2022年医学专题-恶性心律失常的急诊处理

恶性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的急诊处理

第一页，共三十七页。一、恶性(èxìng)心律失常的处理原则第二页，共三十七页。（一）、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的概念心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位(bùwèi)、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。

严重心律失常或恶性心律失常是指心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态。第三页，共三十七页。1、心动过速常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状

常突发突止发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注听诊(tīngzhěn)：心率100~220次/min，节律规则或不规则心电图表现可提供诊断依据第四页，共三十七页。房性心动过速房扑（2:1传导）

房扑伴不等比传导

第五页，共三十七页。快速(kuàisù)型房颤

阵发性交界(jiāojiè)性心动过速

第六页，共三十七页。室性心动过速

心室颤动

第七页，共三十七页。2、心动(xīndònɡ)过缓自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关

严重(yánzhòng)时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死

听诊：心率明显减慢

常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等

第八页，共三十七页。窦性心动过缓

窦性静止(jìngzhǐ)

第九页，共三十七页。交界性逸搏

II度I型房室传导阻滞

III度房室传导阻滞第十页，共三十七页。二、需要急诊处理的

恶性(èxìng)心律失常宽QRS心动过速、单形性室速、多形性室速、无脉性室速\室颤第十一页，共三十七页。（一）、严重(yánzhòng)快速性心律失常第十二页，共三十七页。（1）心室扑动及心室颤动临床表现：意识丧失(sàngshī)，阿－斯发作，心音和脉搏消失，瞳孔散大心电图：心室扑动心室颤动处理：立即(lìjí)实施CPR第十三页，共三十七页。（2）室性心动过速临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变(yǎnbiàn)为室颤猝死

心电图：QRS波宽大畸形(jīxíng)，T波方向与主方向相反，频率100～250次/分，心律规则第十四页，共三十七页。宽QRS波心电图Vereckei鉴别法室上性心动过速宽QRS波心动过速（QRS＞120ms）

房室分离

aVR初始为R波QRS波不呈束支或分支形态

Vi/Vt

≤1室性心动过速是是是是否否否否Vi同一(tóngyī)QRS波起始40ms的电压Vt同一QRS波终末40ms的电压

第十五页，共三十七页。室性心动过速的急诊(jízhěn)处理1、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴别诊断直流电同步电复律（排除洋地黄中毒）：首次电击能量双向波100J，单向波150J，无效立即重复，双向波200J，单向波360J。无效，药物后再电复律2、血流动力学稳定：也可以首选使用电复律病因诊断及治疗药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因(pǔlǔkǎyīn)胺、利多卡因等射频消融术埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD）第十六页，共三十七页。室性心动过速的药物(yàowù)治疗伴有心功能不全的室速患者首选。用法：150-300mg+20-30mlNS10分钟内iv,无效或复发者，10-15分钟重复用150mg，然后1mg/min维持6小时，后0.5mg/minivgtt维持24小时，总量不超过2000mg。注意(zhùyì)点：低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用无效者尽早电复律，后静脉维持预防复发。胺碘酮第十七页，共三十七页。最适用(shìyòng)于急性心梗患者用法：20mg/min

ivgtt至心律失常消失，总量可达17mg/kg注意点：QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用普鲁卡因(pǔlǔkǎyīn)胺第十八页，共三十七页。最佳适应症同普鲁卡因胺

用法：50-100mg

iv（1-2min），必要时每隔5-10min给50mg，直至心律转复或总量达300mg为止(wéizhǐ)注意点：高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用利多卡因第十九页，共三十七页。适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等用法：5mg

iv，可间隔5分钟连续给3次，然后口服(kǒufú)。注意点：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用美托洛尔第二十页，共三十七页。不能用于心功能受损的患者(huànzhě)

用法：维拉帕米2.5-5.0mg，iv。15-30min后重复，最大量20mg钙拮抗剂镁剂适用于低血镁和扭转性室速用法：1-2g硫酸镁用50-100ml液体(yètǐ)稀释后，5-60分钟内输入，继之0.5-1.0g/h维持第二十一页，共三十七页。（3）室上性心动过速临床表现：突发(tūfā)突止，可有头晕、黑朦、心绞痛、心力衰竭等心电图：QRS波宽度正常，心律规则(guīzé)，多无法辨认P波，频率160～250次/分第二十二页，共三十七页。窄QRS波心电图的鉴别(jiànbié)窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）节律(jiélǜ)规整心电图P波房率＞室率房扑或房速PR间期短（RP＜PR）长（RP＞PR）RP＜70msRP＞70msAVNRTAVNRTAVRT房速房速PJRT非典型AVNRT房颤房速或房扑不规则下传多源房速否是是否AVNRT：房室(fánɡshì)结折返性心动过速AVRT：房室折返性心动过速PJRT：持续性交界性折返性心动过速

第二十三页，共三十七页。室上性心动过速的急诊(jízhěn)处理1、血流动力学不稳定紧急直流电同步电复律：首次电击能量50－100J，如不能转复，可递增能量2、血流动力学稳定病因诊断及治疗刺激(cìjī)迷走神经药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、β受体阻滞剂经食道心房调搏射频消融术第二十四页，共三十七页。室上性心动过速的药物(yàowù)治疗室上速的首选(shǒuxuǎn)药物用法：6-12mg快速iv（5-10s），3-5min后可加倍剂量重复1次注意点：合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、年龄＞60岁者等禁用。

腺苷第二十五页，共三十七页。抗心律失常谱广，疗效好用法：70mg稀释(xīshì)后IV（5min），10-20min后无效可重复1次

注意点：心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用心律(xīnlǜ)平第二十六页，共三十七页。室上速伴心功能不全者首选用法：0.4mg稀释(xīshì)后缓慢静注，2h后无效可再给0.2-0.4mg注意点：不能排除预激综合征者禁用西地兰第二十七页，共三十七页。（4）心房颤动临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状(zhèngzhuàng)，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。

心电图：急诊处置(chǔzhì)：治疗心律失常；预防血栓第二十八页，共三十七页。严重心动过速急诊(jízhěn)处理流程

快速性心律失常血流动力学评价窄QRS波性心动过速电复律

房颤宽QRS波性心动过速室上性心动过速机械兴奋迷走神经腺苷，6mg静注，12mg重复静注维拉帕米或β阻滞剂终止：提示房扑或房速进一步分析心电图监测12导心电图确诊为室上速室速或诊断不清评估心功能心功能正常:普鲁卡因胺β阻滞剂胺碘酮利多卡因心功能不全：胺碘酮利多卡因不能终止静注普鲁卡因胺心律平、氟卡尼等房颤伴预激动不稳定稳定无效无效无效预激综合症第二十九页，共三十七页。（二）、缓慢(huǎnmàn)性心律失常（1）窦性停搏及病态窦房结综合征（2）高度房室传导阻滞（3）严重缓慢(huǎnmàn)性心律失常的急诊处理流程第三十页，共三十七页。（1）窦性停搏及病态(bìngtài)窦房结综合征临床表现：黑朦、晕厥(yūnjué)、阿-斯综合征心电图：窦性停搏病窦患者表现为交界(jiāojiè)性逸搏心律第三十一页，共三十七页。急诊(jízhěn)处理药物(yàowù)治疗：阿托品

异丙肾上腺素

舒喘灵

氨茶碱

起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物治疗的SSS患者第三十二页，共三十七页。（2）高度(gāodù)房室传导阻滞高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2∶1临床表现：心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综合征等

心电图：心电图可见(kějiàn)散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室，传导比例大于2∶1第三十三页，共三十七页。急诊(jízhěn)处理处理同III度房室传导阻滞药物(yàowù)治疗：阿托品

麻黄碱

异丙肾上腺素

起搏器治疗：临时起搏器第三十四页，共三十七页。严重心动过缓急诊(jízhěn)处理流程

心动过缓，缓慢性性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)适当情况下可予吸氧并建立静脉通路评估临床状况，识别和治疗基础(jīchǔ)病因保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸吸氧（低氧血症）心电、血压、呼吸、氧饱和度监测12导联心电图，不得延误治疗持续性心动过缓引起：低血氧状态神志急剧改变休克缺血性胸部不适急性心力衰竭监护观察阿托品0.5mg静注，3-5分钟重复，最大量3mg；无效时，静注多巴胺2-10ug/Kg.min或肾上腺素静注2～10μg/min经皮心脏起搏专科会诊经静脉心脏起搏第三十五页，共三十七页。

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