诊断工具的评估 台中荣总课件

由醫療糾紛的觀點看

台灣實證醫學未來的發展 胃腸科吳俊穎醫師 2004年7月12日由醫療糾紛的觀點看

台灣實證醫學未來的發展 胃腸1吳俊穎臺中榮總腸胃科主治醫師臺中榮總醫療糾紛調解委員會法律顧問東海法律系、中國、中山醫學系部定講師臺大醫學士哈佛大學公衛碩士臺大醫學博士候選人東海法學士哈佛大學法學碩士吳俊穎臺中榮總腸胃科主治醫師東海法學士2實證醫學實證醫學3實證醫學

「以病人為中心，以其醫療問題為導向，結合最新的臨床研究結果與個人的臨床經驗，為每位病患執行最合理的診斷與治療。」楊培銘、梁繼權、邵文逸等：實證醫學特輯。台灣醫學2003;7:530-78實證醫學 「以病人為中心，以其醫療問題為導向，結合最新的臨4落實實證醫學的困難

要求臨床醫師在百忙之中還要在浩瀚如海的醫學文獻之中，針對每位病患的不同臨床問題，逐一去蒐尋、過濾、研讀、批判以及應用最新的醫學文獻，將是一個很難達到的理想

落實實證醫學的困難 要求臨床醫師在百忙之中還要在浩瀚如海的5醫療行為準則以實證醫學的方法來發展「醫療行為準則」

讓忙碌的臨床醫師可以在很短的時間內，依據醫療行為準則的建議，為每位不同的病患，依據其病況給與最合理而適當的診斷和治療醫療行為準則以實證醫學的方法來發展6實證醫學發展的背景病人權利意識的覺醒醫療保險給付者介入醫療市場醫療科技的突飛猛進實證醫學發展的背景病人權利意識的覺醒7醫療行為準則發展的背景為了改善醫療品質為了爭取醫療市場的主控權為了減少防禦性醫療與醫療糾紛醫療行為準則發展的背景為了改善醫療品質8實證醫學的發展將如何影響醫療糾紛的處理模式？實證醫學的發展9醫療糾紛的發生醫療糾紛的發生10醫療過失的成立要件『過失責任主義』注意義務的存在注意義務的違反醫療傷害的發生因果關係的存在醫療過失的成立要件『過失責任主義』11判定醫療過失的困難『注意義務的標準？』應該達到怎樣的標準？標準由誰來「訂定」？由「誰」認定是否合於標準？「如何」認定是否合於標準？『因果關係的確立』判定醫療過失的困難『注意義務的標準？』12注意義務的標準怎樣的醫療照顧，才符合標準？醫師應具備「合理」、「通常」之注意其「技術」與「勤勉」應與「其他醫師」有相同水準注意義務的標準怎樣的醫療照顧，才符合標準？13「合理」而「通常」的標準？依照權威教科書？依照資深醫師、權威教授教導？依照最新醫學文獻報告？依照健保給付規範？「合理」而「通常」的標準？依照權威教科書？14法庭上如何認定？CasebyCaseJudgment優點：追求符合特定個案的正義

缺點：醫療照顧標準模糊造成防衛性醫療、增加醫療訴訟

法庭上如何認定？CasebyCaseJudgment15因果關係的確立醫療的不確定性人體的多樣性醫療疏失所造成多重因果關係因果關係的確立醫療的不確定性16台灣醫療糾紛的現況台灣醫療糾紛的現況17臺灣醫療糾紛的盛行率臺灣醫療糾紛的盛行率18台灣醫療糾紛的解決方式陳榮基教授

民國八十年

衛生署委託計畫台灣醫療糾紛的解決方式陳榮基教授

民國八十年

衛生署委託19台灣醫療訴訟的特色「以刑逼民」：優點：刑事訴訴無須負擔訴訟費用刑事訴訟中，檢察官免費刑事訴訟中，檢察官可以用公權力蒐證刑事訴訟可以附加民事賠償缺點：對於過失的認定標準較為嚴苛，病患不易勝訴台灣民事庭法官相當尊重刑事庭的鑑定報告台灣醫療訴訟的特色「以刑逼民」：20台灣醫療訴訟的特色醫審會決定性角色：只是針對事實與因果關係做認定並非對於法律上過失是否成立做認定法院相當尊重醫審會鑑定結果：法庭幾乎完全遵照醫審會的鑑定結果民事庭也相當尊重刑事庭的鑑定結果台灣醫療訴訟的特色醫審會決定性角色：21台灣醫療訴訟的特色「以刑逼民」的影響：病患醫療訴訟的勝訴率非常低醫師傾向於否認、掩飾、甚至指責病患醫審會決定性角色的影響：民眾對於司法的不信任-「醫醫相護」採取自力救濟病患敗訴率太高的影響：無過失責任舉證責任的轉換

台灣醫療訴訟的特色「以刑逼民」的影響：22實證醫學vs.醫療糾紛實證醫學vs.醫療糾紛23美國法學界看法「將依照實證醫學所得到的醫療行為準則做為醫療照顧標準與醫師注意義務之間的橋樑」溝通醫療照顧標準與醫師注意義務標準之間的工具BrennanTA:JournalofHealthPolitics,PolicyandLaw1991;16:67-85

美國法學界看法「將依照實證醫學所得到的醫療行為準則做為醫療照24美國法學界看法「直接將醫療行為準則做為醫療照顧標準以及醫師的注意義務

」如果醫師完全遵循醫療行為準則來診斷或治療病人，一旦醫療傷害發生，那麼醫師應當受到醫療行為準則的保護，而不能認定醫師有醫療過失HallM:LawandContemporaryProblems1991;54:119-45.

美國法學界看法「直接將醫療行為準則做為醫療照顧標準以及醫師的25美國法學界看法「將醫療行為準則做為醫病關係契約的一部分

」醫療保險業者可以依據不同的保費標準而提供不同的醫療行為準則，醫師可以有不同程度的注意義務HavighurstC:LawandContemporaryProblems1991;54:87-117美國法學界看法「將醫療行為準則做為醫病關係契約的一部分」H26美國傳統法學界看法「醫療行為準則只是醫學團體的行為規範，法院應該加以尊重，卻不應該受到拘束

」美國傳統法學界看法「醫療行為準則只是醫學團體的行為規範，法院27美國法律實務界看法：傳統看法傳統看法：「醫學研究論文與醫療行為準則為傳聞法則(hearsay)

」不能做為直接證據，所以限制其使用，以免被用來當成攻擊或增強專家證人的工具美國法律實務界看法：傳統看法傳統看法：「醫學研究論文與醫療行28美國法律實務界看法：新的看法「法院開始同意使用醫學文獻與醫療行為準則做為注意義務標準的直接證據

」醫學文獻如果是發表在權威性的醫學雜誌，可以考慮做為直接證據醫療行為準則在許多州也開始透過立法，來做為注意義務的標準美國法律實務界看法：新的看法「法院開始同意使用醫學文獻與醫療29Daubertv.MerrellDowPharmaceuticals,Inc.,113S.Ct.2786(1993)

美國聯邦法院明確要求聯邦法院有義務確認專家證人所提供的證詞是可靠而與案件相關的證據，也就是說必須了解專家證人所提供的證據是合理的、在科學上是有根據而正確的、而且該證據可以應用在該特定案件。Daubertv.MerrellDowPharmac30傳聞法則的引進傳聞法則的引進31傳聞法則(Hearsay)刑訴§159、§159-1~§159-5：

傳聞法則：「排除未經當事人對質詰問的證人證言(即傳聞證據)」

傳聞證據：

「被告以外之人於審判外所為之陳述或所發生的敘述性動作，而提出於法庭上用來證明該陳述內容的真實性。

」王兆鵬、陳運財、林俊益等：傳聞法則：理論與實踐。元照出版社2003:5-26。傳聞法則(Hearsay)刑訴§159、§159-1~32傳聞法則原則上拒絕傳聞證據。例外：不違反當事人的對質詰問權之前提下該傳聞證據具有足以取代當事人詰問之特別可信的情況法院可以使用未經詰問的傳聞證據做為證據傳聞法則的例外傳聞法則原則上拒絕傳聞證據。傳聞法則的例外33醫療糾紛鑑定書的證據能力醫審會所做成的醫療糾紛鑑定書是否屬於傳聞證據？如果是，是否適用其例外的規定？刑訴§206：「鑑定之經過及其結果，應命鑑定人以言詞或書面報告‧‧‧以書面報告者，於必要時得使其以言詞說明。」書面的醫學鑑定意見書屬於傳聞法則的例外，有證據能力。醫療糾紛鑑定書的證據能力醫審會所做成的醫療糾紛鑑定書是否屬於34醫學研究論文的證據能力醫學研究論文是否屬於傳聞證據？如果是，是否適用其例外的規定？刑訴§159-4III：立法理由「學術論文為『特信性文書』，可以適用傳聞法則的例外

。」醫學研究論文有證據能力。醫學研究論文是否可以做為攻擊或保護醫師的工具？醫學研究論文的證據能力醫學研究論文是否屬於傳聞證據？如果是，35證據能力vs.證據等級法律上，重視證據的「證據能力」醫學上，強調醫學研究文獻的「證據等級」證據等級評鑑的困難：不同的學者、不同的研究機構可能會有不同的證據等級評鑑結果Daubert案：專家證人所提供的證據是合理的、在科學上是有根據而正確的、而且該證據可以應用在該特定案件。證據能力vs.證據等級法律上，重視證據的「證據能力」36實證醫學、醫療行為準則未來的發展實證醫學、醫療行為準則未來的發展37醫療行為準則的發展主體應該由誰來制定醫療行為準則？限於各醫學會：追求病患的最佳利益

只依據最佳的實證醫學證據，來制定最符合病患利益的醫療行為準則(Evidence-BasedMedicine)應該同時納入經濟、政策、社會等各領域專家一起來制定：

醫療行為準則的用意不只是追求病患的最佳利益，也必須同時兼顧整體社會的政策以及健康保險的經濟負擔

(Economic-BasedMedicine)醫療行為準則的發展主體應該由誰來制定醫療行為準則？38發展主體vs.法律上的效力不同的主體所制定的醫療行為準則，法庭上做為醫療糾紛的證據之證據能力是否相同？Evidence-BasedMedicine(EvBM) vs.Economic-BasedMedicine(EcBM)

發展主體vs.法律上的效力不同的主體所制定的醫療行為準則39個人看法EvBMasstandardsofcare:對於EvBM與EcBM兩者之間落差所造成的病患醫療傷害，由健保局負擔賠償責任健保局應該將其賠償成本納入計算保費時之成本效益分析EcBMasstandardsofcare:站在減少防禦性醫療的角度而言，應該將健保給付規範視為醫師可用以防禦其醫療行為無過失之標準病患並不能用醫師未完全依照健保給付規範個人看法EvBMasstandardsofcare:40醫療行為準則的發展客體醫療行為準則所適用的對象放諸四海而皆準？發表於權威醫學雜誌的研究文獻

以嚴格的實證醫學證據所發展之醫療行為準則獨尊本土實證研究？

只有通過本土實證醫學證據檢驗之醫療行為準則才可以適用於國人醫療行為準則的發展客體醫療行為準則所適用的對象41發展客體vs.法律上的效力法庭上是否應該區別本土的實證研究結果與國外的實證研究結果？OverseasEvBM(OEvBM) vs.LocalEvBM(LEvBM)

發展客體vs.法律上的效力法庭上是否應該區別本土的實證研42個人看法OEvBMasindirectevidence:應該區分本土的實證醫學證據與外國實證醫學證據的證據能力

外國的實證醫學證據應該視為間接證據，在未經醫學專家檢視及接受交叉詰問前，不應該在法庭上直接引用以做為攻擊或防禦的證據

CasebyCaseDifferentiation:要考慮個別個案適用的問題

由不同特性的族群所得到的實證醫學證據，對於目前的個案未必適用個人看法OEvBMasindirectevidence43實證醫學的未來病患將享有更新、更好的醫療品質律師將擁有更新、更好的武器？醫師的未來？實證醫學的未來病患將享有更新、更好的醫療品質律師將擁有更新、44诊断工具的评估台中荣总课件45醫學倫理與法律中心發展計畫MedicalEthicsandLawCenterDevelopmentProject提案人：吳俊穎、藍忠亮醫學倫理與法律中心46近程發展計畫醫學倫理與法律中心教學組臨床組研究組加強醫學倫理與法律教育培養各科種子教師編寫本院醫學倫理與法律教案、教材

檢視、修改各科「檢查、手術同意書」

推行「預立醫囑」、「預立委任代理人」制度試行「醫療錯誤與醫療傷害通報制度」

以實證研究整理、分析過去院內醫療糾紛個案實證研究瞭解院內同仁醫療糾紛的經驗及看法

尋找醫療糾紛發生的危險因子建立醫療糾紛的發生模式近程發展計畫醫學倫理與法律中心教學組臨床組研究組加強醫學倫理47中程發展計畫醫學倫理與法律中心教學組臨床組研究組深化醫學倫理與法律教育建立醫學倫理與法律訓練課程認證與分級制度編寫醫學倫理與法律系列書籍

將實證研究結果融入「檢查、手術同意書」推行「醫學倫理與法律會診制度」

建立全院性「醫療錯誤、醫療傷害通報制度」實證分析衛生署醫審會的醫療糾紛鑑定個案

實證研究醫界與法界於醫療糾紛的經驗及看法

建立台灣醫療糾紛的發生模式與預防方法

中程發展計畫醫學倫理與法律中心教學組臨床組研究組深化醫學倫理48TheEndTheEnd49由醫療糾紛的觀點看

台灣實證醫學未來的發展 胃腸科吳俊穎醫師 2004年7月12日由醫療糾紛的觀點看

台灣實證醫學未來的發展 胃腸50吳俊穎臺中榮總腸胃科主治醫師臺中榮總醫療糾紛調解委員會法律顧問東海法律系、中國、中山醫學系部定講師臺大醫學士哈佛大學公衛碩士臺大醫學博士候選人東海法學士哈佛大學法學碩士吳俊穎臺中榮總腸胃科主治醫師東海法學士51實證醫學實證醫學52實證醫學

「以病人為中心，以其醫療問題為導向，結合最新的臨床研究結果與個人的臨床經驗，為每位病患執行最合理的診斷與治療。」楊培銘、梁繼權、邵文逸等：實證醫學特輯。台灣醫學2003;7:530-78實證醫學 「以病人為中心，以其醫療問題為導向，結合最新的臨53落實實證醫學的困難

要求臨床醫師在百忙之中還要在浩瀚如海的醫學文獻之中，針對每位病患的不同臨床問題，逐一去蒐尋、過濾、研讀、批判以及應用最新的醫學文獻，將是一個很難達到的理想

落實實證醫學的困難 要求臨床醫師在百忙之中還要在浩瀚如海的54醫療行為準則以實證醫學的方法來發展「醫療行為準則」

讓忙碌的臨床醫師可以在很短的時間內，依據醫療行為準則的建議，為每位不同的病患，依據其病況給與最合理而適當的診斷和治療醫療行為準則以實證醫學的方法來發展55實證醫學發展的背景病人權利意識的覺醒醫療保險給付者介入醫療市場醫療科技的突飛猛進實證醫學發展的背景病人權利意識的覺醒56醫療行為準則發展的背景為了改善醫療品質為了爭取醫療市場的主控權為了減少防禦性醫療與醫療糾紛醫療行為準則發展的背景為了改善醫療品質57實證醫學的發展將如何影響醫療糾紛的處理模式？實證醫學的發展58醫療糾紛的發生醫療糾紛的發生59醫療過失的成立要件『過失責任主義』注意義務的存在注意義務的違反醫療傷害的發生因果關係的存在醫療過失的成立要件『過失責任主義』60判定醫療過失的困難『注意義務的標準？』應該達到怎樣的標準？標準由誰來「訂定」？由「誰」認定是否合於標準？「如何」認定是否合於標準？『因果關係的確立』判定醫療過失的困難『注意義務的標準？』61注意義務的標準怎樣的醫療照顧，才符合標準？醫師應具備「合理」、「通常」之注意其「技術」與「勤勉」應與「其他醫師」有相同水準注意義務的標準怎樣的醫療照顧，才符合標準？62「合理」而「通常」的標準？依照權威教科書？依照資深醫師、權威教授教導？依照最新醫學文獻報告？依照健保給付規範？「合理」而「通常」的標準？依照權威教科書？63法庭上如何認定？CasebyCaseJudgment優點：追求符合特定個案的正義

缺點：醫療照顧標準模糊造成防衛性醫療、增加醫療訴訟

法庭上如何認定？CasebyCaseJudgment64因果關係的確立醫療的不確定性人體的多樣性醫療疏失所造成多重因果關係因果關係的確立醫療的不確定性65台灣醫療糾紛的現況台灣醫療糾紛的現況66臺灣醫療糾紛的盛行率臺灣醫療糾紛的盛行率67台灣醫療糾紛的解決方式陳榮基教授

民國八十年

衛生署委託計畫台灣醫療糾紛的解決方式陳榮基教授

民國八十年

衛生署委託68台灣醫療訴訟的特色「以刑逼民」：優點：刑事訴訴無須負擔訴訟費用刑事訴訟中，檢察官免費刑事訴訟中，檢察官可以用公權力蒐證刑事訴訟可以附加民事賠償缺點：對於過失的認定標準較為嚴苛，病患不易勝訴台灣民事庭法官相當尊重刑事庭的鑑定報告台灣醫療訴訟的特色「以刑逼民」：69台灣醫療訴訟的特色醫審會決定性角色：只是針對事實與因果關係做認定並非對於法律上過失是否成立做認定法院相當尊重醫審會鑑定結果：法庭幾乎完全遵照醫審會的鑑定結果民事庭也相當尊重刑事庭的鑑定結果台灣醫療訴訟的特色醫審會決定性角色：70台灣醫療訴訟的特色「以刑逼民」的影響：病患醫療訴訟的勝訴率非常低醫師傾向於否認、掩飾、甚至指責病患醫審會決定性角色的影響：民眾對於司法的不信任-「醫醫相護」採取自力救濟病患敗訴率太高的影響：無過失責任舉證責任的轉換

台灣醫療訴訟的特色「以刑逼民」的影響：71實證醫學vs.醫療糾紛實證醫學vs.醫療糾紛72美國法學界看法「將依照實證醫學所得到的醫療行為準則做為醫療照顧標準與醫師注意義務之間的橋樑」溝通醫療照顧標準與醫師注意義務標準之間的工具BrennanTA:JournalofHealthPolitics,PolicyandLaw1991;16:67-85

美國法學界看法「將依照實證醫學所得到的醫療行為準則做為醫療照73美國法學界看法「直接將醫療行為準則做為醫療照顧標準以及醫師的注意義務

」如果醫師完全遵循醫療行為準則來診斷或治療病人，一旦醫療傷害發生，那麼醫師應當受到醫療行為準則的保護，而不能認定醫師有醫療過失HallM:LawandContemporaryProblems1991;54:119-45.

美國法學界看法「直接將醫療行為準則做為醫療照顧標準以及醫師的74美國法學界看法「將醫療行為準則做為醫病關係契約的一部分

」醫療保險業者可以依據不同的保費標準而提供不同的醫療行為準則，醫師可以有不同程度的注意義務HavighurstC:LawandContemporaryProblems1991;54:87-117美國法學界看法「將醫療行為準則做為醫病關係契約的一部分」H75美國傳統法學界看法「醫療行為準則只是醫學團體的行為規範，法院應該加以尊重，卻不應該受到拘束

」美國傳統法學界看法「醫療行為準則只是醫學團體的行為規範，法院76美國法律實務界看法：傳統看法傳統看法：「醫學研究論文與醫療行為準則為傳聞法則(hearsay)

」不能做為直接證據，所以限制其使用，以免被用來當成攻擊或增強專家證人的工具美國法律實務界看法：傳統看法傳統看法：「醫學研究論文與醫療行77美國法律實務界看法：新的看法「法院開始同意使用醫學文獻與醫療行為準則做為注意義務標準的直接證據

」醫學文獻如果是發表在權威性的醫學雜誌，可以考慮做為直接證據醫療行為準則在許多州也開始透過立法，來做為注意義務的標準美國法律實務界看法：新的看法「法院開始同意使用醫學文獻與醫療78Daubertv.MerrellDowPharmaceuticals,Inc.,113S.Ct.2786(1993)

美國聯邦法院明確要求聯邦法院有義務確認專家證人所提供的證詞是可靠而與案件相關的證據，也就是說必須了解專家證人所提供的證據是合理的、在科學上是有根據而正確的、而且該證據可以應用在該特定案件。Daubertv.MerrellDowPharmac79傳聞法則的引進傳聞法則的引進80傳聞法則(Hearsay)刑訴§159、§159-1~§159-5：

傳聞法則：「排除未經當事人對質詰問的證人證言(即傳聞證據)」

傳聞證據：

「被告以外之人於審判外所為之陳述或所發生的敘述性動作，而提出於法庭上用來證明該陳述內容的真實性。

」王兆鵬、陳運財、林俊益等：傳聞法則：理論與實踐。元照出版社2003:5-26。傳聞法則(Hearsay)刑訴§159、§159-1~81傳聞法則原則上拒絕傳聞證據。例外：不違反當事人的對質詰問權之前提下該傳聞證據具有足以取代當事人詰問之特別可信的情況法院可以使用未經詰問的傳聞證據做為證據傳聞法則的例外傳聞法則原則上拒絕傳聞證據。傳聞法則的例外82醫療糾紛鑑定書的證據能力醫審會所做成的醫療糾紛鑑定書是否屬於傳聞證據？如果是，是否適用其例外的規定？刑訴§206：「鑑定之經過及其結果，應命鑑定人以言詞或書面報告‧‧‧以書面報告者，於必要時得使其以言詞說明。」書面的醫學鑑定意見書屬於傳聞法則的例外，有證據能力。醫療糾紛鑑定書的證據能力醫審會所做成的醫療糾紛鑑定書是否屬於83醫學研究論文的證據能力醫學研究論文是否屬於傳聞證據？如果是，是否適用其例外的規定？刑訴§159-4III：立法理由「學術論文為『特信性文書』，可以適用傳聞法則的例外

。」醫學研究論文有證據能力。醫學研究論文是否可以做為攻擊或保護醫師的工具？醫學研究論文的證據能力醫學研究論文是否屬於傳聞證據？如果是，84證據能力vs.證據等級法律上，重視證據的「證據能力」醫學上，強調醫學研究文獻的「證據等級」證據等級評鑑的困難：不同的學者、不同的研究機構可能會有不同的證據等級評鑑結果Daubert案：專家證人所提供的證據是合理的、在科學上是有根據而正確的、而且該證據可以應用在該特定案件。證據能力vs.證據等級法律上，重視證據的「證據能力」85實證醫學、醫療行為準則未來的發展實證醫學、醫療行為準則未來的發展86醫療行為準則的發展主體應該由誰來制定醫療行為準則？限於各醫學會：追求病患的最佳利益

只依據最佳的實證醫學證據，來制定最符合病患利益的醫療行為準則(Evidence-BasedMedicine)應該同時納入經濟、政策、社會等各領域專家一起來制定：

醫療行為準則的用意不只是追求病患的最佳利益，也必須同時兼顧整體社會的政策以及健康保險的經濟負擔

(Economic-BasedMedicine)醫療行為準則的發展主體應該由誰來制定醫療行為準則？87發展主體vs.法律上的效力不同的主體所制定的醫療行為準則，法庭上做為醫療糾紛的證據之證據能力是否相同？Evidence-BasedMedicine(EvBM) vs.Economic-BasedMedicine(EcBM)

發展主體vs.法律上的效力不同的主體所制定的醫療行為準則88個人看法EvBMasstandardsofcare:對於EvBM與EcBM兩者之間落差所造成的病患醫療傷害，由健保局負擔賠償責任健保局應該將其賠償成本納入計算保費時之成本效益分析EcBMasstandardsofcare:站在減少防禦性醫療的角度而言，應該將健保給付規範視為醫師可用以防禦其醫療行為無過失之標準病患並不能用醫師未完全依照健保給付規範個人看法EvBMasstandardsofcare:89醫療行為準則的發展客體醫療行為準則所適用的對象放諸四海而皆準？發表