感染性休克患者的护理-蕾

感染性休克患者的护理乐山市市中区人民医院泌尿外科石蕾一、休克的概念休克（shock）是机体由于各种原因引起机体有效循环血量急剧减少，使组织灌注不足所导致组织细胞代谢障碍和器官功能受损的全身性病理过程。二、感染性休克的概念感染性休克（SepticShock）又称脓毒性休克，是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍和组织器官灌注不足，导致以器官功能损害为特征的临床综合征。三、流行病学资料1、全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0%的速度上升。2、近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%-70%。3、在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。4、心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是,随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低，而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。四、诊断标准1、一般指标发热(中心体温>38.3℃)；低温(中心体温<36.0℃)；心率>90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差；气促>30次/min；意识改变；明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg超过24h)；高糖血症(血糖>7.7mmol/L或110mg/dl)而无糖尿病史。2、炎症反应参数白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L)；白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L)；白细胞计数正常,但不成熟白细胞>0.10；血浆C反应蛋白>正常值2个标准差；前降钙素（降钙素原）>正常值2个标准差。3、血流动力学参数低血压（收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均动脉压<70mmHg,或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下降>2个标准差）；混合静脉血氧饱和度>0.70；心排指数>3.5L·min-1·m-2。4、器官功能障碍指标低氧血症(PaO2/FiO2<300mmHg)；急性少尿(尿量<0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L的渗透浓度至少2h)肌酐增加≥5mg/L；凝血异常(国际标准化比率>1.5或活化部分凝血激酶时间>60s)；腹胀(肠鸣音消失)；血小板减少症(血小板计数<100×109/L)；高胆红素血症(总胆红素>40mg/L或70mmol/L)。5、组织灌流参数高乳酸血症(>3mmol/L)；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑五、感染性休克的治疗1、早期复苏；（1）一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP）8～12cmH2O；平均动脉压(MAP)≥65mmHg；尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(SCVO2或SVO2)≥0.70。（2）若液体复苏后CVP达6～9cmH2O,而SCVO2或SVO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上,和(或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg·kg-1·min-1）以达到上述复苏目标。2、病源学诊断；（1）抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。及时正确的培养是获得病源学证据的前提。怀疑血源性感染时，至少留取2次血培养。当患者有血管内导管时，不但应从外周静脉抽血留取标本，还必须经留置导管留取血标本，导管血培养结果与外周血培养具有同样的重要性。若外周血和导管血培养获得相同的病原体，则该病原体很可能是导致严重感染和感染性休克的致病菌。如果导管血培养出现阳性比外周血出现阳性早2h，则提示导管感染可能是严重感染的原因。（2）为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样。3、抗生素治疗；（1）确认感染性休克或严重脓毒症未出现感染性休克时，1h内静脉给予有效的抗生素治疗。（2）早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力。首先，经验性抗生素选择要有充分的依据，抗生素的选择即要考虑到患者的病史（包括药物过敏史）、基础疾病、临床症状、体征和可能的感染部位，同时也应充分考虑到患者所在社区、医院或病区的微生物及药物敏感的流行病学情况。其次，早期经验性治疗应选择广谱抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。早期经验性抗生素治疗是否能够有效的覆盖严重感染致病菌，对预后影响很大。第三，应了解抗生素的药效动力学和药代动力学，以保证感染部位有足够的抗生素组织浓度，同时减少耐药的发生。另外，严重感染和感染性休克患者常伴有肝、肾功能异常，大量液体复苏导致异常容积分布，因此，抗生素选择应充分咨询药剂师的意见，根据患者病情调整用药剂量和用法，以确保最高疗效和最低毒副作用。（3）对于出现脓毒症但随后无感染证据的患者，临床医师可根据低原降钙素水平或相似的生物标志，协助停止经验性抗生素治疗。（4）临床上，典型的治疗疗程一般为7～10d；对于临床治疗反应慢、感染病灶未完全清除、合并金黄色葡萄球菌感染引起的菌血症；有真菌及病毒感染或包括中性粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，应当适当延长治疗疗程。（5）对于被确定由非感染性因素引起的严重炎症患者，不应使用抗生素治疗（UG）。4、感染源的控制；（1）对于每一例严重感染患者，均应认真评估感染病灶，以利于控制感染灶。（2）根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段。（3）若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源。（4）若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除。5、液体治疗；（1）早期复苏应选择晶体液。避免采用羟乙基淀粉（HES）进行液体复苏。当患者需要大量晶体液进行液体复苏时，可应用白蛋白。（2）对于合并脓毒症诱导的组织灌注不足且怀疑血容量不足的患者，初始液体冲击疗法应达到以最小30mL/kg的剂量输注晶体液（此方法的部分作用与输注白蛋白等效）。对于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量的液体。（3）采用液体冲击疗法持续补液，直至基于动态指标（如脉压、每搏输出量改变）或静态指标（动脉压、心率）评估，血流动力学得到改善（UG）。6、升压药的应用；（1）如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注。血管活性药物的应用目的主要包括：①提高血压是感染性休克时应用血管活性药物的首要目标。②改善内脏器官灌注。（2）去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药。理想的血管活性药物应符合：①迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注；②改善或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS。（3）小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用。（4）条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压。（5）对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01-0.04U/min。7、强心药物的应用；（1）充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药。（2）不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送。8、糖皮质激素的应用；（1）对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200-300mg/d,分3-4次或持续给药,持续7d。（2）每日氢化可的松剂量不高于300mg。（3）无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量。9、血液制品的应用；（1）一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白<7Og/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70-9Og/L。（2）促红细胞生成素不推荐作为严重感染相关的特异性治疗，但患者存在其他需要应用促红细胞生成素的原因时可以应用。（3）没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常。（4）治疗严重感染和感染性休克时，不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克。（5）严重全身性感染患者血小板计数<5×109/L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液；当计数为(5-30)×109/L,并有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数>5O×109/L。10、感染所致急性肺损伤（ALI）和（或）ARDS的机械通气；11、镇静、镇痛和肌松药的应用；（1）首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静放果评估。（2）间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量。（3）肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用。12、控制血糖；（1）严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L，可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持水平，早期应每30-60min测定1次血糖，稳定后4h测定1次。（2）严重感染患者的血糖控制策略应包括制订优先使用肠内营养的营养方法。（3）若采用床旁检测（point-ofcaretesting）方法监测末梢血血糖水平，应对结果谨慎处理，因为该方法测得的血糖水平不能准确评估动脉血或血浆血糖水平（UG）。13、肾脏替代治疗；（1）对于严重脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，连续肾脏替代治疗与间歇性血液透析是等效的，因为上述方法使患者获得了相似的短期存活率。（2）对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，持续血液滤过能够更好地控制液体平衡。14、碳酸氢盐治疗；对于灌注不足诱导乳酸血症且pH≥7.15的患者，反对应用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管升压药使用。15、预防深静脉血栓（DVT）形成；（1）严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。（2）有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施（弹力袜、间歇压缩装置）。（3）既往有DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施。16、预防应激性溃疡；（1）所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。（2）对于有出血危险因素的严重脓毒症和（或）感染性休克患者，应用H2阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。（3）应激性溃疡的预防建议应用质子泵抑制剂，而非H2受体拮抗剂（H2RA）。（4）对于无危险因素的患者，不建议其采取预防应激性溃疡的措施。17、营养支持治疗；（1）在确定诊断第一个48h内，如果患者能够耐受，必要时采取经口或肠道喂养，而不是令患者完全空腹或仅静脉给予葡萄糖。（2）在确定诊断第1周内，建议避免强制性足热量喂养，采取低热量喂养（500kcal/d），仅在患者能够耐受时采取高热量喂养。（3）在确定诊断后第1周，建议采用静脉输注葡萄糖和肠内营养，而非单纯全胃肠外营养（TPN）或胃肠外营养联合肠内喂养。（4）对于严重脓毒症患者，营养支持不需补充特殊免疫调节剂。18、治疗目标。（1）建议与患者及其家属讨论治疗的目标及预后。（2）建议将治疗目标融入治疗及生命终期护理规划，适当时机应采用姑息治疗原则。（3）建议尽早实现治疗目标，最迟在入住ICU72h内实现。六、常见的护理问题1、护理诊断：体液不足——与大量失液有关；护理目标：维持足够体液。2、护理诊断：组织灌注量改变——与心排出量下降、微循环障碍有关；护理目标：保持体循环灌注。3、护理诊断：气体交换受损——与肺动脉高压、肺水肿和ARDS有关；护理目标：保持适当通气与氧合。4、护理诊断：心排出量降低——与血管扩张，心功能损害和液体量不足有关；护理目标：维持心排出量，保证适当的组织灌注。5、护理诊断：感染——与休克、机体衰竭有关；护理目标：预防院内感染，处理明确的微生物感染。6、护理诊断：体温异常——与感染、组织灌注不足有关；护理目标：维持正常体温。7、护理诊断：营养失调，低于机体需要量——与败血症，危重病有关；护理目标：满足病人的营养要求。8、护理诊断：皮肤完整性受损的危险——与组织灌注不足和水肿有关；护理目标：保持皮肤完整性，避免创伤或压疮。七、护理措施1、迅速补充血容量，维持体液平衡（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。（5）准确记录24小时出入液量，以调整输入量。（6）严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。主要监测项目如下：①意识表情：若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。②皮肤色泽和肢端温度：若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。③脉搏：注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。④血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。⑤尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。尿量＜30ml/h时报告医生，若每小时尿量稳定在30mL以上，提示休克好转。⑥中心静脉压（CVP）：若血压降低，CVP＜0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)时，提示有充血性心力衰竭。2、改善组织灌注，促进气体正常交换（1）体位：应取中凹卧位，下肢抬高15～20°，头抬高20～30°，以利于呼吸和静脉回流增加回心血量。（2）使用血管活性药物的护理：①严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。②均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。③扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。④若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。⑤严防血管收缩剂外渗致组织坏死。（3）监测病人精神状态及心律。（4）每日监测肝、肾功能，了解肝、肾功能损害情况。（5）评估肠鸣音、腹痛。3、维持有效气体交换（1）环境：须保持室内安静，避免强刺激。室温应保持22～28℃，湿度应保持70%左右。（2）改善缺氧状况：给氧，浓度40～60％，流量6～8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。（3）避免误吸、窒息，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。（4）做好CPT（胸部物理治疗包括深呼吸、咳嗽、胸部叩击、震颤、体位引流和机械吸引等），防止肺不张，协助患者拍背，帮助排痰，病情平稳后可给予雾化吸入，稀释痰液，以利排出。（5）遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗，并观察其副反应如呼吸抑制。（6）监测呼吸功能，>30次/min或<8次/min提示病情危重。（7）严密监测血气分析，观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。若有异常，及时报告医师。4、维持心排出量，保证适当的组织灌注（1）按医嘱使用多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素以维持适当血压（BP