医院神经根型颈椎病临床路径标准住院流程

医院神经根型颈椎病临床路径标准住院流程（非手术）路径说明：本路径适合于西医诊断为（神经根型颈椎病）的患者。（一）适用对象中医诊断：第一诊断为项痹（TCD编码：TCD编码：BGS000）。西医诊断：第一诊断为神经根型颈椎病（ICD-10编码：ICD-10编码：M47.221+G55.2*）。（二）诊断依据1.疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。1、具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。2、椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。3、影像学所见与临床表现基本相符合。3、影像学检查：（1）X线检查正侧位片可见有骨质增生，颈椎生理弯曲变直或者消失。双斜位显示，钩椎轻度增生或椎间隙变窄。（2）CT或MRI检查可见椎间盘突出，压迫神经根。同时具有定位诊断的意义。2.疾病分类、分型、分度或分期：（1）急性期：病程短，临床主要表现为颈肩背及上肢部放射状麻木疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。（2）慢性期：病程长，临床主要表现为颈肩背及上肢部放射状麻木疼痛，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。（3）康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。3.证候诊断：参照国家中医药管理局“十五”重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案执行。1.风寒痹阻：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔白而薄，脉弦而紧。2.气滞血瘀证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木舌质暗，脉弦。3.痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4.肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦。5.气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌苔少，脉细弱。（三）治疗方案的选择1.诊断明确，第一诊断为：神经根型颈椎病。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为12天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合神经根型颈椎病（TCD编码：TCD编码：TCD编码：BGS000）和（ICD-10编码：ICD-10编码：ICD-10编码：M47.221+G55.2*）的患者。2.门诊治疗疗效不佳者。3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4.各种保守治疗无效半年以上，X线片显示为晚期改变，有手术指征者，不进入本路径。（六）中医证候学观察1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2、气滞血瘀证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌质红，苔厚腻，脉弦滑。4、肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、输血全套、C-反应蛋白、血沉（3）心电图、胸部X线片、B超（4）CT、MRI2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨代谢指标、ASO、类风湿因子、血脂、关节液检查等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂或院内制剂:1、风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。2、气滞血瘀证治法：行气活血，通络止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。3、痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、甘草等。4、肝肾不足证治法：补益肝肾，通络止痛。推荐方药：六味地黄丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。5、气血亏虚证治法：益气温经，和血通络。推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。血藤当归胶囊等院内制剂：益尔力口服液、补气益肾胶囊、血藤当归胶囊。2.手法治疗：基本手法：头颈部-指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3-5分钟。颈椎“四步手法”，旋提手法、定位旋转扳法、旋转法3.针灸治疗：经斜角肌间沟“颈四针”，②辩证取穴：颈夹脊、阿是穴、曲池、合谷、斜角肌肌间沟、颈2-6椎间孔旁、阿是穴等。随证配穴：头痛头晕者加风池、风府、百会；下肢无力者加足三里、阳陵泉、太冲；心慌加内关；恶心呕吐加内关、足三里等。4.针刀治疗：根据不同分期选用不同的部位进行针刀松解。超声引导，针对病位局限、病程较久者，取“颈四针”、双侧枕下三角区，C2-7椎旁小关节、项韧带区、颈夹肌区、肩胛提肌区、小菱形肌区、斜方肌区、胸锁乳突区等相应阳性区域，顺其肌筋膜束进行松解，另配肩外俞、肩中俞、曲池、手三里等远端取穴。根据病情，选取以上部位6-10个部位。5.超声引导下“颈四针”：定位同针刺、药物组成：曲安纳德（同息通）10mg，1%罗派卡因1-2ml，每周1次。5.其他疗法：根据病情需要选择艾灸、熏洗、牵引、外敷、中药离子导入疗法等。6.运动疗法：正确指导病人的头颈功能锻炼，坚持颈部的活动锻炼，方法为前、后、左、右活动及左、右及旋转活动，耸肩、挺胸、收肩胛等运动。鼓励病人主动加强各关节活动，防止血栓形成及肌肉萎缩、骨质疏松等。7.护理：辨证施护，让病人了解颈椎病的有关知识，提高防病意识，增强治疗信心，掌握康复的方法。观察病人治疗过程中经受心理情绪的变化，调节心理情绪，保持心理健康。②注意患者疼痛部位，肢体麻木无力的变化。按时测量体温、脉搏、呼吸、血压。长期卧床的病人，应注意有关卧床并发症的预防与观察。③注意工作、学习、生活姿势及习惯，如平视电脑及手机、避免长时间写作及绘画，防寒保暖，避免劳累及剧烈运动。（九）出院标准1.症状好转或消失；2.生活能力改善；3.没有需要继续住院治疗的并发症；4.可根据病情做评分改善率的要求。（十）有无变异及原因分析1.在治疗过程中发生了病情变化，或辅助检查结果异常，需要复查和明确异常原因，从而延长治疗时间和增加住院费用或退出本路径。2.临床症状改善不明显，导致住院时间延长或退出本路径。3.治疗过程中出现严重并发症时，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。附件1××临床路径表（非手术）住院号:床号:姓名:性别:年龄:诊断:ICD-10:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院天数:××—××天实际住院天数:天住院天数住院第1天（月日）住院第2-15天（月日）住院第16天（月日）主要诊疗工作□病史询问及体格检查□评估临床症状□评估检查结果□首程及入院记录□主治医师查房记录□确定诊断及治疗方案□评估临床症状□评估各项检查结果□主任医师查房记录□修正诊断或治疗方案□根据检查结果邀请相关科室会诊□交代出院注意事项、复查日期□完成出院记录□通知出院□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼□开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食（普食/流食/糖尿病饮食）□中医辨证治疗□内服外用中药（院内制剂）□中医特色疗法（手法治疗、针灸治疗、针刀治疗、关节腔内治疗、其他疗法、运动疗法）临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功、血脂、血糖、电解质、血沉、C-反应蛋白、凝血、输血检查全套□心电图/胸片/腹部B超□肢体拍片/CT/MRI□对症处理长期医嘱：□内服外用中药（院内制剂）□中医特色疗法临时医嘱：□请相关科室会诊长期医嘱：□停止所有长期医嘱临时医嘱：□通知出院□出院带院内制剂等药主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□观察患者病情变化□心理和生活护理□协助办理出院手续□送病人出院□交代出院后注意事项病情变异□有□无原因：□有□无原因：□有□无原因：护士签名医生签名××临床路径表（手术）住院号:床号:姓名:性别:年龄:诊断:ICD-10:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院天数:××—××天实际住院天数:天住院天数住院第1天（月日）住院第2天（月日）住院第3天（月日）主要诊疗工作□病史询问及体格检查□评估临床症状□评估检查结果□首程及入院记录□主治医师查房记录□确定诊断及治疗方案□行患肢牵引或制动□必要时请相关科室会诊□评估临床症状□评估各项检查结果□主任医师查房记录□修正诊断或治疗方案□根据检查结果邀请相关科室会诊（内科、麻醉科）手术日前1天□评估检查结果及会诊意见□评估手术适应症和禁忌症□术前讨论及小结□安排手术□选择适宜的内固定材料□麻醉评估重点医嘱长期医嘱：□骨科常规护理□一/二级护理□饮食（普食/流食/糖尿病饮食）□患肢牵引或制动□内服外用中药（院内制剂）□中医特色疗法临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功、血脂、血糖、电解质、血沉、C-反应蛋白、凝血、输血检查全套□心电图/胸片/腹部B超□肢体拍片/CT/MRI□对症处理长期医嘱：□内服外用中药（院内制剂）□中医特色疗法临时医嘱：□静脉补液（必要时）□会诊长期医嘱：□内服外用中药（院内制剂）□中医特色疗法临时医嘱：□对影响手术进行的异常检查结果进行复查□确定手术时间及麻醉、手术方式□术区备皮□术前禁食□导尿□术前用药及抗生素预防感染主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□观察患者病情变化□心理和生活护理□宣教、备皮等术前准备□提醒患者明晨禁水、禁食病情变异□有□无原因：□有□无原因：□有□无原因：护士签名医生签名××临床路径表（手术）住院天数住院第4天（月日）住院第5-7天（月日）住院8-12天（月日）主要诊疗工作手术日□落实手术安全核查□实施手术□是/否进入麻醉复苏室□是/否进入ICU□评估术后生命体征□手术记录、术后病程记录□评估有/无手术并发症□麻醉科评估有/无麻醉并发症术后第1-3天□评估生命体征□评估临床症状、肢体功能□主治医师或主任医师查房记录□指导患肢功能锻炼□术后行X光检查□根据病情决定停用静脉抗菌药物□必要的化验项目复查术后第4-8天出院日□上级医师查房□评估切口愈合情况□切口换药或拆线□复查X片□开出院诊断书□出院小结，完成出院记录重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□I级护理□普食或流食（术后6小时后）□切口引流□心电监护或生命体征监测□补液+抗菌药物应用□内服外用中药（院内制剂）□中医特色疗法临时医嘱：□书中摄片或透视□观察术后肢体活动、血运□