肺癌课件-精品文档

原发性支气管肺癌

PrimaryBronchogenicCarcinoma延安大学附属医院呼吸内科11/14/20221呼吸系统示意图11/14/20222支气管树的各级分支肺叶支气管（第2级）肺段支气管（第3～4级）小支气管（第5～10级）细支气管（第11～13级，内径1mm±）终末细支气管（第14～16级，内径0.5mm）呼吸性细支气管（第17～19级）肺泡管（第20～22级）肺泡囊（第23级）肺泡（第24级）11/14/20223肺实质与肺间质的概念实质细胞是指一个器官内承担该器官功能的细胞。间质细胞是实现辅助功能的细胞。

11/14/20224肺实质与肺间质的概念在组织学里,肺组织分为实质和间质两部分，实质即肺内支气管的各级分支及肺泡结构，间质为肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织。更具体的讲，针对“间质性肺疾病”而言的肺实质，主要指的是肺泡上皮细胞及血管内皮细胞，而间质则为二者之间的所有组织，包括结缔组织、淋巴管、神经等。

11/14/20225肺的分段11/14/20226肺的分段11/14/20227影响气体交换速率的因素1、与交换部位两侧的分压差、温度、扩散面积和溶解度成正比；2、与扩散距离和气体分子量的平方根成反比。11/14/202210原发性支气管肺癌简称肺癌（LungCancer）指起源于支气管粘膜或腺体的癌症。一、定义（definition)11/14/202211二、发病率及死亡率是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首占癌症死亡原因的第一位11/14/202212二、发病率及死亡率

我国的调查报告：

肺癌死亡率90年代较70年代增加111.85%（1倍多）

肺癌在城市已跃居癌症死亡首位（男性首位，女性仅次于乳腺癌）死亡率70年代90年代7.17/10万人15.9/10万人11/14/202216三、病因11/14/202217三、病因

吸烟

l

是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。l

吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）l

国内资料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸烟有关l

吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高11/14/20221811/14/202219三、病因5、饮食与营养动物实验表明，维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。一些调查报告认为，摄取食物中维生素A含量少或血清维生素A含量低时，患肺癌的危险性增高。维生素A为抗氧化剂，可直接抑制甲基胆蒽、苯并芘、亚硝胺的致癌作用，并抑制某些致癌物和DNA的结合，拮抗促癌物的作用，因此可以直接干扰癌变过程。11/14/202223三、病因6、其它危险因素美国癌症学会将结核列为肺癌的发病因素之一。有结核病患肺癌的危险性是正常人群的10倍。近年研究表明，肺癌的发生与某些癌基因的活化及抑癌基因的失活密切相关。此外，病毒感染、真菌霉素（黄曲霉）、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素，对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。11/14/202224四、病理分类掌握肿瘤的相关知识肿瘤：无限克隆性增殖，分化障碍。肿瘤的分化（正常机体的生长发育）异型性：肿瘤的细胞形态和组织结构与相应正常组织的差异。表现在：A、细胞异型性（细胞体积大、细胞多形性、核浆比例高、核的多形性、核仁体积和数目增大、不对称和多极核分裂象）B、组织机构异型性11/14/202225四、病理分类掌握肿瘤的相关知识1、癌的含义：来源于上皮组织2、肉瘤：来源于间叶组织（纤维组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨组织），如果一个癌或肉瘤缺乏向某种特定上皮或间叶组织分化的特征，称之为未分化癌或肉瘤。3、肿瘤的扩散（扩散是恶性肿瘤最重要的生物学特点，也是导致患者死亡的主要原因）A局部浸润和直接蔓延B转移（a、淋巴道转移b、血道转移c种植性转移）11/14/202226四、病理分类掌握肿瘤的相关知识肿瘤的分级:病理学上，根据恶性肿瘤的分化程度、异型性和核分裂数来确定恶性肿瘤的级别。一般用三级分级法：1级为高分化，2级为中分化，3级为低分化。肿瘤的分期：代表恶性肿瘤的生长范围和播散程度。国际上广泛采用TNM系统。一般来说，分级和分期越高，生存率越低。11/14/202227四、病理分类按细胞形态特征及分化程度分：

鳞状上皮细胞癌最常见，占40-50%，多中央型常见于老年人、男性，与吸烟有关易致管腔阻塞—肺不张、阻塞性肺炎，易出现癌性空洞。生长缓慢、转移较晚—手术机会较多，5年生存率较高

11/14/202228未分化小细胞癌（燕麦细胞癌）占10-15%，多中央型年龄较轻（40岁左右），与吸烟有关恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早大细胞未分化癌

可中央型或周围型转移较小细胞癌晚，手术切除机会较多

四、病理分类11/14/202229腺癌

占25%，多周围型、女性多见，与吸烟无关局部浸润及血行转移早（血管丰富），易出现胸水支气管—肺泡癌（肺泡癌）

占2-5%，属腺癌的亚型沿肺泡壁生长可呈弥漫小结节分布或局部肿块

混合型鳞腺癌、未定型（分化差或未分化）癌四、病理分类11/14/202230由于小细胞癌生物学行为，以及对放、化疗敏感性与其他类型肺癌明显差异，故临床上将肺癌分为：小细胞癌（SmallCellLungCancer,SCLC）非小细胞癌（Non-SmallCellLungCancer,NSCLC）包括鳞癌、腺癌、肺泡癌四、病理分类11/14/202231周围型肺癌11/14/202234六、临床表现

原发肿瘤引起症状咳嗽

最常见，早期症状，抗炎无效早期—刺激性—顽固性、阵发性肿瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持续高音调，带金属音咯血占50-60%，持续性或间断性痰中带血，大咯血少见11/14/202235胸闷或胸痛占30%，持续性钝痛、隐痛、胸部沉重感发热一般不发热，可有低热喘鸣肿瘤支气管狭窄喘鸣时间短暂部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失体重下降

消瘦—恶病质六、临床表现11/14/202236肿瘤局部扩展引起的症状胸痛

侵犯胸膜、肋骨剧烈胸痛

呼吸困难、气促六、临床表现呼吸困难管腔内肿瘤大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯肿瘤或肿大淋巴结压迫气管、大支气管病变广泛肺泡癌肿瘤侵犯胸膜、心包膜胸腔积液、心包积液肿瘤侵犯膈神经膈肌麻痹11/14/202237声嘶肿大淋巴结压迫喉返神经导致声带麻痹（纤支镜插图）六、临床表现11/14/202238膈肌麻痹同侧膈神经受压，横膈升高、膈运动迟缓、矛盾呼吸上腔静脉受压综合征头颈、上胸部及上肢浮肿，胸壁静脉曲张吞咽困难肿瘤压迫或侵犯食道侵犯胸膜、心包膜胸腔积液、心包积液六、临床表现11/14/202239何纳氏征（Honer’sSyndrome）

侵犯颈交感神经节，同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额少汗臂丛受压

肩关节、上肢剧痛或感觉异常六、临床表现11/14/202240肿瘤远处转移症状转移至：脑——颅高压头痛、呕吐、脑疝骨——疼痛及压痛肝——肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结——淋巴结肿大

六、临床表现11/14/202241

肺外表现又称副癌综合征（ParaneoplasticSyndrome）杵状指、肥大性骨关节病

多见于鳞癌杵状指：生长快、指端疼痛、甲床周围围绕红晕。肥大性骨关节病：长骨端痛、骨膜增生、关节肿胀。六、临床表现11/14/202242内分泌失调

多见于小细胞癌分泌异位激素促肾上腺皮质样激素：柯兴氏征

六、临床表现11/14/202243促性腺样激素：男性乳房发育肿大甲状旁腺样激素：高钙、低磷血症，多尿、烦渴、便秘、心律失常、精神错乱抗利尿激素：水、钠潴留，水中毒表现六、临床表现11/14/202244神经—肌肉综合征

肌力下降（重症肌无力）、小脑运动失调、眼球震颤、精神错乱

类癌综合征

5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红

六、临床表现11/14/202245

七、诊断

早期诊断----关键在于提高警惕----加强宣教、普及防癌知识＞40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌刺激性咳嗽、持续2-3周以上，治疗无效者持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者反复同一部位肺炎11/14/202246＞40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变X线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形病灶或单侧肺门增大血性胸水，增长迅速，无毒性症状原因不明的四肢关节疼痛、杵状指

七、诊断–早期诊断11/14/202247主要检查手段X线：包括胸片、CT、磁共振痰脱落细胞检查纤维支气管镜检—阳性率中央型达80%-90%组织活检放射性核素扫描

135钴69枸橼酸稼剖胸探查——无法确诊高度可疑

七、诊断

11/14/202248七、诊断–X线直接征象：u中央型肺癌肺门块影、分叶状（肿瘤+肺门或纵隔肿大淋巴结）u周围型肺癌肺周围——圆形或椭圆型块影、密度高、边缘清、常呈分叶状、可有脐样切迹或细毛刺，可出现癌性空洞（厚壁偏心、内壁凹凸不平）u肺泡癌结节型弥漫型—两肺大小不等、密度高、边缘清、散在结节病灶11/14/202249中央型肺癌11/14/202250周围型肺癌11/14/202251毛刺征分叶状11/14/202252癌性空洞11/14/202253肺泡癌（弥漫型）11/14/202254肺泡癌（结节型）11/14/202255七、诊断–X线间接征象：u阻塞征肺不张（叶、段）肺门肿块+上叶肺不张—反“S”征局限性肺气肿（叶、段）阻塞性肺炎u转移性胸腔积液、心包积液、肺门、纵膈增宽（肺门、纵膈淋巴结肿大）

11/14/202256肺癌阻塞征—肺不张（反“S”征）11/14/202257局限性肺气肿11/14/202258阻塞性肺炎11/14/202259肺癌胸膜转移（胸腔积液）11/14/202260肺癌心包转移（心包积液）11/14/202261肺癌并纵隔淋巴结转移11/14/202262中央型

直接窥视、活检、刷检；阳性率可达到80-90%，表现为管腔阻塞、隆突增宽等周围型

无法窥视，可行经纤支镜肺活检七、诊断–纤维支气管镜11/14/202263中央型肺癌纤支镜下改变11/14/202264经纤支镜下肺活检11/14/202265阳性率70%-90%多次、深部咳出、新鲜痰液、立即送检

七、诊断–痰脱落细胞学检查11/14/202266病理细胞学检查浅表淋巴结、纵膈镜检——纵膈淋巴结、胸膜活检肺活检——经胸壁或纤支镜（X线电视引导或B超定位）七、诊断–组织活检11/14/202267

135钴69枸橼酸稼七、诊断–放射性核素扫描11/14/202268无法确诊而肺癌高度可疑者七、诊断–剖胸探查11/14/202269

肺癌分期:TNM分期法肺癌TNM分期

隐性肺癌TxN0M00期（原位癌）TisN0M0Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T1N1M0T2N2M0Ⅲa期T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0Ⅲb期任何TN3M0T4任何N，任何M0Ⅳ期任何T，任何N，M1

11/14/202270说明：T示原发癌肿病灶T0肺内无原发癌肿证据（转移灶检查肯定来自肺）Tis原位癌Tx痰检（+）X线及纤支镜（-）即隐性肺癌T1癌肿直径≤3cm，未累及叶支气管近端T2癌肿>3cm或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵犯肺门，不超过气管隆突2cm，且无胸内转移T3任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支气管近隆突<2cm以内，或伴有胸水、肺不张、阻塞肺炎11/14/202271

N示局部区域淋巴结侵犯N0胸内无淋巴结转移

N1支气管旁或同侧肺门淋巴结转移

N2同侧纵膈淋巴结和隆突下淋巴结转移N3对侧纵膈或肺门淋巴结转移；对侧或同侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移M代表远处转移M0无远处转移M1有远处转移（标明部位）11/14/202272中央型——淋巴瘤、支气管淋巴结核周围型——结核瘤、炎性假瘤、肺脓肿肺泡癌——粟粒性肺结核肺癌并阻塞性肺炎——肺炎

鉴别诊断11/14/202273肺癌的鉴别诊断

肺结核球

周围型肺癌 结核球部位 任何部位 上叶尖、后段，下叶背段大小 >3.0cm <3.0cm形状分叶形，不规则肿块 圆形、椭圆形边缘 细小毛刺，兔耳征，成角,切迹 光滑锐利或有粗大索条影密度 较均匀，无钙化不匀，有增浓影或钙化空洞 偏心、厚壁、不规则 壁薄，内壁光滑卫星灶 罕见 较常见生长速度病程短，生长快 病程长，生长慢痰检 可查到癌细胞 可查到结核菌11/14/202274肺癌的鉴别诊断

粟粒型肺结核细支气管肺泡癌粟粒型肺结核病灶分布中下野肺门聚集,融合多见中上野密集，融合少见密度中等或较高较低，新旧病灶共存病灶大小不均匀较均匀一致病灶界限境界不清，边缘模糊边缘较清楚结核灶无多见抗痨治疗病情进展好转或病灶消失动态X线短期内转重无明显变化11/14/202275肺癌的鉴别诊断

慢性肺脓肿周围型肺癌慢性肺脓肿症状起病缓和，痰中带血急性发作,发冷,发热,脓臭痰X线形态密度较均，边缘不规则，分叶，成角，毛刺密度不均，边缘模糊空洞壁厚不规则,偏心,无脓面多房空洞，有脓面胸膜反应有牵拉征胸膜肥厚明显跨叶生长无多叶蔓延部位肺内任何部位上叶后段，下叶背段肺门增大清晰，不增大痰检癌细胞（+）（-）抗炎治疗肿块无变化可部分吸收11/14/202276肺癌的鉴别诊断

胸水癌性胸水结核性胸水年龄>40岁多见<40岁多见X线表现肺内肺门纵隔胸膜肿瘤影可有肺内结核灶颜色血性多见草绿色多见结核菌涂片培养（-）（+）检瘤细胞（+）（-）细胞染色体异常正常间皮细胞计数>5%<1%PH值>7.40<7.30胸水增长速度迅速缓慢胸膜活检检到瘤细胞（-）OT试验（-）（+++）抗痨治疗无变化或增长胸水减少11/14/202277八、治疗手术治疗放射线治疗（放疗）化学药物治疗（化疗）免疫治疗中医中药治疗11/14/2022781.手术治疗切除病灶肺叶，清除转移淋巴结鳞癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差非小细胞癌：首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、肝肾功能及全身情况可耐受手术小细胞肺癌转移较早，手术仅限于Ⅰ期