三级医院PCCM慢阻肺标准化门诊随访病例模版

三级医院PCCM慢阻肺标准化门诊初诊病例主诉：现病史：发病时间：一年一月一天前，口无明显诱因□着凉后□其他：咳嗽：（口无口有）咳痰：（口不伴口伴有），痰色（口白色口黄脓痰口其他）呼吸困难：□无口有既往史：曾就诊于医院，进行了口胸片口胸部CT□肺功能□血常规口其他等检查诊断为：口慢性支气管炎/慢支炎口肺气肿口慢性阻塞性肺疾病口其他,予（药物名称｝｛药物剂量｝｛给药途径｝治疗后，症状口改善口无缓解过去1年急性加重次数，共—次；使用抗生素口静滴口口服—次；使用激素口静滴口口服口雾化—次，住院一次疫苗接种史：口1年内流感疫苗口5年内肺炎疫苗□无职业：—；生物燃料暴露史：口有一口无；吸烟史：无有，一包/天，共一年；戒烟，已戒一年家族史：有一无查体：肺部听诊：干啰音：无有湿性啰音：无有其他：实验室和特殊检查口血常规：EOS—%绝对值：口血气分析mmHg或SPO2%口肺功能：FEViL,占预计值%,FEV1/FVC%,舒张试验后FEViL,占预计值%,改善率%,FEV1/FVC%,DLCO,口胸部CT：口肺气肿口小气道炎症，口支气管扩张，口其他□CAT评分：;□mMRC评分：初步诊断：慢阻肺□ADBDCDD级GOLDDI口2口3口4级，其他合并症：治疗方案口吸入治疗：DSAMADSABADLAMADLABAOLABA+ICSnLABA+LAMACICS+LABA+LAMA口其他治疗：口氧疗口无创嘱托：口戒烟,增强体力活动及呼吸康复，4周随访，疫苗接种（流感及肺炎疫苗）三级医院PCCM慢阻肺标准化门诊随访病例主诉：现病史：距离上一次就诊时间：咳嗽：□无□有（□好转口加重）咳痰：口无口有（口好转口加重）呼吸困难：口无口有（口好转口加重）急性加重：口无口有因病住院：口无口有使用抗生素：□口服口静滴使用激素：口口服口静滴吸入治疗依从性：口是（规律用药＞=70%）口否装置使用情况：口正确口不正确其他系统合并/并发症加重情况实验室和特殊检查口血常规：EOS_%绝对值：□血气分析mmHg或SP02%口肺功能：FEV]L,占预计值%,FEV1/FVC%,舒张试验后FEVjL,占预计值%,改善率%,FEV1/FVC%,DLCO,口胸部CT：□□肺气肿口小气道炎症，口支气管扩张，口其他□CAT评分：;□mMRC评分：治疗方案吸入治疗：USAMADSABADLAMAQLABADLABA+ICSQLABA+LAMACICS+LABA+LAMA其他治疗：口氧疗口无创嘱托：□戒烟，增强体力活动及呼吸康复，4周随访，疫苗接种（流感及肺炎疫苗）附件:表1改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度0级1级2级3级4级只有在剧烈活动时才感到呼吸困难在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短由于气短，平地行走时比同龄慢或需要停下来休息在平地行走100m左右或数分钟后需要停下来喘气因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难表2慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者自我评估测试（CAT）序号症状评分症状1我从不咳嗽012345我•直咳嗽2我肺里一点痰也没有012345我有很多痰3我一点也没有胸闷的感觉012345我布.很严重的胸闷感觉4当我在爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来012345当我爬坡或爬1层楼时，会感觉严重喘不上气5我在家里的任何活动都不受到慢阻肺的影响012345我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响6尽管我有肺病我仍有佶息外出012345因为我有肺病，我没有信心外出7我睡得好012315因为