2022年医学专题-第三章-营养支持

营养(yíngyǎng)与健康第一页，共五十页。11/14/20221营养(yíngyǎng)与健康300-500g400-500g100-200g25g第二页，共五十页。11/14/20222营养评估综合(zōnghé)护理学教研室汪蓉第三页，共五十页。教学(jiāoxué)目标了解危重患者的代谢特点熟悉营养评价指标、营养不良的类型和临床表现、营养支持的适应症掌握营养支持的输入途径和方法(fāngfǎ)；掌握营养支持的护理和并发症的防治。第四页，共五十页。11/14/20224第一(dìyī)部分概述第五页，共五十页。手术创伤后患者的代谢(dàixiè)特点1、糖代谢2、蛋白质代谢3、脂肪代谢4、静息能量消耗增加(zēngjiā)5、胃肠道功能紊乱肝糖原分解↑,胰岛素分泌(fēnmì)减少或相对不足，空腹血糖↑。蛋白质分解↑，尿氮排出量↑，机体出现负氮平衡。应激→儿茶酚胺↑→脂肪氧化利用率↑。饥饿时的主要能量来源。手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而合成代谢降低。第六页，共五十页。11/14/20226营养不良的类型(lèixíng)低蛋白营养不良

蛋白缺乏型,低蛋白、组织水肿，体重下降不明显

消瘦(xiāoshòu)型营养不良

能量缺乏型混合性营养不良

蛋白质-能量缺乏，长期营养不良的结果第七页，共五十页。11/14/20227营养状态(zhuàngtài)的评定（一）病史

通过病史采集及体格检查发现营养素缺乏的体征：饮食习惯、近期进食情况高代谢性疾病：大面积烧伤、大手术前后、严重感染慢性疾病：恶性肿瘤、肝肾(ɡānshèn)衰竭第八页，共五十页。11/14/20228

营养状况的评定(píngdìng)(二)人体测量(cèliáng)指标

1、体重：

简单、直接、可靠的营养评定指标。晨起空腹，排空大小便后测量。一般以实际体重占理想体重百分比。2、体质指数(BMI)：体重（kg）/身高(m)2，是反映蛋白质热量(rèliàng)营养不良及肥胖症的可靠指标。正常值为18.5～23，＜18提示营养不良,＞23为营养过剩。男性理想体重(kg)＝（身高一80）×0.7女性理想体重(kg)＝（身高－70）×0.6±10%第九页，共五十页。11/14/20229男性(nánxìng)为11.3～13.7mm，女性为14.9～18.1mm<标准值低10％，提示营养不良3、三头肌皮褶厚度(hòudù)(TSF)：4、上臂肌围(AMC)：男性(nánxìng)22.8~27.8cm，女性20.9~25.5cm<标准值10％，提示营养不良上臂中点周长(cm)－3.14×TSF，用来评价体内蛋白质的储备情况营养状况的评定

用来评价体内脂肪的储备情况第十页，共五十页。11/14/202210(三)实验室指标(zhǐbiāo)

肌酐身高指数：判断体内骨骼肌含量。

白蛋白：是常用的营养指标，正常值35～45g/L,＜20g/L为严重营养不良。氮平衡=24小时摄入氮量-24小时排出氮量

血浆氨基酸谱：必需(bìxū)氨基酸、非必需(bìxū)氨基酸

免疫指标:

淋巴细胞总数：<l.5×109／L常提示营养不良。任何单一指标评定人体营养状况的方法都是局限的，要综合各项指标和临床检查才能判断。营养状况的评定(píngdìng)第十一页，共五十页。11/14/202211营养(yíngyǎng)支持的适应症近期体重下降迅速，超过(chāoguò)正常体重的10%。血浆清蛋白＜30g/L。连续7天不能进食者。具有营养不良风险或可能发生手术并发症者。已明确为营养不良病人。第十二页，共五十页。11/14/202212第二(dìèr)部分营养支持方式第十三页，共五十页。营养(yíngyǎng)支持概念(gàiniàn)：是指在患者饮食不能或摄入不足的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。临床医师(yīshī)的共识：

Ifthegutworks,useit!第十四页，共五十页。11/14/202214一、肠外营养(yíngyǎng)（PN）定义：

---是通过消化道以外的途径(主要是静脉)为病人提供充分的能量及全面营养物质，以达到预防(yùfáng)和纠正营养不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的。第十五页，共五十页。11/14/202215上海“无肠女”生存(shēngcún)27年，刷新世界纪录

“我就像个机器人，白天和常人(chángrén)一样活动，晚上充电”第十六页，共五十页。11/14/202216适应症中、重度营养不良不能从胃肠道正常进食高分解代谢状态：严重烧伤和感染(gǎnrǎn)重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。放射性肠炎胃肠道功能障碍第十七页，共五十页。11/14/202217

禁忌症凝血功能障碍严重水、电解质紊乱(wěnluàn)、酸碱平衡失调休克，器官功能衰竭终末期患者的消化道功能正常，并可以充分利用第十八页，共五十页。11/14/2022181、葡萄糖：机体主要(zhǔyào)能量物质。每日用量：4-5g/(kg·d)（占总能量的50～60％），1g糖：4-8u

胰岛素。2、脂肪乳剂：是肠外营养中重要的营养物质

用量：l-2g/(kg·d)（占总能量的20-30％）3、氨基酸：合成蛋白质的基质，是蛋白质最简单的结构4、维生素：是参与调节和维持人体内环境稳定必需的营养物质。5、微量元素肠外营养(yíngyǎng)制剂第十九页，共五十页。11/14/2022191、周围静脉途径：特点：适应于营养支持在2周以内或肠内营养不足(bùzú)需辅以静脉营养的病人缺点：易引起静脉炎2、中心静脉途径：特点：适应于营养支持(zhīchí)在2以上或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用优点：对血管内膜损伤小输注途径(tújìng)第二十页，共五十页。11/14/202220护理(hùlǐ)评估健康史：病人(bìngrén)近期饮食情况、体液平衡情况生理状况：静脉通路情况、生命体征家属的费用承受能力第二十一页，共五十页。11/14/202221护理(hùlǐ)措施:1.一般护理：舒适体位、环境整洁2.加强常规监护；3.营养制剂输注护理

合理控制输液速度，最好用输液泵；现配先用，勿加其它药物；合理安排顺序，不要(bùyào)添加药物；第二十二页，共五十页。11/14/2022224.并发症及其防治(fángzhì)

气胸

表现：胸闷、胸痛(xiōnɡtònɡ)、呼吸困难、同侧呼吸音减弱处理：观察、胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流血管损伤：表现：出血或血肿形成处理：立即退针，并行局部压迫止血胸导管损伤

表现：有清亮的淋巴液渗出处理：立即退针或拔除导管(1)与静脉穿刺置管有关(yǒuguān)的主要并发症第二十三页，共五十页。11/14/202223空气栓塞（最严重）

预防：病人平卧位，屏气；及时、妥善连接(liánjiē)输液管道；导管塞旋紧处理：立即置病人于(1)与静脉穿刺置管有关(yǒuguān)的主要并发症左侧卧位第二十四页，共五十页。11/14/202224

置针处肿胀明显、输液不畅病人感觉颈、胸部酸胀不适预防及处理：妥善固定导管每班交接导管长度一旦发现(fāxiàn)立即停止输液、拔管和作局部处理。并发症及其防治(fángzhì)（2）导管(dǎoguǎn)移位第二十五页，共五十页。11/14/202225

密切观察有无静脉炎的发生。对于输注全营养混合液的患者要加强巡视，密切观察是否(shìfǒu)出现静脉炎。予硫酸镁湿敷，局部凃擦喜疗妥。并发症及其防治(fángzhì)（3）静脉炎第二十六页，共五十页。11/14/202226导管性脓毒症原因：无菌操作技术不严表现：突发性寒战、发热、甚至感染性休克处理：①停止输入②拔管，细菌培养③抗菌素穿刺部位感染：置管数天或数周后

表现：红肿(hónɡzhǒnɡ)、热、痛预防：无菌操作，局部日常护理发热

(4)感染性并发症：第二十七页，共五十页。11/14/202227导管(dǎoguǎn)的护理无菌操作定时更换贴膜和输液器观察穿刺(chuāncì)点周围皮肤妥善固定,正确封管及时拔管，正确按压第二十八页，共五十页。11/14/202228高渗性非酮性昏迷：表现：血糖↑(>40mmol/L)、尿量↑（>1000ml/h)脱水、电解质紊乱、NS功能受损、昏迷处理措施：①停用含糖溶液②低渗盐水(0.45％)以250ml/h输入(shūrù)③输入胰岛素(10～20U/h)，促葡萄糖入细胞内，降血糖(5)代谢性并发症第二十九页，共五十页。11/14/202229

低血糖性休克原因：突然停用高浓度葡萄糖或胰岛素用量过大表现：心率↑，面色苍白、四肢湿冷、乏力(fálì)，休克处理：静脉推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液高脂血症或脂肪超载综合征:原因：脂肪输注过多、过快或利用脂肪降低时处理：停止输入(shūrù)，20%脂肪乳250ml需输注4-5小时肝功能损害

(5)代谢性并发症第三十页，共五十页。11/14/202230肠外营养液的配制(pèizhì)环境和设备要求：专门配制间，在层流室或层流台上进行操作检查输液袋，备其所用药物；将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；摇动直至充分混匀,混合(hùnhé)后葡萄糖的最终浓度为10%-20%。第三十一页，共五十页。11/14/202231经口或喂养管提供维持人体(réntǐ)代谢所需营养素的方法。优点(yōudiǎn)：二、肠内营养(yíngyǎng)（EN）营养素的吸收利用更符合生理维护肠粘膜结构和屏障功能完整性给药方便、费用较低临床医师的共识：

Ifthegutworks,useit!第三十二页，共五十页。11/14/202232适应症禁忌症不能或不宜经口摄食时严重肠道感染、腹泻胃肠道疾病稳定期肠梗阻如消化道瘘、胰腺炎活动性消化道出血高分解代谢状态

吸收不良者慎用如感染、烧伤病人

慢性消耗性疾病…………肠内营养(yíngyǎng)第三十三页，共五十页。11/14/202233肠内营养(yíngyǎng)配方的种类组件营养(yíngyǎng)制剂要素(yàosù)膳匀浆制剂以某种营养素为主的营养制剂蛋白质、脂肪、糖类……人工精制而成，营养全面，无需消化可直接被吸收。高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵。系天然食物经捣碎器捣碎并搅拌后制成。价廉、方便、口感好。营养成份不完整。第三十四页，共五十页。11/14/202234长期(chángqī)胃管十二指肠(shíèrzhǐcháng)/空肠管胃造口胃造口十二(shíèr)指肠/空肠空肠造口肠内营养输入途径选择需要肠内营养短期鼻胃管造瘘管第三十五页，共五十页。11/14/2022351、分次给予(jǐyǔ)：2、连续输注：每日4～6次，间隔(jiàngé)2～3小时，每次量约为100～300ml，于10～20分钟内完成。在24小时内持续(chíxù)输注，速度由20ml起逐渐增加，最大100～125ml/h。营养泵：精确控制输注速度和输注量，可以控制营养液的温度。肠内营养的输注方式第三十六页，共五十页。11/14/202236肠内营养护理(hùlǐ)措施喂养管营养液口腔护理记录出入量半卧位，清理(qīnglǐ)呼吸道妥善固定；标识明显(míngxiǎn)；定时冲洗，保持通畅现配现用，避免污染、变质药物要充分碾碎每日行口腔护理3～4次。准备工作关注生命体征及实验室检查。１．一般护理第三十七页，共五十页。11/14/202237

经鼻腔置管的病人会用口呼吸，而且管饲时唾液分泌减少，导致(dǎozhì)口腔和舌头干燥。为了防止感染，应刷牙或用0.5%过氧化氢漱口。昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。注意(zhùyì)口腔护理第三十八页，共五十页。11/14/202238喂养(wèiyǎng)过程中的观察胃液观察胃管位置、胃液颜色、量、性质。大便观察大便次数、颜色、性状、量。肠道评估肠蠕动、肠鸣音。皮肤观察鼻腔(bíqiāng)、口腔、造瘘口等。第三十九页，共五十页。11/14/202239误吸为最严重(yánzhòng)和最致命的并发症胃肠道症状(zhèngzhuàng)肠道感染(gǎnrǎn)并发症的防治误吸预防为主！急性腹膜炎第四十页，共五十页。11/14/202240病例(bìnglì)分析

王某，男，78岁，意识清醒，平卧位。在鼻饲过程中突然出现频繁呛咳、呼吸急促、口吐泡沫样痰，自诉心悸。查体：口唇发绀，P124次/分，R32次/分，听诊(tīngzhěn)双肺闻及较明显的湿啰音。请问：该患者出现了什么并发症？其可能的原因是什么？应如何护理？第四十一页，共五十页。11/14/202241

重症病人长合并代谢紊乱与营养不良，需要给与营养支持重症病人的营养支持应该尽早开始任何原因导致胃肠道功能(gōngnéng)不能使用或应用不足，应考虑肠外营养一旦病人的胃肠道可以安全使用时，要逐步向肠内营养和口服饮食过度。小结第四十二页，共五十页。11/14/202242

谢谢第四十三页，共五十页。11/14/202243准确记录24h出入量监测血糖/血生化值、血清电解质浓度。肠外营养(yíngyǎng)开始后3天内每天1次，以后每3天一次。

体温：4-6次/天监测监测体重：前2周每天测一次，以后每周测一次

定期监测患者(huànzhě)营养指标

第四十四页，共五十页。11/14/202244喂养(wèiyǎng)管的护理固定(gùdìng)标识(biāozhì)

冲洗：每次输注后或每输注４～６h用３0～50ml清水冲洗。第四十五页，共五十页。11/14/202245碾碎(niǎnsuì)溶解(róngjiě)注入(zhùrù)营养液现配现用38-40℃从低浓度开始缓慢注入残留量>150ml，延迟或暂停输注