③术后常见并发症的观察和处理难点：

手术后并发症及表现一、说教材5、重点与难点一、说教材76、课时分配—本节2学时一、回顾胃、十二指肠解剖生理(5min）二、病因、病理、一般表现（10min）三、常见并发症（20min）四、外科治疗（10min）五、护理（50min）六、课堂小结、布置作业（5min）一、说教材6、课时分配—本节2学时一、回顾胃、十二指肠解剖生理(5mi8

启发式讲授

唤起学生的求知欲，使学生注意力集中，思维活跃。案例分析＋提问讨论

提供案例，组织学生相互讨论，以激励学生主动参与学习活动；提高学生分析问题、解决问题的能力。

此外，在教学过程中采用多媒体辅助教学，运用直观生动的形象呈现教学素材，从而激发学生学习兴趣。二、说教法启发式讲授唤起学生的求知欲，使学生注意力集中，9三、说学法

指导学生用编口诀、顺口溜等方式增强记忆；强调理解记忆；通过讨论、总结、课堂练习等手段，充分调动学生的积极性和主动性。三、说学法指导学生用编口诀、顺口溜等方式增强记忆；强10外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件11四、说教学过程案例引入新课讲授巩固提高小结反馈布置作业四、说教学过程案例引入新课讲授巩固提高小结反馈布置作业12案例引入患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。案例引入患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者13问：1.术前诊断？2.什么术式？3.术后什么问题?4.术后问题怎样处理？问：14胃底胃体贲门部角切迹胃大弯胃小弯幽门部讲授新课胃十二指肠解剖生理胃底胃体贲门部角切迹胃大弯胃小弯幽门部讲授新课胃十二指肠解剖15胃的生理

储存食物和消化食物的重要脏器，具有运动和分泌两大功能分布在胃底和胃体的胃腺有主细胞：分泌胃蛋白酶和凝乳酶原壁细胞：分泌盐酸和内因子黏液细胞：分泌碱性因子，有保护黏膜、对抗胃酸腐蚀作用胃窦部有G细胞（分泌胃泌素）、D细胞等胃的生理16第二节

胃、十二指肠溃疡

胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃粘膜屏障受损HP感染精神、遗传因素病因第二节胃、十二指肠溃疡病因17

病理

胃十二指肠圆形或椭圆形缺损，多为单发，十二指肠溃疡好发于十二指肠球部，胃溃疡好发于胃小弯及胃窦部。溃疡侵蚀血管→出血侵蚀穿透胃十二指肠壁→穿孔幽门瘢痕→幽门狭窄病理胃十二指肠圆形或椭圆形缺损，多为单发，十18临床表现

慢性、节律性、周期性上腹痛

十二指肠溃疡

胃溃疡性质 钝痛、灼痛、胀痛或剧痛烧灼或痉挛感部位 上腹正中或稍偏右 剑突下正中或稍偏左发生时间餐后3-4h，空腹时或夜间餐后0.5-1h持续时间 2-4h 1-2h规律 疼痛-进食-缓解进食-疼痛-缓解胃肠道症状：嗳气、恶心、呕吐全身症状：失眠、多汗、缓脉临床表现

慢性、节律性、周期性上腹痛胃肠道症状：嗳气、恶19

辅助检查

X线钡餐胃镜胃酸测定HP检查粪便隐血试验

辅助检查20胃、十二指肠溃疡常见并发症

（一）急性穿孔

活动期胃十二指肠溃疡穿透浆膜→穿孔→化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎，休克1.表现要点1）突然上腹刀割样剧痛，波及全腹伴恶心呕吐，面色苍白，冷汗，休克2）腹膜刺激征上腹为著3）气腹症4）腹腔穿刺：浑浊液或伴食物残渣胃、十二指肠溃疡常见并发症（一）急性穿孔21

2.治疗原则

1）

非手术治疗：症状轻、空腹较小的穿孔。

措施禁食，胃肠减压，半坐卧位，输液，抗生素，严密观察2）手术治疗：非手术治疗6-8小时后不见好转的空腹穿孔，饱食后穿孔，伴幽门梗阻、大出血、恶变等2.治疗原则22

（二）急性大出血

1.表现要点主要为急性呕血和便血及机体失血表现1）50-80ml→柏油样便；突然大量出血→呕血、便血；短期内出血超过500ml→苍白，口渴、脉快、脉压差小的循环代偿现象；短期内超过800ml，出现低血容量性休克2）上腹部轻压痛3）肠鸣音亢进4）

红细胞计数、红细胞比积、血红蛋白下降（二）急性大出血23

2.治疗原则

1）卧床休息、适当镇静2）补充血容量，静滴西咪替丁、立止血等。3）禁食、留置胃管：可注入冰生理盐水200ml+去甲肾上腺素8mg，4-6小时一次。4）胃镜下止血5）手术手术指征手术方式：胃次全切除、贯穿缝扎止血2.治疗原则24

（三）瘢痕性幽门梗阻

幽门瘢痕→梗阻→呕吐→H+、K+、Cl-丢失→低钾、低氯、碱中毒

1.表现要点1）呕吐最突出症状，多发生在下午或晚上，量大，不含胆汁带有酸臭味的宿食2）上腹膨隆，胃型及蠕动波、振水音3）营养不良，低氯、低钾性碱中毒4）钡餐显示胃高度扩张、胃潴留2.治疗原则胃大部切除术，彻底解除梗阻。（三）瘢痕性幽门梗阻25案例患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。案例患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入26问：1.术前诊断？2.什么术式？3.术后什么问题?4.术后问题怎样处理？问：27

外科治疗适应症

手术治疗适应症

1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔。2.胃、十二指肠溃疡大出血。3.胃、十二指肠溃疡瘢痕性梗阻。4.

胃溃疡恶变。5.内科治疗无效的顽固性溃疡。

外科治疗适应症

手术治疗适应281)

毕氏Ⅰ式

胃大部切除后，将残留胃与十二指肠直接吻合，多用胃溃疡。

手术方式手术方式29

2）毕氏Ⅱ式胃大部分切除后将残留胃和上段空肠作端侧吻合，而将十二指肠残端缝合2）毕氏Ⅱ式30十二指肠残端近端空肠（输入袢）远端空肠（输出袢）残胃吻合口毕罗（Billroth）氏II式十二指近端空肠远端空肠残胃吻合口毕罗（Billroth31护理

一、护理评估健康史身体状况辅助检查心理社会因素手术后评估护理一、护理评估32

二、护理问题采用启发式提问方式，先由学生提出，再行补充二、护理问题33

护理诊断1.恐惧/焦虑与对疾病缺乏了解，担忧预后有关。2.营养失调低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关。3.有体液不足的危险与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出、幽门梗阻病人呕吐导致水和电解质丢失有关。4.疼痛与胃、十二指肠粘膜受侵蚀，穿孔后胃肠内容物对腹膜的刺激及手术切口有关。5.知识缺乏缺乏与手术、康复及综合治疗相关的知识。6.潜在并发症出血、感染、吻合口瘘、吻合口梗阻、倾倒综合征等。护理诊断34

三、护理措施

1.术前护理1）心理护理2）择期手术病人的准备：高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，少量多餐。术晨置胃管3）急性穿孔病人护理：半坐卧位，禁食，持续胃肠减压；维持水电解质平衡；使用抗生素4）急性大出血护理：平卧位，镇静、禁食，胃管滴入冷盐水+去甲肾上腺素，补充血容量。5）瘢痕性幽门梗阻：营养支持，维持水电解质、酸碱平衡，术前3天每日用温生理盐水洗胃。三、护理措施1.术前护理35

2.术后护理病情观察

体位禁食胃肠减压输液/应用抗生素饮食拔管当天少量饮水，第2天少量流质，第3天全量流质，第4天进半流质（稀饭），第10-14天进软食，少食产气食物，忌生/冷/硬食物活动早期活动。术后1日轻微床上活动，第2天床边活动，第3天室内活动。术后镇痛、伤口、引流及口腔护理2.术后护理36

3.术后并发症的护理①吻合口出血术后24h内，胃管流出大量鲜血，呕血、黑便处理：禁食、止血药、输鲜血等，甚或手术。②十二指肠残端瘘最严重毕Ⅱ式术后3-6天右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征处理：立即手术（置管引流），纠正水电解质酸碱失衡、维持营养。

③吻合口梗阻

进食后腹胀呕吐，且不含胆汁。处理：禁食、胃肠减压，补液。手术3.术后并发症的护理37外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件38

4)输入段梗阻急性完全—突发腹痛，呕吐不含胆汁，吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛包块。属闭袢性肠梗阻，需紧急手术慢性不完全—进食后30分钟呕吐，主要为胆汁5)

输出段梗阻呕吐食物和胆汁。6)倾倒综合症进食高渗性食物10-20分钟后出现上腹部不适，心悸、乏力、出汗、头晕、恶心呕吐以及虚脱，伴肠鸣音和腹泻，平卧可缓解。预防：饭后平卧半小时，少食多餐，忌高糖食物。

39外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件40外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件41

4.健康指导1）合理安排饮食，养成良好饮食习惯，胃次全切除术后1年内少食多餐2）避免服用损害胃黏膜药物

3）讲解术后并发症的表现和防治4.健康指导42

巩固提高1.哪项不是胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现A.板状腹B.肠麻痹C.震水音D.隔下游离气体E.上腹部刀割样剧痛2.哪项不是胃十二指肠溃疡大出血的表现A.呕血.柏油样便B.肠麻痹.肠鸣音消失C.血压下降,休克表现D.红细胞记数和血红蛋白下降.E.上腹部轻压痛巩固提高1.哪项不是胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现433.瘢痕性幽门梗阻的临床表现,应除外A.常在下午或晚间呕吐B.呕吐量大,常为宿食C.上腹部隆起,常有胃型及蠕动波D.常有震水音E.常引起脱水和酸中毒3.瘢痕性幽门梗阻的临床表现,应除外444.胃溃疡手术方式多选用A.高选择迷走神经切断术B.迷走神经切断加半胃切除术C.毕Ⅱ式胃大部分切除术D.胃空肠吻合术E.毕Ⅰ式胃大部切除术5.胃手术后护理措施哪项不正确A.胃管没有血性液体流出即可拔管B.拔管后当日可给少量饮水C.拔管后第二天给少量流质D.拔管后第四天可改半流质E.拔管后1个月内应少食多餐4.胃溃疡手术方式多选用45

患者毕Ⅱ式胃大部切除术后第4天突感右上腹剧痛.检查见痛苦面容,右上腹压痛,反跳痛及肌紧张6.该患者最可能的并发症是A.急性胆囊炎B.急性胰腺炎C.胃吻合口破裂D.腹内疝形成E.十二指肠残端瘘7.此时最合适的措施应是A.输液,抗感炎B.即行手术.置引流管作连续引流C.即行胆囊切除D.即行破裂处修补术患者毕Ⅱ式胃大部切除术后第4天突感右上腹剧痛.检查见46小结、反馈布置作业小结、反馈47谢谢！谢谢！48《罪与罚》俄罗斯文学：深厚的人道主义传统“单纯朴素的风格，流畅自如的文笔，假定在一个充满不幸的世界中对我们的主要呼吁就是要我们去理解我们受苦受难的同胞，而且“不是用头脑来同情——因为这还容易做到——而是要出于内心”——这就是笼罩在整个俄国文学之上的那片云雾，它的魅力吸引着我们，使我们离开自己黯然失色的处境和枯焦灼热的道路，到那片云雾中去舒展……”弗吉尼亚·沃尔夫《罪与罚》俄罗斯文学：深厚的人道主义传统49

陀思妥耶夫斯基（1821-1881）陀思妥耶夫斯基是俄国19世纪的著名作家。他以独特的精神人格和繁复多样的文学创作，成为俄国19世纪文学史上的一座丰碑。对于陀氏的评价，历来毁誉参半。“残酷的天才”“恶毒的天才”“革命的背叛者”“最伟大的天才”“人道的天才”“人类灵魂的伟大拷问者”“批判现实主义大师”“现代主义的鼻祖”

陀思妥耶夫斯基（1821-1881）50一、生平与创作道路

彼得堡军事工程学校毕业生；以翻译《欧也妮·葛朗台》进入文坛（1844）,成为“自然派”作家之一。

1.40年代的创作：

成名作《穷人》（1846）涅克拉索夫惊呼“新的果戈理出现了”

：继承描写“小人物”（杰符什金）的传统，着力表现“小人物”的丰富内心世界、人格尊严感和朦胧的反抗情绪，成为“自然派”代表作品之一。抒情的风格“穷人如此相爱，而又不得相爱”

《双重人格》（1846）、《女房东》（1847）和《白夜》（1848）等作品，显示出作家善于对人物的内在本性和精神矛盾进行精雕细刻的特色；但有时对人物病态心理的刻画过细，对悲观绝望情绪的渲染过重。只有《白夜》是一个例外，它具有动人的诗意和明朗的风格。

一、生平与创作道路

彼得堡军事工程学校毕业生；以翻译《512.50年代：1849年的精神折磨；1850-1859年间的流放生活；“土壤派”（根基派）理论的形成。

3.60年代重返文坛后的创作：

《被欺凌与被侮辱的》（1861）：“小人物”（涅莉和娜塔莎等）主题的延续；暴露了“恶”的制造者瓦尔科夫斯基公爵的种种丑恶行径，同时宣扬“在苦难中体验幸福”、“以苦难来净化一切”的基督教思想。

《死屋手记》（1862）、《地下室手记》（1864）：描写了苦役犯的生活和“地下人”的形象。前者被比作《神曲》中的“地狱篇”（屠格涅夫语）、《最后的审判》（赫尔岑语）；由于后者而被称为“存在主义的先驱”。2.50年代：1849年的精神折磨；152

《白痴》（1868）

贵族托茨基叶潘钦将军女主人公娜斯泰西娅将军的秘书笳纳商人罗果静梅思金公爵（“白痴”）。小说通过娜斯泰西娅的命运和悲剧性结局，向金钱主宰一切的社会发出了强有力的控诉；梅思金公爵的种种努力的失败，说明试图以信仰和爱来拯救世界的幻想的破灭。作品对人物双重性格的塑造，对下意识行为和近乎迷狂的精神状态的表现以及作品的象征色彩，已接近现代主义风格。

《群魔》（1872）、《少年》（1875）对19世纪70年代俄国心理现实和思想现象的反映：无政府主义思潮的流行；金钱万能、发财欲对青年一代的腐蚀。

《白痴》（1868）53总结性的作品《卡拉玛佐夫兄弟》（1880）：老卡拉玛佐夫；长子德米特里，次子伊凡，私生子斯麦尔佳科夫；三子阿辽沙：梅思金式的人物。“卡拉玛佐夫性格”：这个道德沦丧、人欲横流的地主之家的共同精神气质，即卑鄙无耻，自私自利，野蛮残暴，放肆淫逸，腐化堕落。这一“偶然组合的家庭”内部因金钱和情欲而引起冲突,酿成仇杀、分崩离析的历史，成为那个时代俄国社会的悲剧性缩影。作品对人生哲理的思考、对人性内涵的挖掘，远胜于对社会现象和生活真实的描写，可以说是一部社会哲理小说。总结性的作品《卡拉玛佐夫兄弟》（1880）：54

二、《罪与罚》（1866）（一）内容简介

1.情节梗概:两条线索：法科大学生拉斯柯尔尼科夫的遭遇；小官员马尔美拉陀夫的悲剧主要人物：拉斯科尔尼科夫一家、放高利贷的老太婆和她的妹妹丽扎维塔索尼娅一家拉祖米欣、佐西莫夫警察局的侦查员等人人物关系：普莉赫里娅、杜尼亚—卢仁︱拉祖米欣—拉斯科尔尼科夫—放高利贷的老太婆、老太婆妹妹丽扎维塔︱索尼娅—马尔美拉多夫、卡捷琳娜

二、《罪与罚》（1866）552.作品的名称与结构布局:第1部写“罪”，第2至6部写“罚”：略写肉体上的“罚”，详写精神上、良心上的“罚”。强调经受精神惩罚的重要性。2.作品的名称与结构布局:56

这是一间很小的屋子，六步长，很简陋，壁纸发黄了，蒙着厚厚的一层灰尘，已经从壁上脱落下来了。这间斗室是这么低矮，身材稍高的人在里面就要时刻担心脑袋撞在天花板上。家具跟这间斗室是相称的：三把旧椅子损坏得还不十分厉害，屋角里立着一张油漆过的桌子，桌上摆着几本练习簿和几本书；这几本书已经蒙着一层厚厚的灰尘，显然已经很久没有人碰过它们；还有一张笨重的大沙发榻，它差不多占去一边墙壁和半间屋子的地位，从前这张沙发榻套着印花布套子．可是现在这个套子已经破旧不堪；这张沙发榻也当作拉斯柯尔尼科夫的床。他常常和衣睡在沙发榻上。没有被单，就拿自己那件穿破了的从前做大学生时穿的大衣盖在身上，床头放了一个小枕头，小枕头下面垫着他所有清洁的和穿脏了的内衣，让头枕得高些。沙发榻面前摆着—张小桌。紊乱和邋遢到了极点。但是拉斯柯尔尼科夫在目前的精神状态中，甚至觉得这很合意。他毅然决然地不跟一切人来往，好比乌龟缩入了自己的硬壳里。连那个经常来服侍他的女仆有时往他的斗室里张望一下，也会引起他的恼怒和痉挛。只有某些过分专心致志于什么的偏执狂才会这样。两星期来，他的女房东没有给他送饭来。他直到现在还没有想去跟她交涉，虽然他没有午饭吃。女房东的女厨子和惟—的女仆娜斯塔西雅，倒也有点儿喜欢房客这样的心境，她不再经常来收拾和打扫他的屋子，每星期只有一次偶尔拿起扫帚打扫一下。现在她叫醒了他。这是一间很小的屋子，六步长，很简57

这时，他离自己的住处只剩下几步路了，于是他像被判了死刑似的走进自己的屋子里。他什么也不去想，也不能再想什么；突然他全身心感觉到自己再也没有保持理智的自由了，也没有了意志，他感觉到一切都在忽然间最后决定了。这时，他离自己的住处只剩下几步路了，于是他像被判58

“我要向你提一个重要的问题，”大学生情绪激昂。“刚才我当然是开玩笑。可是你要注意：—方面是—个愚蠢的、不中用的、卑微的、凶恶的和患病的老太婆，谁也不需要她，相反地，她对大家都有害。她自己也不知道她为什么活着，而且不久她会死掉的。你懂得我的意思吗?懂吗?”“嗯，我懂得。”军官回答道，一边用心地凝视着这个情绪激昂的朋友。“听我说下去。另一方面是，年轻的新生力量因为得不到帮助而枯萎了。这样的人成千上万，到处皆是!成百成千件好事和创议可以利用老太婆往后捐助修道院的钱来实现和改进：成千上万的人都可以走上正路，几十个家庭可以免于穷困、离散、死亡、堕落和染上花柳病——利用她的钱来办这一切事情。把她杀死。拿走她的钱，为的是往后利用她的钱来为全人类服务，为大众谋福利。你觉得怎样，一桩轻微的罪行不是办成了几千件好事吗？牺牲一条性命，就可以使几千条性命免于疾病和离散。死一个人，活白条命——值得！从大众利益的观点看来，这个害肺病的、愚蠢而凶恶的老太婆活在世上有什么意义呢?不过像只虱子或蟑螂罢了，而且比它们还不如。因为这个老太婆是害人精，她害别人的性命：前两天，她狠命地咬丽扎韦塔的指头，差点儿咬断了！”

“我要向你提一个重要的问题，”大学59

“她当然不配活在世上，”军官说。“可是要知道，这是天意。”“哎，老兄，天意必须加以改变，使之为我所用，要不然就会拘泥虚礼。要不是这样，世界上就没有伟大人物了。人们说什么‘责任啦，良心啦’，我不想反对责任和良心，但是我们怎样理解这些字眼呢，我还要问你一个问题。你听着!”“不，你且慢；我要问你一个问题。”“说吧！”“现在你高谈阔论，谈得津津有味，可是请你告诉我，你是不是亲手去杀死这个老太婆?”“当然不是这样！我是为了正义……但这不关我的事…”“可我认为，你自己既然不敢去干，那就谈不上什么正义！咱们再打一盘台球吧！”“她当然不配活在世上，”军官说。“可是要60（二）主题探讨1、“一部为人类感到伟大隐痛的书”充斥着贫穷、堕落和罪恶的彼得堡俄罗斯文学的人道主义精神对于人性软弱的理解和同情无路可走的生存境遇苦难：身体苦难/精神苦难（二）主题探讨612、“罪与罚”罪：我可不可以越界？超人理论：拉斯科尔尼科夫杀人的动机“当我杀人的时候，索尼娅，主要的，我并不是需要钱；与其说我需要的是钱，不如说需要的是旁的东西……但是我需要弄清，而且要尽快弄清，我是想大家一样，是个虱子呢，还是一个人？我能跨越过去吗，还是不能跨越过去？我敢不敢俯身拾取权力？我是个发抖的畜生呢，还是我有权力……”罚：无法越过良心的界限人道的目的，却使用了不人道的手段杀死的不是老太婆，而是原则，同时杀死的也是自己精神苦刑2、“罪与罚”623、苦难和救赎拉斯科尔尼科夫和索尼娅的思想交锋为什么有上帝，为什么要让世界有苦难？——如果没有上帝，我怎么办？我会变成什么样？如何去面对苦难？——忍耐、乐于受苦、爱，仰望上帝(贯穿陀氏所有作品的受难意识)如何超越苦难？——通过经受苦难才能超越苦难，获得救赎。——信仰上帝才有力量经受苦难。——在信仰中经受苦难，超越苦难。3、苦难和救赎63

(三)陀思妥耶夫斯基小说的艺术风格1、戏剧化：作品情节往往曲折、离奇、紧张、扣人心弦，故事进展跌宕起伏，常常出人意料之外；2、典型的“复调小说”（巴赫金的理论）：作家、人物彼此之间都是平等的对话关系；“思想”成了描写对象；共时性特色，等等。3、心理分析：“描绘人的灵魂的全部深度”,运用“精神苦刑法”来刻画人物心理；擅长运用内心独白的手法，注重写梦境、幻觉，写病态心理、精神错乱、下意识活动；

(三)陀思妥耶夫斯基小说的艺术风格64外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理65一、说教材二、说教法三、说学法四、说教学程序五、说板书一、说教材661.教材选用及其优劣胃、十二指肠溃疡外科治疗是教材第十九章内容，是本课程的重点内容之一。一、说教材1.教材选用及其优劣一、说教材67外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件68外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件69外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件705、重点与难点重点：①常见并发症及其表现和处理②手术前后护理措施。③术后常见并发症的观察和处理难点：

手术后并发症及表现一、说教材5、重点与难点一、说教材716、课时分配—本节2学时一、回顾胃、十二指肠解剖生理(5min）二、病因、病理、一般表现（10min）三、常见并发症（20min）四、外科治疗（10min）五、护理（50min）六、课堂小结、布置作业（5min）一、说教材6、课时分配—本节2学时一、回顾胃、十二指肠解剖生理(5mi72

启发式讲授

唤起学生的求知欲，使学生注意力集中，思维活跃。案例分析＋提问讨论

提供案例，组织学生相互讨论，以激励学生主动参与学习活动；提高学生分析问题、解决问题的能力。

此外，在教学过程中采用多媒体辅助教学，运用直观生动的形象呈现教学素材，从而激发学生学习兴趣。二、说教法启发式讲授唤起学生的求知欲，使学生注意力集中，73三、说学法

指导学生用编口诀、顺口溜等方式增强记忆；强调理解记忆；通过讨论、总结、课堂练习等手段，充分调动学生的积极性和主动性。三、说学法指导学生用编口诀、顺口溜等方式增强记忆；强74外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件75四、说教学过程案例引入新课讲授巩固提高小结反馈布置作业四、说教学过程案例引入新课讲授巩固提高小结反馈布置作业76案例引入患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。案例引入患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者77问：1.术前诊断？2.什么术式？3.术后什么问题?4.术后问题怎样处理？问：78胃底胃体贲门部角切迹胃大弯胃小弯幽门部讲授新课胃十二指肠解剖生理胃底胃体贲门部角切迹胃大弯胃小弯幽门部讲授新课胃十二指肠解剖79胃的生理

储存食物和消化食物的重要脏器，具有运动和分泌两大功能分布在胃底和胃体的胃腺有主细胞：分泌胃蛋白酶和凝乳酶原壁细胞：分泌盐酸和内因子黏液细胞：分泌碱性因子，有保护黏膜、对抗胃酸腐蚀作用胃窦部有G细胞（分泌胃泌素）、D细胞等胃的生理80第二节

胃、十二指肠溃疡

胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃粘膜屏障受损HP感染精神、遗传因素病因第二节胃、十二指肠溃疡病因81

病理

胃十二指肠圆形或椭圆形缺损，多为单发，十二指肠溃疡好发于十二指肠球部，胃溃疡好发于胃小弯及胃窦部。溃疡侵蚀血管→出血侵蚀穿透胃十二指肠壁→穿孔幽门瘢痕→幽门狭窄病理胃十二指肠圆形或椭圆形缺损，多为单发，十82临床表现

慢性、节律性、周期性上腹痛

十二指肠溃疡

胃溃疡性质 钝痛、灼痛、胀痛或剧痛烧灼或痉挛感部位 上腹正中或稍偏右 剑突下正中或稍偏左发生时间餐后3-4h，空腹时或夜间餐后0.5-1h持续时间 2-4h 1-2h规律 疼痛-进食-缓解进食-疼痛-缓解胃肠道症状：嗳气、恶心、呕吐全身症状：失眠、多汗、缓脉临床表现

慢性、节律性、周期性上腹痛胃肠道症状：嗳气、恶83

辅助检查

X线钡餐胃镜胃酸测定HP检查粪便隐血试验

辅助检查84胃、十二指肠溃疡常见并发症

（一）急性穿孔

活动期胃十二指肠溃疡穿透浆膜→穿孔→化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎，休克1.表现要点1）突然上腹刀割样剧痛，波及全腹伴恶心呕吐，面色苍白，冷汗，休克2）腹膜刺激征上腹为著3）气腹症4）腹腔穿刺：浑浊液或伴食物残渣胃、十二指肠溃疡常见并发症（一）急性穿孔85

2.治疗原则

1）

非手术治疗：症状轻、空腹较小的穿孔。

措施禁食，胃肠减压，半坐卧位，输液，抗生素，严密观察2）手术治疗：非手术治疗6-8小时后不见好转的空腹穿孔，饱食后穿孔，伴幽门梗阻、大出血、恶变等2.治疗原则86

（二）急性大出血

1.表现要点主要为急性呕血和便血及机体失血表现1）50-80ml→柏油样便；突然大量出血→呕血、便血；短期内出血超过500ml→苍白，口渴、脉快、脉压差小的循环代偿现象；短期内超过800ml，出现低血容量性休克2）上腹部轻压痛3）肠鸣音亢进4）

红细胞计数、红细胞比积、血红蛋白下降（二）急性大出血87

2.治疗原则

1）卧床休息、适当镇静2）补充血容量，静滴西咪替丁、立止血等。3）禁食、留置胃管：可注入冰生理盐水200ml+去甲肾上腺素8mg，4-6小时一次。4）胃镜下止血5）手术手术指征手术方式：胃次全切除、贯穿缝扎止血2.治疗原则88

（三）瘢痕性幽门梗阻

幽门瘢痕→梗阻→呕吐→H+、K+、Cl-丢失→低钾、低氯、碱中毒

1.表现要点1）呕吐最突出症状，多发生在下午或晚上，量大，不含胆汁带有酸臭味的宿食2）上腹膨隆，胃型及蠕动波、振水音3）营养不良，低氯、低钾性碱中毒4）钡餐显示胃高度扩张、胃潴留2.治疗原则胃大部切除术，彻底解除梗阻。（三）瘢痕性幽门梗阻89案例患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。案例患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入90问：1.术前诊断？2.什么术式？3.术后什么问题?4.术后问题怎样处理？问：91

外科治疗适应症

手术治疗适应症

1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔。2.胃、十二指肠溃疡大出血。3.胃、十二指肠溃疡瘢痕性梗阻。4.

胃溃疡恶变。5.内科治疗无效的顽固性溃疡。

外科治疗适应症

手术治疗适应921)

毕氏Ⅰ式

胃大部切除后，将残留胃与十二指肠直接吻合，多用胃溃疡。

手术方式手术方式93

2）毕氏Ⅱ式胃大部分切除后将残留胃和上段空肠作端侧吻合，而将十二指肠残端缝合2）毕氏Ⅱ式94十二指肠残端近端空肠（输入袢）远端空肠（输出袢）残胃吻合口毕罗（Billroth）氏II式十二指近端空肠远端空肠残胃吻合口毕罗（Billroth95护理

一、护理评估健康史身体状况辅助检查心理社会因素手术后评估护理一、护理评估96

二、护理问题采用启发式提问方式，先由学生提出，再行补充二、护理问题97

护理诊断1.恐惧/焦虑与对疾病缺乏了解，担忧预后有关。2.营养失调低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关。3.有体液不足的危险与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出、幽门梗阻病人呕吐导致水和电解质丢失有关。4.疼痛与胃、十二指肠粘膜受侵蚀，穿孔后胃肠内容物对腹膜的刺激及手术切口有关。5.知识缺乏缺乏与手术、康复及综合治疗相关的知识。6.潜在并发症出血、感染、吻合口瘘、吻合口梗阻、倾倒综合征等。护理诊断98

三、护理措施

1.术前护理1）心理护理2）择期手术病人的准备：高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，少量多餐。术晨置胃管3）急性穿孔病人护理：半坐卧位，禁食，持续胃肠减压；维持水电解质平衡；使用抗生素4）急性大出血护理：平卧位，镇静、禁食，胃管滴入冷盐水+去甲肾上腺素，补充血容量。5）瘢痕性幽门梗阻：营养支持，维持水电解质、酸碱平衡，术前3天每日用温生理盐水洗胃。三、护理措施1.术前护理99

2.术后护理病情观察

体位禁食胃肠减压输液/应用抗生素饮食拔管当天少量饮水，第2天少量流质，第3天全量流质，第4天进半流质（稀饭），第10-14天进软食，少食产气食物，忌生/冷/硬食物活动早期活动。术后1日轻微床上活动，第2天床边活动，第3天室内活动。术后镇痛、伤口、引流及口腔护理2.术后护理100

3.术后并发症的护理①吻合口出血术后24h内，胃管流出大量鲜血，呕血、黑便处理：禁食、止血药、输鲜血等，甚或手术。②十二指肠残端瘘最严重毕Ⅱ式术后3-6天右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征处理：立即手术（置管引流），纠正水电解质酸碱失衡、维持营养。

③吻合口梗阻

进食后腹胀呕吐，且不含胆汁。处理：禁食、胃肠减压，补液。手术3.术后并发症的护理101外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件102

4)输入段梗阻急性完全—突发腹痛，呕吐不含胆汁，吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛包块。属闭袢性肠梗阻，需紧急手术慢性不完全—进食后30分钟呕吐，主要为胆汁5)

输出段梗阻呕吐食物和胆汁。6)倾倒综合症进食高渗性食物10-20分钟后出现上腹部不适，心悸、乏力、出汗、头晕、恶心呕吐以及虚脱，伴肠鸣音和腹泻，平卧可缓解。预防：饭后平卧半小时，少食多餐，忌高糖食物。

103外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件104外科说课—胃十二指肠溃疡外科护理教学讲义课件105

4.健康指导1）合理安排饮食，养成良好饮食习惯，胃次全切除术后1年内少食多餐2）避免服用损害胃黏膜药物

3）讲解术后并发症的表现和防治4.健康指导106

巩固提高1.哪项不是胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现A.板状腹B.肠麻痹C.震水音D.隔下游离气体E.上腹部刀割样剧痛2.哪项不是胃十二指肠溃疡大出血的表现A.呕血.柏油样便B.肠麻痹.肠鸣音消失C.血压下降,休克表现D.红细胞记数和血红蛋白下降.E.上腹部轻压痛巩固提高1.哪项不是胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现1073.瘢痕性幽门梗阻的临床表现,应除外A.常在下午或晚间呕吐B.呕吐量大,常为宿食C.上腹部隆起,常有胃型及蠕动波D.常有震水音E.常引起脱水和酸中毒3.瘢痕性幽门梗阻的临床表现,应除外1084.胃溃疡手术方式多选用A.高选择迷走神经切断术B.迷走神经切断加半胃切除术C.毕Ⅱ式胃大部分切除术D.胃空肠吻合术E.毕Ⅰ式胃大部切除术5.胃手术后护理措施哪项不正确A.胃管没有血性液体流出即可拔管B.拔管后当日可给少量饮水C.拔管后第二天给少量流质D.拔管后第四天可改半流质E.拔管后1个月内应少食多餐4.胃溃疡手术方式多选用109

患者毕Ⅱ式胃大部切除术后第4天突感右上腹剧痛.检查见痛苦面容,右上腹压痛,反跳痛及肌紧张6.该患者最可能的并发症是A.急性胆囊炎B.急性胰腺炎C.胃吻合口破裂D.腹内疝形成E.十二指肠残端瘘7.此时最合适的措施应是A.输液,抗感炎B.即行手术.置引流管作连续引流C.即行胆囊切除D.即行破裂处修补术患者毕Ⅱ式胃大部切除术后第4天突感右上腹剧痛.检查见110小结、反馈布置作业小结、反馈111谢谢！谢谢！112《罪与罚》俄罗斯文学：深厚的人道主义传统“单纯朴素的风格，流畅自如的文笔，假定在一个充满不幸的世界中对我们的主要呼吁就是要我们去理解我们受苦受难的同胞，而且“不是用头脑来同情——因为这还容易做到——而是要出于内心”——这就是笼罩在整个俄国文学之上的那片云雾，它的魅力吸引着我们，使我们离开自己黯然失色的处境和枯焦灼热的道路，到那片云雾中去舒展……”弗吉尼亚·沃尔夫《罪与罚》俄罗斯文学：深厚的人道主义传统113

陀思妥耶夫斯基（1821-1881）陀思妥耶夫斯基是俄国19世纪的著名作家。他以独特的精神人格和繁复多样的文学创作，成为俄国19世纪文学史上的一座丰碑。对于陀氏的评价，历来毁誉参半。“残酷的天才”“恶毒的天才”“革命的背叛者”“最伟大的天才”“人道的天才”“人类灵魂的伟大拷问者”“批判现实主义大师”“现代主义的鼻祖”

陀思妥耶夫斯基（1821-1881）114一、生平与创作道路

彼得堡军事工程学校毕业生；以翻译《欧也妮·葛朗台》进入文坛（1844）,成为“自然派”作家之一。

1.40年代的创作：

成名作《穷人》（1846）涅克拉索夫惊呼“新的果戈理出现了”

：继承描写“小人物”（杰符什金）的传统，着力表现“小人物”的丰富内心世界、人格尊严感和朦胧的反抗情绪，成为“自然派”代表作品之一。抒情的风格“穷人如此相爱，而又不得相爱”

《双重人格》（1846）、《女房东》（1847）和《白夜》（1848）等作品，显示出作家善于对人物的内在本性和精神矛盾进行精雕细刻的特色；但有时对人物病态心理的刻画过细，对悲观绝望情绪的渲染过重。只有《白夜》是一个例外，它具有动人的诗意和明朗的风格。

一、生平与创作道路

彼得堡军事工程学校毕业生；以翻译《1152.50年代：1849年的精神折磨；1850-1859年间的流放生活；“土壤派”（根基派）理论的形成。

3.60年代重返文坛后的创作：

《被欺凌与被侮辱的》（1861）：“小人物”（涅莉和娜塔莎等）主题的延续；暴露了“恶”的制造者瓦尔科夫斯基公爵的种种丑恶行径，同时宣扬“在苦难中体验幸福”、“以苦难来净化一切”的基督教思想。

《死屋手记》（1862）、《地下室手记》（1864）：描写了苦役犯的生活和“地下人”的形象。前者被比作《神曲》中的“地狱篇”（屠格涅夫语）、《最后的审判》（赫尔岑语）；由于后者而被称为“存在主义的先驱”。2.50年代：1849年的精神折磨；1116

《白痴》（1868）

贵族托茨基叶潘钦将军女主人公娜斯泰西娅将军的秘书笳纳商人罗果静梅思金公爵（“白痴”）。小说通过娜斯泰西娅的命运和悲剧性结局，向金钱主宰一切的社会发出了强有力的控诉；梅思金公爵的种种努力的失败，说明试图以信仰和爱来拯救世界的幻想的破灭。作品对人物双重性格的塑造，对下意识行为和近乎迷狂的精神状态的表现以及作品的象征色彩，已接近现代主义风格。

《群魔》（1872）、《少年》（1875）对19世纪70年代俄国心理现实和思想现象的反映：无政府主义思潮的流行；金钱万能、发财欲对青年一代的腐蚀。

《白痴》（1868）117总结性的作品《卡拉玛佐夫兄弟》（1880）：老卡拉玛佐夫；长子德米特里，次子伊凡，私生子斯麦尔佳科夫；三子阿辽沙：梅思金式的人物。“卡拉玛佐夫性格”：这个道德沦丧、人欲横流的地主之家的共同精神气质，即卑鄙无耻，自私自利，野蛮残暴，放肆淫逸，腐化堕落。这一“偶然组合的家庭”内部因金钱和情欲而引起冲突,酿成仇杀、分崩离析的历史，成为那个时代俄国社会的悲剧性缩影。作品对人生哲理的思考、对人性内涵的挖掘，远胜于对社会现象和生活真实的描写，可以说是一部社会哲理小说。总结性的作品《卡拉玛佐夫兄弟》（1880）：118

二、《罪与罚》（1866）（一）内容简介

1.情节梗概:两条线索：法科大学生拉斯柯尔尼科夫的遭遇；小官员马尔美拉陀夫的悲剧主要人物：拉斯科尔尼科夫一家、放高利贷的老太婆和她的妹妹丽扎维塔索尼娅一家拉祖米欣、佐西莫夫警察局的侦查员等人人物关系：普莉赫里娅、杜尼亚—卢仁︱拉祖米欣—拉斯科尔尼科夫—放高利贷的老太婆、老太婆妹妹丽扎维塔︱索尼娅—马尔美拉多夫、卡捷琳娜

二、《罪与罚》（1866）1192.作品的名称与结构布局:第1部写“罪”，第2至6部写“罚”：略写肉体上的“罚”，详写精神上、良心上的“罚”。强调经受精神惩罚的重要性。2.作品的名称与结构布局:120

这是一间很小的屋子，六步长，很简陋，壁纸发黄了，蒙着厚厚的一层灰尘，已经从壁上脱落下来了。这间斗室是这么低矮，身材稍高的人在里面就要时刻担心脑袋撞在天花板上。家具跟这间斗室是相称的：三把旧椅子损坏得还不十分厉害，屋角里立着一张油漆过的桌子，桌上摆着几本练习簿和几本书；这几本书已经蒙着一层厚厚的灰尘，显然已经很久没有人碰过它们；还有一张笨重的大沙发榻，它差不多占去一边墙壁和半间屋子的地位，从前这张沙发榻套着印花布套子．可是现在这个套子已经破旧不堪；这张沙发榻也当作拉斯柯尔尼科夫的床。他常常和衣睡在沙发榻上。没有被单，就拿自己那件穿破了的从前做大学生时穿的大衣盖在身上，床头放了一个小枕头，小枕头下面垫着他所有清洁的和穿脏了的内衣，让头枕得高些。沙发榻面前摆着—张小桌。紊乱和邋遢到了极点。但是拉斯柯尔尼科夫在目前的精神状态中，甚至觉得这很合意。他毅然决然地