急性脑卒中的营养支持课件

急性脑卒中的营养支持

急性脑卒中的营养支持病例1脑出血：既往体健，营养状态好。底节区脑出血40ml；入院GCS8分。体重70KG发病第3天，营养支持方案：百普利1000ml鼻饲MG3500ml乐凡命500mlVC3g静脉点滴病例1脑出血：既往体健，营养状态好。底节区脑出血40ml；病例2脑干梗死：既往脑梗死，偏瘫。浅昏迷，来诊时呕吐咖啡色胃内容物1次。体重55KG发病第2天时营养支持方案：MG31000ml乐凡命500ml30%脂肪乳500ml

静脉点滴病例2脑干梗死：既往脑梗死，偏瘫。浅昏迷，来诊时呕吐咖啡色胃这样的营养支持方案合理吗?寻寻觅觅找指南这样的营养支持方案合理吗?寻寻觅觅找指南中国卒中患者营养管理共识专家组中国卒中患者营养管理共识专家组神经系统疾病营养支持工作组《神经系统疾病肠内营养支持适应症共识》《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》神经系统疾病营养支持工作组急性脑卒中的营养支持问题营养支持的地位:为什么需营养支持?时机?途径?强度——允许性低热卡营养过度喂养?急性脑卒中的营养支持问题营养支持的地位:为什么需营养支持?营养支持的地位

——为什么需营养支持

营养支持的地位

——营养不良是卒中不良预后的

独立危险因素营养不良是导致卒中不良预后的独立危险因素大约8％－16.2％的卒中患者入院时就存在营养不良，并有可能在住院期间发生新的营养不良或原有的营养不良状况继续恶化。进入恢复阶段则有接近19％～60％的患者存在营养不良。DavalosA,etal..Stroke.1996.FinestoneHM,ArchPhysMedRehabil.营养不良是卒中不良预后的

独立危险因素营养不良是导致卒中不良营养不足n=275营养正常n=2194RR(95%CI)6个月死亡数（率）102(37%)445(20%)2.32(1.78,3.02)校正后1.82(1.34,2.47)FOODTrialCollaboration.Stroke2003;34:1450营养不足营养正常RR(95%CI)6个月死亡数（率）102FOODTrialCollaboration.Stroke2003;34FOODTrialCollaboration.Str急性脑卒中营养风险昏迷神经性球麻痹（吞咽障碍）神经性胃肠功能障碍急性脑损伤后应高激性状态急性脑卒中营养风险急性脑卒中营养支持的时机和途径急性脑卒中营养支持的时机和途径营养支持的时机和途径DennisMS,et，al.Lancet2005营养支持的时机和途径DennisMS,et，al.La营养支持的时机和途径发病后7d内尽早开始肠内喂养(A级推荐)短期(<4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养(A级推荐)，不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养(B级推荐)长期(>4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养(A级推荐)。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识营养支持的时机和途径发病后7d内尽早开始肠内喂养(A级推荐Ifthegutworks,useit除提供热卡外，早期EN可以减少肠粘膜的通透性，减少炎性因子的释放与活性。改善危重病人的肠道动力和屏障功能，减少肠源性感染的发生。Ifthegutworks,useit除提供热卡外，肠内营养实施应该注意的问题床位：床头持续抬高≥30度容量：从少到多，即首日500ml，尽早(2～5d内)达到全量速度：从慢到快，有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度管道：每4小时用20一30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20一30ml温水冲洗管道肠内营养实施应该注意的问题床位：床头持续抬高≥30度肠内营养实施应该注意的问题2009年ASPEN推荐：胃潴留>250ml时应用胃动力药物，>500ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价胃肠动力不全：胃残留液>100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物(C级推荐)或暂停喂养(D级推荐)。超过24h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养(D级推荐)。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识肠内营养实施应该注意的问题2009年ASPEN推荐：胃潴留>肠内营养实施应该注意的问题上消化道出血(隐血试验证实)：临时加用质子泵抑制剂。当血性胃内容物<100ml时，继续全量全速或全量减速(20一50ml／h)喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物>100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养(D级推荐)。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识肠内营养实施应该注意的问题上消化道出血(隐血试验证实)：临时文献中消化道出血的定义AGIbleedingeventwasdefinedasanyepisodeoffreshbloodorcoffeegroundmaterialinnasogastricaspirate,hematemesis,melenaorbloodystool.SevereGIbleedingwasdefinedashypotension(systolicbloodpressure﹤100mmHg),adecreaseinthehemoglobinlevelofmorethan2g/dlorbloodtransfusion..文献中消化道出血的定义AGIbleedingevent脑卒中肠内营养的问题实施困难处方剂量和实际剂量的差距单用肠内营养可能导致热卡供给不足脑卒中肠内营养的问题实施困难肠内肠外联合营养支持关于急性脑卒中的PN或PN+EN缺乏大样本数据现行的指南或共识是参考了其他疾病人群的资料制定肠内肠外联合营养支持关于急性脑卒中的PN或PN+EN缺乏大样急性脑卒中的营养支持强度轻症(GCS>12分或APACHEII≤16分)非卧床患者：25～35kcal·kg-1·d-1，糖脂比=7：3-6：4，热氮比=100-150：1。轻症卧床患者：20～25kcal·kg-1d-1，糖脂比=7：3-6：4，热氮比=100-150：1重症急性应激期患者：20-25kcal·kg-1·d-1，糖脂比=5：5，热氮比=100：1(D级推荐)。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识急性脑卒中的营养支持强度轻症(GCS>12分或APACHE营养支持的监测内容体重血糖血清前白蛋白血清白蛋白血脂营养支持的监测内容体重急性脑卒中的血糖水平控制过于严格的控制血糖在临床上效益/风险不高，就目前情况而言，在血糖大于10mmol/L开始使用胰岛素，并将血糖控制在6-10mmol/L相对较为合理。控制血糖不易过快，要注意平稳。可引起继发脑损害的血糖低限值要考虑到有无糖尿病史、低血糖持续的时间、血糖下降的速度、脑血供有关。要考虑监测血糖的方法和经验。急性脑卒中的血糖水平控制过于严格的控制血糖在临床上效益/风险小结营养不良是卒中不良预后的独立危险因素，应及时进行筛查并制定干预策略关于急性脑卒中的营养支持的相关临床研究较少，所谓的共识及指导意见基本是参照了其他学科的营养支持方案制定合理的医疗流程保证EN的有效实施是急性卒中的核心内容许多重症卒中病人急性期需要EN联合PN，应把握早期允许性低热量喂养原则，实施PN的时间不宜过早。急性脑卒中的血糖水平尽可能保持“八九不离十”，避免低血糖和血糖的大幅波动小结营养不良是卒中不良预后的独立危险因素，应及时进行筛查并病例1脑出血：既往体健，营养状态好。底节区脑出血40ml；入院GCS8分。体重70KG发病第3天，营养支持方案：百普利1000ml鼻饲MG3500ml乐凡命500mlVC3g静脉点滴病例1脑出血：既往体健，营养状态好。底节区脑出血40ml；问题EN时应掌握先慢后快，逐渐增量的原则EN+PNoverfeeding?PN的组方中缺少脂肪乳？问题EN时应掌握先慢后快，逐渐增量的原则病例2脑干梗死：既往脑梗死，偏瘫。浅昏迷，来诊时呕吐咖啡色胃内容物1次。体重55KG发病第2天时营养支持方案：MG31000ml乐凡命500ml30%脂肪乳500ml

静脉点滴病例2脑干梗死：既往脑梗死，偏瘫。浅昏迷，来诊时呕吐咖啡色胃问题TPN的原因——消化道出血？应激性溃疡？TPN的时间过早？没有认识到EN是防治应激性溃疡的手段之一组方中缺少维生素TPN配方的合理性？问题TPN的原因——消化道出血？应激性溃疡？临床营养基本功临床营养基本功基本原理：作用不同葡萄糖脂肪乳氨基酸

能量（热卡）

合成蛋白质基本原理：作用不同葡萄糖

蛋白质

N的需求0.1-0.2g/kg/d70kg:7-14gN/d=50-100gAA/d8.5%乐凡命250ml：3.5g氮,22g氨基酸。2瓶：7g,44g；70kg:2-4瓶蛋白质N的需求0.1-0.2g/kg/d热卡转换：葡萄糖：1克＝4千卡10%葡萄糖500ml＝200千卡20%葡萄糖500ml＝400千卡脂肪：1克＝9千卡20%力能250ml＝500千卡30%英脱250ml＝750千卡热卡转换：葡萄糖：1克＝4千卡MG31000ml400千卡

30%脂肪乳250ml750千卡乐凡命500ml170千卡MG3TPN的配方注：总液体量2584ml

非蛋白热卡1750Kcal

蛋白质64克（折合氮量10.5克）

Nacl=9克

热：氮=167：1

糖：脂=57：43水乐维他（水溶性维生素）1支

安达美（多种微量元素）10ml

维他利匹特（脂溶性维生素）10ml

格利福斯（有机磷酸盐）10ml

10%Kcl40ml

10%葡萄糖酸钙10ml

25%硫酸镁4ml

50%葡萄糖500ml

0.9%NS1000ml

30%脂肪乳250ml

8.5%乐凡命750ml例一：普通外科术后+TPN的配方注：总液体量2584ml

非蛋白热卡1750Kc临床80%患者适用PN推荐处方10%-50%葡萄糖500-1000ml30%脂肪乳或20%中长链脂肪乳（力能）250ml8.5%平衡性氨基酸（乐凡命）500ml20%丙氨酸-谷氨酰胺（力太）100ml水乐维他、维他利匹特、安达美各1支格利福斯1支临床80%患者适用PN推荐处方10%-50%葡萄糖500-1肠外营养规范化提倡应用全合一系统经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注普通病人可选用即用型肠外营养袋特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液肠外营养规范化提倡应用全合一系统卡文-划时代的产品卡文-划时代的产品临床营养支持个体化：不同疾病，不同人群，疾病的不同阶段支持的时机、途径及供给强度均需灵活掌握临床营养支持个体化：不同疾病，不同人群，疾病的不同阶段思考的过程与结果

小霸王486Penitum4双核Penitum4双核思考的过程与结果小霸王486Penitum4双核P谢谢！谢谢！急性脑卒中的营养支持

急性脑卒中的营养支持病例1脑出血：既往体健，营养状态好。底节区脑出血40ml；入院GCS8分。体重70KG发病第3天，营养支持方案：百普利1000ml鼻饲MG3500ml乐凡命500mlVC3g静脉点滴病例1脑出血：既往体健，营养状态好。底节区脑出血40ml；病例2脑干梗死：既往脑梗死，偏瘫。浅昏迷，来诊时呕吐咖啡色胃内容物1次。体重55KG发病第2天时营养支持方案：MG31000ml乐凡命500ml30%脂肪乳500ml

静脉点滴病例2脑干梗死：既往脑梗死，偏瘫。浅昏迷，来诊时呕吐咖啡色胃这样的营养支持方案合理吗?寻寻觅觅找指南这样的营养支持方案合理吗?寻寻觅觅找指南中国卒中患者营养管理共识专家组中国卒中患者营养管理共识专家组神经系统疾病营养支持工作组《神经系统疾病肠内营养支持适应症共识》《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》神经系统疾病营养支持工作组急性脑卒中的营养支持问题营养支持的地位:为什么需营养支持?时机?途径?强度——允许性低热卡营养过度喂养?急性脑卒中的营养支持问题营养支持的地位:为什么需营养支持?营养支持的地位

——为什么需营养支持

营养支持的地位

——营养不良是卒中不良预后的

独立危险因素营养不良是导致卒中不良预后的独立危险因素大约8％－16.2％的卒中患者入院时就存在营养不良，并有可能在住院期间发生新的营养不良或原有的营养不良状况继续恶化。进入恢复阶段则有接近19％～60％的患者存在营养不良。DavalosA,etal..Stroke.1996.FinestoneHM,ArchPhysMedRehabil.营养不良是卒中不良预后的

独立危险因素营养不良是导致卒中不良营养不足n=275营养正常n=2194RR(95%CI)6个月死亡数（率）102(37%)445(20%)2.32(1.78,3.02)校正后1.82(1.34,2.47)FOODTrialCollaboration.Stroke2003;34:1450营养不足营养正常RR(95%CI)6个月死亡数（率）102FOODTrialCollaboration.Stroke2003;34FOODTrialCollaboration.Str急性脑卒中营养风险昏迷神经性球麻痹（吞咽障碍）神经性胃肠功能障碍急性脑损伤后应高激性状态急性脑卒中营养风险急性脑卒中营养支持的时机和途径急性脑卒中营养支持的时机和途径营养支持的时机和途径DennisMS,et，al.Lancet2005营养支持的时机和途径DennisMS,et，al.La营养支持的时机和途径发病后7d内尽早开始肠内喂养(A级推荐)短期(<4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养(A级推荐)，不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养(B级推荐)长期(>4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养(A级推荐)。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识营养支持的时机和途径发病后7d内尽早开始肠内喂养(A级推荐Ifthegutworks,useit除提供热卡外，早期EN可以减少肠粘膜的通透性，减少炎性因子的释放与活性。改善危重病人的肠道动力和屏障功能，减少肠源性感染的发生。Ifthegutworks,useit除提供热卡外，肠内营养实施应该注意的问题床位：床头持续抬高≥30度容量：从少到多，即首日500ml，尽早(2～5d内)达到全量速度：从慢到快，有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度管道：每4小时用20一30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20一30ml温水冲洗管道肠内营养实施应该注意的问题床位：床头持续抬高≥30度肠内营养实施应该注意的问题2009年ASPEN推荐：胃潴留>250ml时应用胃动力药物，>500ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价胃肠动力不全：胃残留液>100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物(C级推荐)或暂停喂养(D级推荐)。超过24h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养(D级推荐)。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识肠内营养实施应该注意的问题2009年ASPEN推荐：胃潴留>肠内营养实施应该注意的问题上消化道出血(隐血试验证实)：临时加用质子泵抑制剂。当血性胃内容物<100ml时，继续全量全速或全量减速(20一50ml／h)喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物>100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养(D级推荐)。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识肠内营养实施应该注意的问题上消化道出血(隐血试验证实)：临时文献中消化道出血的定义AGIbleedingeventwasdefinedasanyepisodeoffreshbloodorcoffeegroundmaterialinnasogastricaspirate,hematemesis,melenaorbloodystool.SevereGIbleedingwasdefinedashypotension(systolicbloodpressure﹤100mmHg),adecreaseinthehemoglobinlevelofmorethan2g/dlorbloodtransfusion..文献中消化道出血的定义AGIbleedingevent脑卒中肠内营养的问题实施困难处方剂量和实际剂量的差距单用肠内营养可能导致热卡供给不足脑卒中肠内营养的问题实施困难肠内肠外联合营养支持关于急性脑卒中的PN或PN+EN缺乏大样本数据现行的指南或共识是参考了其他疾病人群的资料制定肠内肠外联合营养支持关于急性脑卒中的PN或PN+EN缺乏大样急性脑卒中的营养支持强度轻症(GCS>12分或APACHEII≤16分)非卧床患者：25～35kcal·kg-1·d-1，糖脂比=7：3-6：4，热氮比=100-150：1。轻症卧床患者：20～25kcal·kg-1d-1，糖脂比=7：3-6：4，热氮比=100-150：1重症急性应激期患者：20-25kcal·kg-1·d-1，糖脂比=5：5，热氮比=100：1(D级推荐)。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识急性脑卒中的营养支持强度轻症(GCS>12分或APACHE营养支持的监测内容体重血糖血清前白蛋白血清白蛋白血脂营养支持的监测内容体重急性脑卒中的血糖水平控制过于严格的控制血糖在临床上效益/风险不高，就目前情况而言，在血糖大于10mmol/L开始使用胰岛素，并将血糖控制在6-10mmol/L相对较为合理。控制血糖不易过快，要注意平稳。可引起继发脑损害的血糖低限值要考虑到有无糖尿病史、低血糖持续的时间、血糖下降的速度、脑血供有关。要考虑监测血糖的方法和经验。急性脑卒中的血糖水平控制过于严格的控制血糖在临床上效益/风险小结营养不良是卒中不良预后的独立危险因素，应及时进行筛查并制定干预策略关于急性脑卒中的营养支持的相关临床研究较少，所谓的共识及指导意见基本是参照了其他学科的营养支持方案制定合理的医疗流程保证EN的有效实施是急性卒中的核心内容许多重症卒中病人急性期需要EN联合PN，应把握早期允许性低热量喂养原则，实施PN的时间不宜过早。急性脑卒中的血糖水平尽可能保持“八九不离十”，避免低血糖和血糖的大幅波动小结营养不良是卒中不良预后的独立危险因素，应及时进行筛查并病例1脑出血：既往体健，营养状态好。底节区脑出血40ml；入院GCS8分。体重70KG发病第3天，营养支持方案：百普利1000ml鼻饲MG3500ml乐凡命500mlVC3g静脉点滴病例1脑出血：既往体健，营养状态好。底节区脑出血40ml；问题EN时应掌握先慢后快，逐渐增量的原则EN+PNoverfeeding?PN的组方中缺少脂肪乳？问题EN时应掌握先慢后快，逐渐增量的原则病例2脑干梗死：既往脑梗死，偏瘫。浅昏迷，来诊时呕吐咖啡色胃内容物1次。体重55KG发病第2天时营养支持方案：MG31000ml乐凡命500ml30%脂肪乳500ml

静脉点滴病例2脑干梗死：既往脑梗死，偏瘫。浅昏迷，来诊时呕吐咖啡色胃问题TPN的原因——消化道出血？应激性溃疡？TPN的时间过早？没有认识到EN是防治应激性溃疡的手段之一组方中缺少维生素TPN配方的合理性？问题TPN的原因——消化道出血？应激性溃疡？临床营养基本功临床营养基本功基本原理：作用不同葡萄糖脂肪乳氨基酸

能量（热卡）

合成蛋白质基本原理：作用不同葡萄糖

蛋白质

N的需求0.1-0.2g/kg/d70kg:7-14gN/d=50-100gAA/d8.5%乐凡命250ml：3.5g氮,22g氨基酸。2瓶：7g,4