2022年医学专题-恶性高热的术前预测及其防治

解放军总医院骨科(ɡǔkē)恶性高热(gāorè)的术前预测及其防治第一页，共三十八页。

恶性高热是一种具有遗传性的代谢性疾病。常因接触某些麻醉剂而诱发(yòufā)，故称麻醉并发症。虽发病率低（1：15000～50000），但死亡率却甚高（28～70%）在已报道的病例中，近40%的病人因骨科疾患，首先找矫形外科医生求治。我们遇到2例，现报道如下，供外科医生警惕借鉴

第二页，共三十八页。例1：女，22岁，因先天性脊柱侧弯于1983.2.25入院，病例特点：1.躯干(qūgàn)矮小，消瘦，身高135cm，体重28kg。2.先天性脊柱侧弯，系先天性半椎体、椎体融合所致。3.伴有其它先天性畸形：斜颈，眼睑下垂、腹股沟疝。4.CPK未检查，其它化验正常。临床(línchuánɡ)资料第三页，共三十八页。

于1983.3.9在气管插管全麻下手术，麻醉用药为甲氧氟烷、琥珀酰胆碱。手术刚进行至双侧骶棘肌剥离时，发现该肌肉紧张，难以牵开。继而双上肢呈痉挛性屈曲，并发现钠石灰罐发热，立即停止手术，经抢救无效死亡(sǐwáng)。体温41℃。诊断恶性高热。第四页，共三十八页。诊断依据1.短时内体温急骤上升至41℃。2.死亡后立即抽血检测CPK，为250μ/L。3.同时切取肌肉数块作药物浸泡试验，并与生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)对照。第五页，共三十八页。结果发现(fāxiàn)

患者肌肉块在生理盐水中呈原状无反应。第六页，共三十八页。第七页，共三十八页。

患者肌肉(jīròu)块在琥珀酰胆碱、异氟醚、咖啡因等药液中明显收缩呈硬条索状反应第八页，共三十八页。第九页，共三十八页。例2：男，38岁，生后即有双手畸形、脊柱(jǐzhù)侧弯，要求改善手功能于1989.2.13入院。病例特点1.躯干矮小，消瘦；2.多种畸形：脊柱侧弯，双腕尺侧偏斜，双伸拇肌、外展拇肌缺如，故拇指不能伸展而呈内收屈曲位；3.化验检查：CPK显著升高，术前两次检测分别为543和1679μ/L。第十页，共三十八页。术前诊断

1.先天性双手畸形（双伸拇肌，外展拇肌缺如(quērú)，左手伸食指肌缺如(quērú)）2.先天性脊柱侧弯3.恶性高热易感者第十一页，共三十八页。处理1.术前请麻醉医师会诊，拟臂丛麻醉为宜。术中应注意观察体温变化(biànhuà)。2.于1989.3.22手术：术前先在局麻下，于左小腿切取腓肠肌数块，分别放入生理盐水中和麻醉药液中浸泡。第十二页，共三十八页。其结果是肌肉放入生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)中浸泡时，呈原状无反应。第十三页，共三十八页。第十四页，共三十八页。

当肌肉分别(fēnbié)放入琥珀酰胆碱、甲氧氟烷、异丙嗪等药液中，则明显收缩呈硬条索状反应。第十五页，共三十八页。第十六页，共三十八页。

由于行药物浸泡试验时，因药物挥发，患者吸入致使面部潮红，体温由36.5℃升至37.8℃，故决定不手术，以免恶性高热进一步发展。肌肉病理检查(jiǎnchá)，表现为肌间脂肪组织增多，肌纤维粗细不一，部分增生肥大。第十七页，共三十八页。讨论一、恶性高热的发病条件。二、恶性高热的主要临床表现与其机理的探讨(tàntǎo)。三、恶性高热的早期预测。四、恶性高热的处理。第十八页，共三十八页。一、恶性高热的发病条件：恶性高热的发生要具备两个基本条件，一是家族性遗传性体质缺陷；二是诱发因素。只有(zhǐyǒu)遗传性体质缺陷，不接触诱发因素，是不会发生恶性高热的；反之亦同。第十九页，共三十八页。

在遗传性体质缺陷中，遗传性肌病尤为重要。肌肉内包裹肌质网的膜在结构上的异常，是发生(fāshēng)恶性高热的病理基础。麻醉药物是已知的诱发因素。第二十页，共三十八页。

在吸入性麻醉剂中，氟烷、甲氧氟烷、氯仿、笑气、乙醚、环丙烯、氮氟醚等都可诱发恶性高热，但以氟烷多见。在肌肉松弛剂中，琥珀(hǔpò)酰胆碱的诱发作用最强。至于有无其它未知因素参与，有待进一步研究发现。第二十一页，共三十八页。

上述两个发病条件，本文例1均具有如下：（一）先天性体质缺陷：1.先天性肌病：死亡离体肌纤维药物浸泡试验（+）；血肌磷酸激酶（CPK）增高为260μ/L；恶性高热患者肌肉病理(bìnglǐ)检查，光镜下可见肌纤维粗细不一，肌萎缩；电镜见肌纤维断裂，线粒体及膜有异常改变。第二十二页，共三十八页。2.多种先天性畸形并存：先天性脊柱(jǐzhù)侧弯、半椎体、椎体融合、斜颈、眼睑下垂、腹股沟疝。患者虽为22岁成年，但躯干明显矮小，身高只有136cm，体重28kg。第二十三页，共三十八页。3.家族史：在家族成员(chéngyuán)中，其姐也有左眼睑下垂，身体矮小。第二十四页，共三十八页。（二）诱发因素为琥珀酰胆碱(dǎnjiǎn)和甲氧氟烷。因麻醉后不久即出现肌肉强直和体温升高至41℃.肌肉在以上药物浸泡试验（+），患者诊断明确，死于恶性高热。第二十五页，共三十八页。

二、恶性高热的主要临床表现与其机理的探讨：其临床表现可分为两型，即肌强直型和非肌强直型，但以肌强直型多见。其特点为：1.肌强直性痉挛：由于恶性高热患者的肌细胞(xìbāo)和细胞(xìbāo)小器的膜存在生理缺陷，肌肉内包裹肌质网的膜结构异常，通透性增加。第二十六页，共三十八页。

在诱发因素麻醉药物的作用(zuòyòng)下，使肌质网受到刺激，释放出大量的钙离子，致肌浆内钙离子浓度增加。另一方面肌浆内线粒体储存钙离子的能力下降，使钙离子不能被吸收，促使肌浆内钙离子浓度持续在高水平状态。而钙离子是肌肉收缩的触发剂，所以临床上出现明显的强直性肌肉收缩。第二十七页，共三十八页。2.体温急骤升高：一般在麻醉诱导后20～40分钟突然发生(fāshēng)体温急剧升高，约每15分钟升高1℃，短时间内可达42℃。因此Keany和Ellis给恶性高热下的定义是：“体温以每小时不少于2℃的速率持续升高”。第二十八页，共三十八页。

由于肌强直性收缩，使新陈代谢异常增强，即使吸入纯氧，从而使动脉血二氧化碳分压升高，乳酸含量增加，PH值下降。另一方面由于钙离子浓度(nóngdù)升高激活磷酸化酶，促使糖元分角成丙酮酸，在缺氧时生成乳酸，这些代谢过程都要产热，从而使体温生高。第二十九页，共三十八页。三、恶性高热的早期预测由于恶性高热死亡率高，如术前能早期预测，即可避免。根据临床体会，我们认为遵循以下(yǐxià)原则和检查，是可以早期预测的。第三十页，共三十八页。对先天性畸形患者，如需手术治疗的，应将其列为恶性高热易感者。因为在恶性高热患者中，有不少具有先天性骨骼肌肉畸形，如脊柱侧弯、先天性肌强直症、肌疾病——肌营养不良症、眼睑下垂(xiàchuí)、斜视、疝气等。第三十一页，共三十八页。2.详细询问(xúnwèn)家族史：据文献报道，恶性高热患者中，多数有其家族史。Britt等分析60例恶性高热，其中43例有家族遗传史。Rssacs报道一家14人，经19次全麻手术，有3人死于恶性高热。Demborough报道一家35人，有10人死于全麻，其中3人明确为恶性高热致死。第三十二页，共三十八页。3.测定(cèdìng)肌磷酸激酶（CPK）：CPK存在于肌细胞内，在恶性高热患者中其阳性率在80%以上。4.术前局麻下肌肉活检，药物浸泡试验。5.对确定为恶性高热易感者，而又必需手术时应避免使用易引起恶性高热的全身麻醉药，或改用其它麻醉。第三十三页，共三十八页。四、恶性高热的处理恶性高热重在预防，若已发生应立即采取以下措施：1.立即停止使用吸入性麻醉和肌肉松弛剂，并终止手术，积极抢救，吸入纯氧充分进行氧交换(jiāohuàn)，以降低血二氧化碳分压。第三十四页，共三十八页。2.大量应用碳酸氢钠，纠正酸中毒。3.及时采用有效的降温措施(cuòshī)：如静脉注射无菌冰盐水，体外循环血流降温或大量应用地塞米松。4.静脉输入普鲁卡因酰胺，15mg/kg。以增加肌质网吸收钙离子，降低肌浆内钙离子浓度从而治疗恶性高热，控制心动过速。第三十五页，共三十八页。5.邓屈林（DantroleneSod)，是治疗恶性高热的有效(yǒuxiào)药物（V），可阻止钙离子从肌小管系统肌质网中释放。其用量为0.5～1.0g。对疑有恶性高热患者，术前三天口服此药100mg/次，4/日。有预防作用。第三十六页，共三十八页。致谢(zhìxiè)！第三十七页，共三十八页。内容(nèiróng)总结