卒中后认知功能障碍的评价与康复课件

卒中后认知功能康复卒中后认知功能康复1

内容认知的相关概念及神经基础认知康复的大脑可塑性研究认知功能障碍的评估认知功能障碍的康复内容认知的相关概念及神经基础认知功能障碍的康复22010世界卒中日主题：

“ONEINSIX———六个人中有一个”全世界每6个人中有1人患卒中全世界每6秒有1人死于卒中

2010世界卒中日主题：3个人生存质量低：肢体瘫痪、吞咽障碍、失语、抑郁

家庭和社会负担沉重：昂贵医药费用、护理照料卒中后偏瘫吞咽障碍鼻饲饮食呼吸困难面罩给氧脑卒中后功能障碍

运动、感觉、吞咽、言语、心理、认知等各方面功能障碍个人生存质量低：肢体瘫痪、吞咽障碍、失语、抑郁

家庭和社会负4非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体VS躯体同等重要认知功能损害抑郁肢体残疾非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体VS躯体同等重要5

中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.《血管性认知功能损害的专家共识》2007年12月正式发布！卒中是重要的血管性危险因素之一重视脑血管疾病对认知的影响纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向

中华内科杂志.2007;46(12):1052-10556LittleStrokes,BigTrouble(小卒中，大麻烦)2008年世界卒中日特别强调的主题是

“识别、治疗和预防血管认知障碍”世界卒中日的主题Stroke.2008;39:2407-2408Prof.VladimirHachinskiLittleStrokes,BigTrouble世界卒7一、认知的相关概念及神经基础（一）认知的相关概念※认知（cognition）功能的定义：§属于大脑皮层的高级活动范畴§认知过程是接受、编码、操作、提取和利用知识的过程§包括感知觉、注意、辨别、识别、定向、计算、记忆、学习、理解、言语、判断和执行等多方面的能力一、认知的相关概念及神经基础（一）认知的相关概念8脑功能的五大认知域获取和记忆新知识听、说、读、写命名、复述辨认面容物品使用工具或穿衣安全意识计划复杂活动主动性和兴趣脑功能的五大认知域获取和记忆听、说、读、写辨认面容物品安全意9

认知功能的类型定向(orientation)—时间、地点、人物计算（calculation）：数量、运算言语（speech）：表达、理解、构音等人格（personality）：心理、情绪视空间结构（visuospatial）：地图、面孔记忆（memory）注意（attention）执行（executivefunction）认知功能的类型101.记忆的概念和分类概念：人脑对过去经验的保持和再现（回忆和再认）

三个主要环节：识记、保持和再认三个过程：

编码后信息放置记忆库储存贮存（storing）将各种通道的感觉信息转换编码

编码（encoding）调出信息以便运用提取（retrieving）1.记忆的概念和分类概念：人脑对过去经验的保持和再现（回忆11记忆的分类按时间分类瞬时记忆短期记忆工作记忆即刻<1秒长期记忆暂时性<1分钟持久性>1分钟按感官通道分类视觉记忆

听觉记忆

记忆的分类按瞬时工作即刻长期按视觉听觉12三个子成分中枢执行系统视空间初级加工系统语音回路工作记忆（werkingmemory）：与短时记忆不同：具有储存和加工信息两种功能一种系统：为言语和推理等复杂任务提供临时储存空间三个子成分中枢执行系统视空间初级语音回路13长期记忆（long-term memory）长期记忆陈述性记忆Declarativememory程序性记忆Proceduralmemory（技巧活动）语意性记忆Semanticmemory例如：事实、知识、意思事件性记忆Episodicmemory例如：事件、个人经验长期记忆（long-term memory）长期记忆陈述性记142.注意的概念和分类概念：个体心理活动对一定事物的指向和集中四个特征：

注意范围大小正常为：5～9注意转移注意维持注意广度123注意分配4在某一刺激物上保留时间的长短从一个事物转到另一个事物时间将注意同时指向几个不同目标2.注意的概念和分类概念：个体心理活动对一定事物的指向和集15注意的分类按注意方向分类选择性注意维持性注意转换性注意集中有关任务排除其他干扰分配性注意同时集中于两项以上任务持续某项活动，取决于紧张觉醒水平两项活动之间灵活转移注意重点按是否有意分类无意注意

有意注意没有目的不需努力多由外界刺激所引起有一定目的，需意志努力多由内部因素所决定注意的分类按注意方向选择性注意维持性注意转换性集中有关任务分163.执行功能的概念和分类概念：对个体意识和行为进行监督和控制的各种操作过程三个要素：工作记忆、抑制性控制以及认知转换四个成分计划(planning)自我调节(self-regulation)反应抑制(responseinhibition)认知灵活性(cognitiveflexibility)3.执行功能的概念和分类概念：对个体意识和行为进行监督和控17是否有感情因素参与冷执行功能热执行功能工作记忆抑制控制认知转换感情因素卷入无有执行功能的分类：是否有感情冷执行功能热执行功能工作记忆抑制控制认知转换感情因18（二）认知的神经基础（二）认知的神经基础19认知的神经基础——神经网络和环路认知的神经基础——神经网络和环路201、左脑起主导作用的功能（1）语言表达、理解（2）阅读、书写（3）数学计算（4）逻辑推理（5）符号性思维

2、右脑主要负责的功能（1）物体大小、形状识别（2）空间定向（3）地图定位（4）辨识人面（5）绘画、音乐（6）视-空间操作（8）情绪（9)直觉（10）想象（11）形象思维左右侧脑功能的偏侧化1、左脑起主导作用的功能2、右脑主要负责的功能左右侧脑功能的21大脑分工协作左脑理性：雄辩家和科学家（抽象思维），但刻板右脑感性：艺术家（想像强，充满激情与创造力），不擅言辞大脑分工协作左脑理性：雄辩家和科学家（抽象思维），但刻板22左右侧脑功能的差异（1981诺贝尔医学生理奖罗杰·斯佩里）右脑(本能脑，潜意识脑)1.图像化机能(企划力、创造力、想象力)2.与宇宙共振共鸣机能(灵感、透视力、直觉力等)3.超高速自动演算机能(心算、数学)4.超高速大量记忆(速读、记忆力)左脑(意识脑)1.知性、判断、推理、抑制2.语言、理解、思维3.五感(视、听、嗅、触、味觉)左右侧脑功能的差异23

各个脑叶的主要功能

额叶：1.言语表达2.躯体运动3.工作记忆4.计划监控5.注意、情绪5.抽象、意志顶叶：1.躯体感觉2.符号处理：数学符号运算、词的次序3、视空间结构—定位记忆、运用枕叶：1.视野障碍2.视觉失认症3.视觉运动失调4.视觉搜索不能5.视觉注意障碍颞叶：1.听觉信息整合2.听觉语言感知3.记忆的储存4.情绪的调节各个脑叶的主要功能额叶：1.言语表达2.躯体运动24运动记忆前瞻性记忆听觉记忆视觉物体识别记忆和学习视空间记忆视物体辨别触觉记忆视空间记忆FrontallobeTemporallobeOccipitallobeParietallobe记忆功能的脑定位运动记忆听觉记忆记忆和学习视空间记忆触觉记忆Frontal25鲁利亚脑的三个基本功能区※第一功能区：脑干网状结构，与觉醒状态有关※第二功能区：中央沟和外侧裂后，颞、顶、枕叶

作用：接受视觉、听觉和躯体感觉

可分三个层次：

◎一级（初级）区：负责感觉的形成

◎

二级（次级）区：负责知觉活动

◎

三级（联合）区：负责与语义相关的复杂联合过程

例如：视觉：一级区在17区、二级区在18区，三级区在19区

听觉：一级区在41、42区，二级在22区，三级在43区※第三功能区：位于中央沟和外侧裂以前的部分——额叶

负责综合第二基本功能区的信息及运动的发放也可分为一、二、三级功能区鲁利亚脑的三个基本功能区※第一功能区：脑干网状结构，与觉醒26第一功能区—网状结构第三功能区—额叶第二功能区—顶、枕、颞叶脑的三个基本功能区第一功能区—网状结构第三功能区—额叶第二功能区—顶、枕、颞叶27思考

问题1:认知障碍是否可逆

西药：谷氨酸受体拮抗剂：盐酸美金刚（易蓓申）

胆碱酯酶抑制剂：盐酸多奈哌齐（安理申）营养神经、改善循环中药：复方苁蓉益智用药体会：1+1+1>3思考问题1:认知障碍是否可逆28思考病历分享：1.DL，女，24岁，银行职员氟乙酰胺（毒鼠强）中度2个月入院入院时：最小意识状态入院1月：精神症状明显，烦躁、喊叫，不能交流入院3月：开始改善，发单音、坐位、站立半年时：记忆力超过发病前，手机号码倒背一年后:上班2.男，42岁，脑脓肿术后一年，继发性癫痫不能进行言语认知训练。服用易蓓申2周后开始言语训练思考病历分享：29问题2：认知康复训练是否有效？认知可塑性神经可塑性卒中后认知功能障碍的评价与康复课件30（一）行为水平的认知可塑性※训练效应(trainingeffects)

训练可提高目标认知任务的行为表现※迁移效应(transfereffects)

将训练后目标能力的改善运用到新任务情境◎近迁移：迁移任务与训练任务涉及的能力相同◎远迁移：迁移任务与训练任务涉及的认知能力不同,或者是对日常生活能力的迁移二、认知康复训练的可塑性研究（一）行为水平的认知可塑性二、认知康复训练的可塑性研究31

（二）神经可塑性※脑功能水平：fMRI※脑结构水平（灰质和白质）：MRI、DTI、rMRI※脑分子水平（神经递质及其受体）：MRS二、认知康复训练的可塑性研究32

（二）神经可塑性二、认知康复训练的可

1、脑功能水平的神经可塑性※记忆更新任务训练：前额叶激活降低(Dahlin，2008)※颜色辨别与字母确认双任务训练(Erickson，2007a)

§右腹侧前额叶激活程度显著下降

§背侧前额叶某区激活程度增强

§认知训练诱发大脑皮层功能重组二、认知康复训练的可塑性研究

1、脑功能水平的神经可塑性二、认知康复训练的可塑332、脑结构水平的神经可塑性※六个月有氧锻炼(Colcombe,2006)§老年组前额叶、颞叶及顶叶的灰质和白质体积增加§青年组无显著变化※接抛球杂耍训练后三个月甚至短暂一周§颞中区、顶内沟(负责运动信息存储与加工处理)◎双边灰质体积显著扩展(Driemeyer,2008)◎

白质也随训练增长(Scholzn，2009)二、认知康复训练的可塑性研究2、脑结构水平的神经可塑性二、认知康复训练的可塑性研究343、分子水平(神经递质)的神经可塑性中枢多巴胺系统与工作记忆最密切※14小时工作记忆训练(McNab，2009)§工作记忆能力提高§前额和顶叶皮层区的多巴胺D1受体变化表明认知活动与大脑生化成分相互作用※记忆训练后海马神经生化变化(Valenzuela，2003)§胆碱与肌酸两类能量代谢物质的信号值升高§表现为神经元能量提高,有利于突触信号的传递二、认知康复训练的可塑性研究3、分子水平(神经递质)的神经可塑性二、认知康复训练的可塑35思考问题1:认知功能各个领域之间是否相互关联？问题2：如何客观评价认知障碍和制定有效的训练方案？问题3：认知功能评估和康复方案遵循哪个理论框架？思考问题1:认知功能各个领域之间是否相互关联36三、认知障碍的评估评估的重要性：康复始于评估、没有评估就没有康复评估目的：找准靶子，才能有的放矢评估原则：综合性、客观性、动态性评估工具：特异性、敏感性、信度和效度三、认知障碍的评估评估的重要性：康复始于评估、没有评估就没有37认知障碍常用的评估方法（一）评估内容筛查量表：MoCA、MMSE（简短5-10分钟）综合评估：NCSE、LOTCA（全面30分钟-2小时）特定评估：注意测试、记忆测试（针对性）

（二）评估形式传统：纸张图片（手动），一维（准确性），主观人为先进：计算机（自动），二维（准确性和反应时），客观将来：手机（随时随地）(便捷、普及)认知障碍常用的评估方法（一）评估内容38脑神经行为认知状态检查表

NCSE(neurobehavioralcognitivestatusexamination)内容：8方面：意识、定向、注意力、语言(包括理解、复述、命名)、空间结构、记忆、计算、推理(包括类似、判断)洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验LOTCA(Loewensteinoccupationaltherapycognitionassessmentbattery)内容：6大方面26项测试定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、逻辑思维脑神经行为认知状态检查表NCSE(neurobehavio39基本认知能力测验软件系统七个分测验，五方面认知能力1.大脑的加工速度：数字快速拷贝和汉字快速比较2.心算效率3.空间表象：正反字识别（汉字旋转）4.工作记忆：心算答案回忆（数字工作记忆）5.记忆再认：双字词再认和无意义图形再认优势：1.全国20个省份不同性别和年龄段的常模2.单机版和网络版（同时测60人）基本认知能力测验软件系统七个分测验，五方面认知能力40注意功能评定成套神经心理测试不同类型特定评估日常注意功能测试（testofeverydayattention，TEA）注意网络测试（attentionnetworktest，ANT）持续性操作测试（CPT）符号-数字模式测试（SDMT）威斯康星卡片分类测试（WCST）斯特鲁普色-词测试（SCWT）颜色连线测试（CTT）六元素测试（SET）注意功能评定成套神经心理测试不同类型特定评估日常注意功能测试41

记忆力功能评定Rivermead行为记忆测试(RBMT)韦氏记忆评分修订版(WMS-R)临床记忆检查(ClinicalMemoryTest)California词语学习测试(CVLT)香港文字记忆学习测试(HKLLT)记忆力功能评定Rivermead行为记忆测试42PASS模型：三级认知系统模型（戴斯，1990）※戴斯等结合鲁利亚大脑皮层三个功能分区的思想※从认知加工角度描述智力（认知）活动内部结构和过程※对信息的编码进行剖析※提出了由计划总体监控下的注意参与同时性加工和继时性加工协同工作的一体化认知过程（三）新智力理论——PASS模型PASS模型：三级认知系统模型（戴斯，1990）（三）新智力43PASS模型直接派生于鲁利亚大脑三级机能联合区PASS模型直接派生于鲁利亚大脑三级机能联合区44PASS模型451.注意—唤醒系统（基础地位）

*调节皮层状态和维持注意2.同时和继时性加工（关键地位）

*信息加工和执行系统

*接收、加工和存贮信息3.计划系统（核心、最高层次）

*提供分析解决问题的策略

*执行计划、监控、评价PASS模型451.注意—唤醒系统45注意唤醒PASS智力理论同时性加工继时性加工计划系统视觉搜索、计划连接、数字匹配表达性注意、找数、听觉选择注意、接受性注意图形记忆矩阵问题同时性言语加工句子复述句子问题字词回忆CAS十二项认知评价系统注意唤醒PASS智力理论同时性继时性计划系统视觉搜索、计划连46四、认知障碍的康复*认知康复（CognitiveRehabilitation）概念

通过有目的的活动、教导、辅助技巧及器材与环境配合协助患者重获所需认知能力的过程*认知康复的目的

用旨在增加或改善个人处理问题的能力获取的信息加强日常生活中的功能活动减轻、改善脑损伤所致的认知障碍*认知康复的呈现形式传统：纸张图片先进：计算机化将来：虚拟现实技术四、认知障碍的康复47根据PASS模型的认知康复训练方案

1、注意—唤醒系统：

唤醒状态——皮层警觉状态:针对性和适应性集中性注意：Stroop实验分配性注意：双任务实验、双耳分听维持性注意：稳定注意、数字或字母划销注意广度：数字记忆，顺背和倒背根据PASS模型的认知康复训练方案1、注意—唤醒系统：48选择性注意：Stroop实验指导语：请大声说出下面字的颜色

黄

蓝

红绿

黑绿蓝

红选择性注意：Stroop实验指导语：请大声说出下面字的颜色49分配性注意训练——双任务实验

朗读字的同时尽快按键判断字形中是否含“木”

麻高概集休樊一手画圆形，同时另一手画方形分配性注意训练——双任务实验朗读字的同时尽快按键判断字形中50

维持性注意训练——注意稳定任务想象成一个房间，上有天花板，下有地板维持性注意训练——注意稳定任务想象成一个房间，上有天51根据PASS模型的认知康复训练方案2、同时性加工系统——并行加工特点：若干个加工单元同时开始对信息进行加工从信息各片断联系中产生单一或整合的编码（表征）任务内容：数字性任务：数字矩阵言语性任务：逻辑语法、同义词或反义词图形任务：拼图、摆积木、图形填充和临摹根据PASS模型的认知康复训练方案2、同时性加工系统——并行52同时性言语加工任务逻辑语法任务：小孩被小狗追，谁追谁？哥哥的爸爸和爸爸的哥哥是同一个人吗？同义词和反义词脚——足舟——船头——尾冷——热同时性言语加工任务逻辑语法任务：53同时性图形加工任务拼图积木图案图形填充——图形类比推理任务同时性图形加工任务拼图54根据PASS模型的认知康复训练方案3、继时性加工（序列加工）任务训练特点：先后依次对几个信息单元进行加工信息中关系本身必须是顺序性的或时间性的任务内容：记忆广度：数字、单词、图画、动作图片排列走迷宫根据PASS模型的认知康复训练方案3、继时性加工（序列加工）553、继时性加工任务训练图片排列3、继时性加工任务训练图片排列563、继时性加工任务训练走迷宫3、继时性加工任务训练走迷宫573、继时性加工任务训练走迷宫3、继时性加工任务训练走迷宫58根据PASS模型的认知康复训练方案4、计划系统训练特点：为解决问题和达到目标采取决定和策略内容：视觉搜索任务：数字、字母、图片计划连接：数字、字母匹配任务：数字、字母、图片言语性任务：编写故事、三段论推理非言语性任务：图片分类根据PASS模型的认知康复训练方案4、计划系统训练59视觉搜索任务（自上而下，概念驱动）视觉搜索任务（自上而下，概念驱动）60数字匹配任务（自下而上，材料驱动）数字匹配任务（自下而上，材料驱动）61计划连接任务计划连接任务62

虚拟现实(VR)认知功能训练视听触虚拟现实（VirtualReality，VR）※以计算机技术为核心生成逼真的视、听、触觉一体化的虚拟环境※获得亲临真实环境的感受和体验嗅

虚拟现实(VR)认知功能训练视听触虚拟现实嗅63

构想性

Imagination

沉浸感Immersion

VR的特点交互性

InteractionImprove

虚拟现实

VirtualRealityVR的特点交互性Improve64卒中后认知功能障碍的评价与康复课件65小结一、认知的相关概念和神经基础认知的定义和分类：记忆、注意和执行两个半球分工协作、各个脑叶有特定功能鲁利亚有关脑的三个基本功能区二、认知康复的大脑可塑性研究

行为水平的认知可塑性神经水平的认知可塑性三、认知功能障碍的评估基于鲁里亚的PASS模型——三级认知系统模型CAS-认知评价系统的十二项评估四、认知功能障碍的康复根据PASS模型的认知康复训练方案小结一、认知的相关概念和神经基础66THANKS!THANKS!67卒中后认知功能康复卒中后认知功能康复68

内容认知的相关概念及神经基础认知康复的大脑可塑性研究认知功能障碍的评估认知功能障碍的康复内容认知的相关概念及神经基础认知功能障碍的康复692010世界卒中日主题：

“ONEINSIX———六个人中有一个”全世界每6个人中有1人患卒中全世界每6秒有1人死于卒中

2010世界卒中日主题：70个人生存质量低：肢体瘫痪、吞咽障碍、失语、抑郁

家庭和社会负担沉重：昂贵医药费用、护理照料卒中后偏瘫吞咽障碍鼻饲饮食呼吸困难面罩给氧脑卒中后功能障碍

运动、感觉、吞咽、言语、心理、认知等各方面功能障碍个人生存质量低：肢体瘫痪、吞咽障碍、失语、抑郁

家庭和社会负71非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体VS躯体同等重要认知功能损害抑郁肢体残疾非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体VS躯体同等重要72

中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.《血管性认知功能损害的专家共识》2007年12月正式发布！卒中是重要的血管性危险因素之一重视脑血管疾病对认知的影响纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向

中华内科杂志.2007;46(12):1052-105573LittleStrokes,BigTrouble(小卒中，大麻烦)2008年世界卒中日特别强调的主题是

“识别、治疗和预防血管认知障碍”世界卒中日的主题Stroke.2008;39:2407-2408Prof.VladimirHachinskiLittleStrokes,BigTrouble世界卒74一、认知的相关概念及神经基础（一）认知的相关概念※认知（cognition）功能的定义：§属于大脑皮层的高级活动范畴§认知过程是接受、编码、操作、提取和利用知识的过程§包括感知觉、注意、辨别、识别、定向、计算、记忆、学习、理解、言语、判断和执行等多方面的能力一、认知的相关概念及神经基础（一）认知的相关概念75脑功能的五大认知域获取和记忆新知识听、说、读、写命名、复述辨认面容物品使用工具或穿衣安全意识计划复杂活动主动性和兴趣脑功能的五大认知域获取和记忆听、说、读、写辨认面容物品安全意76

认知功能的类型定向(orientation)—时间、地点、人物计算（calculation）：数量、运算言语（speech）：表达、理解、构音等人格（personality）：心理、情绪视空间结构（visuospatial）：地图、面孔记忆（memory）注意（attention）执行（executivefunction）认知功能的类型771.记忆的概念和分类概念：人脑对过去经验的保持和再现（回忆和再认）

三个主要环节：识记、保持和再认三个过程：

编码后信息放置记忆库储存贮存（storing）将各种通道的感觉信息转换编码

编码（encoding）调出信息以便运用提取（retrieving）1.记忆的概念和分类概念：人脑对过去经验的保持和再现（回忆78记忆的分类按时间分类瞬时记忆短期记忆工作记忆即刻<1秒长期记忆暂时性<1分钟持久性>1分钟按感官通道分类视觉记忆

听觉记忆

记忆的分类按瞬时工作即刻长期按视觉听觉79三个子成分中枢执行系统视空间初级加工系统语音回路工作记忆（werkingmemory）：与短时记忆不同：具有储存和加工信息两种功能一种系统：为言语和推理等复杂任务提供临时储存空间三个子成分中枢执行系统视空间初级语音回路80长期记忆（long-term memory）长期记忆陈述性记忆Declarativememory程序性记忆Proceduralmemory（技巧活动）语意性记忆Semanticmemory例如：事实、知识、意思事件性记忆Episodicmemory例如：事件、个人经验长期记忆（long-term memory）长期记忆陈述性记812.注意的概念和分类概念：个体心理活动对一定事物的指向和集中四个特征：

注意范围大小正常为：5～9注意转移注意维持注意广度123注意分配4在某一刺激物上保留时间的长短从一个事物转到另一个事物时间将注意同时指向几个不同目标2.注意的概念和分类概念：个体心理活动对一定事物的指向和集82注意的分类按注意方向分类选择性注意维持性注意转换性注意集中有关任务排除其他干扰分配性注意同时集中于两项以上任务持续某项活动，取决于紧张觉醒水平两项活动之间灵活转移注意重点按是否有意分类无意注意

有意注意没有目的不需努力多由外界刺激所引起有一定目的，需意志努力多由内部因素所决定注意的分类按注意方向选择性注意维持性注意转换性集中有关任务分833.执行功能的概念和分类概念：对个体意识和行为进行监督和控制的各种操作过程三个要素：工作记忆、抑制性控制以及认知转换四个成分计划(planning)自我调节(self-regulation)反应抑制(responseinhibition)认知灵活性(cognitiveflexibility)3.执行功能的概念和分类概念：对个体意识和行为进行监督和控84是否有感情因素参与冷执行功能热执行功能工作记忆抑制控制认知转换感情因素卷入无有执行功能的分类：是否有感情冷执行功能热执行功能工作记忆抑制控制认知转换感情因85（二）认知的神经基础（二）认知的神经基础86认知的神经基础——神经网络和环路认知的神经基础——神经网络和环路871、左脑起主导作用的功能（1）语言表达、理解（2）阅读、书写（3）数学计算（4）逻辑推理（5）符号性思维

2、右脑主要负责的功能（1）物体大小、形状识别（2）空间定向（3）地图定位（4）辨识人面（5）绘画、音乐（6）视-空间操作（8）情绪（9)直觉（10）想象（11）形象思维左右侧脑功能的偏侧化1、左脑起主导作用的功能2、右脑主要负责的功能左右侧脑功能的88大脑分工协作左脑理性：雄辩家和科学家（抽象思维），但刻板右脑感性：艺术家（想像强，充满激情与创造力），不擅言辞大脑分工协作左脑理性：雄辩家和科学家（抽象思维），但刻板89左右侧脑功能的差异（1981诺贝尔医学生理奖罗杰·斯佩里）右脑(本能脑，潜意识脑)1.图像化机能(企划力、创造力、想象力)2.与宇宙共振共鸣机能(灵感、透视力、直觉力等)3.超高速自动演算机能(心算、数学)4.超高速大量记忆(速读、记忆力)左脑(意识脑)1.知性、判断、推理、抑制2.语言、理解、思维3.五感(视、听、嗅、触、味觉)左右侧脑功能的差异90

各个脑叶的主要功能

额叶：1.言语表达2.躯体运动3.工作记忆4.计划监控5.注意、情绪5.抽象、意志顶叶：1.躯体感觉2.符号处理：数学符号运算、词的次序3、视空间结构—定位记忆、运用枕叶：1.视野障碍2.视觉失认症3.视觉运动失调4.视觉搜索不能5.视觉注意障碍颞叶：1.听觉信息整合2.听觉语言感知3.记忆的储存4.情绪的调节各个脑叶的主要功能额叶：1.言语表达2.躯体运动91运动记忆前瞻性记忆听觉记忆视觉物体识别记忆和学习视空间记忆视物体辨别触觉记忆视空间记忆FrontallobeTemporallobeOccipitallobeParietallobe记忆功能的脑定位运动记忆听觉记忆记忆和学习视空间记忆触觉记忆Frontal92鲁利亚脑的三个基本功能区※第一功能区：脑干网状结构，与觉醒状态有关※第二功能区：中央沟和外侧裂后，颞、顶、枕叶

作用：接受视觉、听觉和躯体感觉

可分三个层次：

◎一级（初级）区：负责感觉的形成

◎

二级（次级）区：负责知觉活动

◎

三级（联合）区：负责与语义相关的复杂联合过程

例如：视觉：一级区在17区、二级区在18区，三级区在19区

听觉：一级区在41、42区，二级在22区，三级在43区※第三功能区：位于中央沟和外侧裂以前的部分——额叶

负责综合第二基本功能区的信息及运动的发放也可分为一、二、三级功能区鲁利亚脑的三个基本功能区※第一功能区：脑干网状结构，与觉醒93第一功能区—网状结构第三功能区—额叶第二功能区—顶、枕、颞叶脑的三个基本功能区第一功能区—网状结构第三功能区—额叶第二功能区—顶、枕、颞叶94思考

问题1:认知障碍是否可逆

西药：谷氨酸受体拮抗剂：盐酸美金刚（易蓓申）

胆碱酯酶抑制剂：盐酸多奈哌齐（安理申）营养神经、改善循环中药：复方苁蓉益智用药体会：1+1+1>3思考问题1:认知障碍是否可逆95思考病历分享：1.DL，女，24岁，银行职员氟乙酰胺（毒鼠强）中度2个月入院入院时：最小意识状态入院1月：精神症状明显，烦躁、喊叫，不能交流入院3月：开始改善，发单音、坐位、站立半年时：记忆力超过发病前，手机号码倒背一年后:上班2.男，42岁，脑脓肿术后一年，继发性癫痫不能进行言语认知训练。服用易蓓申2周后开始言语训练思考病历分享：96问题2：认知康复训练是否有效？认知可塑性神经可塑性卒中后认知功能障碍的评价与康复课件97（一）行为水平的认知可塑性※训练效应(trainingeffects)

训练可提高目标认知任务的行为表现※迁移效应(transfereffects)

将训练后目标能力的改善运用到新任务情境◎近迁移：迁移任务与训练任务涉及的能力相同◎远迁移：迁移任务与训练任务涉及的认知能力不同,或者是对日常生活能力的迁移二、认知康复训练的可塑性研究（一）行为水平的认知可塑性二、认知康复训练的可塑性研究98

（二）神经可塑性※脑功能水平：fMRI※脑结构水平（灰质和白质）：MRI、DTI、rMRI※脑分子水平（神经递质及其受体）：MRS二、认知康复训练的可塑性研究99

（二）神经可塑性二、认知康复训练的可

1、脑功能水平的神经可塑性※记忆更新任务训练：前额叶激活降低(Dahlin，2008)※颜色辨别与字母确认双任务训练(Erickson，2007a)

§右腹侧前额叶激活程度显著下降

§背侧前额叶某区激活程度增强

§认知训练诱发大脑皮层功能重组二、认知康复训练的可塑性研究

1、脑功能水平的神经可塑性二、认知康复训练的可塑1002、脑结构水平的神经可塑性※六个月有氧锻炼(Colcombe,2006)§老年组前额叶、颞叶及顶叶的灰质和白质体积增加§青年组无显著变化※接抛球杂耍训练后三个月甚至短暂一周§颞中区、顶内沟(负责运动信息存储与加工处理)◎双边灰质体积显著扩展(Driemeyer,2008)◎

白质也随训练增长(Scholzn，2009)二、认知康复训练的可塑性研究2、脑结构水平的神经可塑性二、认知康复训练的可塑性研究1013、分子水平(神经递质)的神经可塑性中枢多巴胺系统与工作记忆最密切※14小时工作记忆训练(McNab，2009)§工作记忆能力提高§前额和顶叶皮层区的多巴胺D1受体变化表明认知活动与大脑生化成分相互作用※记忆训练后海马神经生化变化(Valenzuela，2003)§胆碱与肌酸两类能量代谢物质的信号值升高§表现为神经元能量提高,有利于突触信号的传递二、认知康复训练的可塑性研究3、分子水平(神经递质)的神经可塑性二、认知康复训练的可塑102思考问题1:认知功能各个领域之间是否相互关联？问题2：如何客观评价认知障碍和制定有效的训练方案？问题3：认知功能评估和康复方案遵循哪个理论框架？思考问题1:认知功能各个领域之间是否相互关联103三、认知障碍的评估评估的重要性：康复始于评估、没有评估就没有康复评估目的：找准靶子，才能有的放矢评估原则：综合性、客观性、动态性评估工具：特异性、敏感性、信度和效度三、认知障碍的评估评估的重要性：康复始于评估、没有评估就没有104认知障碍常用的评估方法（一）评估内容筛查量表：MoCA、MMSE（简短5-10分钟）综合评估：NCSE、LOTCA（全面30分钟-2小时）特定评估：注意测试、记忆测试（针对性）

（二）评估形式传统：纸张图片（手动），一维（准确性），主观人为先进：计算机（自动），二维（准确性和反应时），客观将来：手机（随时随地）(便捷、普及)认知障碍常用的评估方法（一）评估内容105脑神经行为认知状态检查表

NCSE(neurobehavioralcognitivestatusexamination)内容：8方面：意识、定向、注意力、语言(包括理解、复述、命名)、空间结构、记忆、计算、推理(包括类似、判断)洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验LOTCA(Loewensteinoccupationaltherapycognitionassessmentbattery)内容：6大方面26项测试定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、逻辑思维脑神经行为认知状态检查表NCSE(neurobehavio106基本认知能力测验软件系统七个分测验，五方面认知能力1.大脑的加工速度：数字快速拷贝和汉字快速比较2.心算效率3.空间表象：正反字识别（汉字旋转）4.工作记忆：心算答案回忆（数字工作记忆）5.记忆再认：双字词再认和无意义图形再认优势：1.全国20个省份不同性别和年龄段的常模2.单机版和网络版（同时测60人）基本认知能力测验软件系统七个分测验，五方面认知能力107注意功能评定成套神经心理测试不同类型特定评估日常注意功能测试（testofeverydayattention，TEA）注意网络测试（attentionnetworktest，ANT）持续性操作测试（CPT）符号-数字模式测试（SDMT）威斯康星卡片分类测试（WCST）斯特鲁普色-词测试（SCWT）颜色连线测试（CTT）六元素测试（SET）注意功能评定成套神经心理测试不同类型特定评估日常注意功能测试108

记忆力功能评定Rivermead行为记忆测试(RBMT)韦氏记忆评分修订版(WMS-R)临床记忆检查(ClinicalMemoryTest)California词语学习测试(CVLT)香港文字记忆学习测试(HKLLT)记忆力功能评定Rivermead行为记忆测试109PASS模型：三级认知系统模型（戴斯，1990）※戴斯等结合鲁利亚大脑皮层三个功能分区的思想※从认知加工角度描述智力（认知）活动内部结构和过程※对信息的编码进行剖析※提出了由计划总体监控下的注意参与同时性加工和继时性加工协同工作的一体化认知过程（三）新智力理论——PASS模型PASS模型：三级认知系统模型（戴斯，1990）（三）新智力110PASS模型直接派生于鲁利亚大脑三级机能联合区PASS模型直接派生于鲁利亚大脑三级机能联合区111PASS模型1121.注意—唤醒系统（基础地位）

*调节皮层状态和维持注意2.同时和继时性加工（关键地位）

*信息加工和执行系统

*接收、加工和存贮信息3.计划系统（核心、最高层次）

*提供分析解决问题的策略

*执行计划、监控、评价PASS模型451.注意—唤醒系统112注意唤醒PASS智力理论同时性加工继时性加工计划系统视觉搜索、计划连接、数字匹配表达性注意、找数、听觉选择注意、接受性注意图形记忆矩阵问题同时性言语加工句子复述句子问题字词回忆CAS十二项认知评价系统注意唤醒PASS智力理论同时性继时性计划系统视觉搜索、计划连113四、认知障碍的康复*认知康复（CognitiveRehabilitation）概念

通过有目的的活动、教导、辅助技巧及器材与环境配合协助患者重获所需认知能力的过程*认知康复的目的

用旨在增加或改善个人处理问题的能力获取的信息加强日常生活中的功能活动减轻、改善脑损伤所致的认知障碍*认知康复的呈现形式传统：纸张图片先进：计算机化将来：虚拟现实技术四、认知障碍的康复114根据PASS模型的认知康复训练方案

1、注意—唤醒系统：