病理生理学第十一章 凝血与抗凝血平衡紊乱

第十一章

凝血与抗凝血平衡紊乱第一节概述一、机体的凝血功能凝血系统血小板二、机体的抗凝功能丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用血栓调节蛋白-蛋白C系统组织因子途径抑制物三、纤溶系统及其功能四、血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用正常血液的流动性内凝系统胶原凝血酶原凝血酶选择通路传统通路外凝系统纤维蛋白原纤维蛋白单体KPKⅫⅫaHKⅪaⅪⅫaⅩaⅦTFⅦaCa2+ⅨⅨaⅧaPL+Ca2+Ca2+ⅨⅩⅩaⅤaPL+Ca2+ⅩⅩⅢⅩⅢaCa2+Ca2+稳定的纤维蛋白血液凝固机制血小板在止血反应中的作用血小板在止血反应中的作用抗凝系统anti-coagulationsystem1.以抗凝血酶Ⅲ（antithrombin

Ⅲ,ATⅢ）为代表的丝氨酸蛋白酶抑制物2.血栓调节蛋白-蛋白C系统3.组织因子途径抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI）蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白的作用纤溶酶原纤溶酶活化素纤维蛋白原纤维蛋白凝血酶FDP（FX、FY、FD、FE）纤维蛋白溶解系统纤维蛋白在纤溶酶作用下产生一系列分子量由大到小的裂解碎片抗凝血作用抑制血小板聚集、黏附纤维蛋白溶解系统和FDP血管内皮（vascularendothelium)1.正常情况下血管内皮细胞不表达组织因子，在炎症介质和损伤等情况下表达。

2.产生血管活性物质，如NO、PGI2

、ADP酶等，扩张血管、抑制血小板活化、聚集3.产生或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物4.抗凝作用：表达血栓调解蛋白、组织因子途径抑制物、肝素和α2-巨球蛋白等抗凝物质。第三节

弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)

在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。此时微循环中有纤维蛋白性微血栓和血小板团块形成，同时一系列血浆凝血因子被消耗，血小板减少，并继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床主要表现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。弥散性血管内凝血的概念定义：DIC命名演变去纤维蛋白综合征低纤维蛋白原血症无纤维蛋白原血症消耗性凝血病继发性纤维蛋白溶解症血管内凝血合并纤维蛋白溶解综合征凝血活酶中毒症弥散性血管内血栓形成消耗性血栓出血性疾患弥散性血管内凝血(DIC)DIC的病因(Etiology）

（1）细菌G-菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌）；G-菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。（2）病毒流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。（3）立克次体斑疹伤寒。（4）其它恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。

2.肿瘤性疾病：胰腺癌、白血病等

3.妇产科疾病：如羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎滞留。

4.创伤和手术：挤压伤、烧伤、冻伤、大手术等。

一、DIC的病因和发病机制1.感染（infections)：最常见的原因二、DIC的发生、发展的机制

MechanismsforDIC（一）组织因子释放，启动凝血系统组织损伤释放组织因子入血

LPS、NO

TNFα

表达组织因子

激活外源性凝血系统Tissuefactor/factorVIIamediatedthrombingenerationviatheextrinsicpathway白细胞血管内皮细胞激活的白细胞血管内皮细胞（二）血管内皮损伤，凝血、抗凝调控失常Endotheliallesionandimbalancebetweencoagulationandanticoagulation

感染、内毒素血症、缺血缺氧、酸中毒、免疫复合物等，在一定条件下均可损伤血管内皮细胞：（1）释放组织因子，激活外源性凝血系统；（2）血管内皮细胞的抗凝活性降低；（3）tPA产生减少，PAI增多，纤溶活性降低；（4）血小板黏附聚集（5）胶原暴露，激活内源性凝血系统和激肽系统（三）血细胞大量破坏，血小板被激活

Bloodcelldamageandactivationofplatelets血小板损伤与DIC

plateletinjuryandDIC

RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。

RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。

中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织因子，促进

DIC发展。

内毒素引起肾DIC1.急性坏死性胰腺炎：胰蛋白酶入血，激活凝血因子Ⅻ

、凝血酶原等。

2.蛇毒

斑蝰蛇毒含有的两种促凝成分或在Ca2+参与下激活因子X或加强因子V的活性，促进DIC的发生。凝血酶原

锯鳞蝰蛇毒凝血酶

3.颗粒物质、补体、羊水细胞、转移的肿瘤细胞等,某些肿瘤细胞分泌促凝物质。（四）其他促凝物质入血(Entranceofprocoagulantsubstancestoblood)

单核吞噬细胞系统功能受损→吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、FDP及内毒素的能力↓→功能处于“封闭”状态→DIC发生。（一）单核吞噬细胞系统功能受损Dysfunctionofmononuclearphagocytesystem

二、影响DIC发生发展的因素Factorswhichinfluencethedevelopment

（二）肝功能严重障碍

Liverdysfunction肝功能障碍导致：抗凝物质合成：PC、AT-Ⅲ等；促凝物质灭活：Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等；肝细胞坏死→释放TF；引起肝功能障碍的一些病因（病毒、药物等）→凝血因子激活。

（三）血液高凝状态

Hypercoagulablestateofblood

①妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子（I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ等），而AT-Ⅲ、t－PA、u－PA；②胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物（plasminogenactivalorinhibitor，

PAI）妊娠

损伤血管内皮细胞，启动内源和外源性凝血系统→DIC发生；血液PH↓→凝血因子的酶活性；肝素的抗凝活性；血小板聚集性等→血液处于高凝状态。酸中毒

(Acidosis)

（四）微循环障碍

(microcirculationdysfunction)休克患者可以发生DIC主要机制（1）缺氧酸中毒损伤VEC

（2）血液流变学的变化（3）炎症反应与炎症介质（4）血管舒缩功能障碍

(5)其他（五）其他因素（Otherfactors)

不适当地应用纤溶抑制剂6-氨基已酸、对羧基苄胺等→过度抑制了纤溶系统，也可→

DIC的发生。三、DIC的分期与分型DIC的分期(ProcessofDICdevelopment)1.高凝期(Hypercoagulation)：机体的凝血活性增高，各器官循环可有严重程度不等的微血栓形成。2.消耗性低凝期(Consuminghypocoagulation)：凝血因子和血小板减少，血液凝固性降低，病人有出血症状。3.继发性纤溶亢进(Secondaryfibrinolysis)：产生纤溶酶和纤维蛋白降解产物，病人有严重出血表现。

FDP片段的检查在DIC的诊断中的意义：

l．“3P”试验即鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotaminparacoagulationtest）

DIC患者呈阳性反应

2．D-二聚体检查

是DIC诊断的重要指标①X，Y，D片段→妨碍纤维蛋白单体聚合→抗血栓形成。②Y，E片段→抗凝血酶作用→抗凝血。③多数碎片可与血小板膜结合→血小板的粘附、聚集、释放功能↓→血栓形成↓。FDP的抗凝作用纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白单体可溶性复合物（SFMCFM+x′）凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体硫酸鱼精蛋白加入血浆标本自我融合沉淀FMFDP（x′）FDP（X、Y、D、E）血浆鱼精蛋白副凝实验原理

分型

按DIC发生快慢分型

1.急性型

特点：在数小时或l－2天内发病，临床表现明显，常以休克和出血为主，病情迅速恶化。

2.慢性型

特点：病程长，机体有一定的代偿能力，临床表现较轻，不明显。

3.亚急性型

特点：在数天内逐渐形成DIC，其表现常介于急性与慢性之间。

四、弥散性血管内凝血

的功能代谢变化

MetabolicandfunctionalchangesofDIC

DIC的临床表现

出血脏器功能障碍休克贫血暴发性流脑引起的DIC病例

表现：出血常为DIC患者最初的表现。可有多部位出血倾向，如皮肤瘀斑，紫癜，呕血，黑便，咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。出血程度不一，严重者可同时多部位大量出血；轻者可只有伤口或注射部位渗血不止等。（一）、出血HemorrhageDIC出血的机制*

ThemechanismsofhemorrhageinDIC

1.凝血物质被消耗而减少：消耗过多而代偿不足，血液凝固性降低2.继发性纤溶功能亢进：纤溶酶降解纤维蛋白、纤维蛋白原和凝血酶等凝血因子，使凝血因子进一步减少。3.纤维蛋白（原）降解产物的抗凝作用：`纤维蛋白（原）降解产物是纤溶酶降解纤维蛋白（原）产生的可溶性片断的总称，具有强烈的抗凝作用。4.血管损伤（二）休克（shock）

DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！致病因素凝血系统激活

出血

有效循环血量微血栓形成回心血量心泵功能休克激肽、补体、纤溶系统激活血管扩张