护理查房模板

-可编辑修改--可编辑修改-浙江省中医院护理查房科室主持人查房形式参加人员：

311科内查房

时间主查人

2018年4月22日

地点被查人

311示教室护士长介绍：护理查房的目的一：被查人：汇报病人情况及问题（一）病人的基本信息：患者，，男性，55岁，已婚，无业，小学学历，自费病人。（二）简要病史：主诉+既往阳性病史+入院阳性体征主诉：发现双肾多发囊肿17年余，腹胀半年。患者17122B2年半前患者因肌酐升高，最高140mol/（血肌酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为肾囊肿较敏感的指标。），CT发B（较大一处大小约3.6*3.7c），右肾多囊肾考虑；右肾内不均弱回声团（大小约3.5*3.6c）；左侧肾脏重度积水考虑（大小约19.2*12.8c）2018-3-28收住入院，入、多囊肾CKD522入院体征：T：36.5℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：165/93mmHg，左肋下可及一长约20cm肿块，无压痛反跳痛，肾区叩击痛（－），双下肢无明显水肿。（三）简要诊疗护理过程及辅助检查结果3-28脏替代治疗，雷卡、曼新妥改善循环，络活喜5mgqd80mgqd降压，科罗迪补充氨基酸，法能预防骨质疏松，泮立苏护胃，力蜚能补血等，4-13患者因肾脏囊肿须行手术治疗，转至泌尿科，治疗同前。4-15医嘱予停止万脉舒治疗。左侧肾切除术，12:40返回病房，带回静脉镇痛泵、腹腔引流管，术后予安可苏灵予林格补液治疗，地米5mg1720点遵医嘱予低分子肝素钠（法安明单位皮下注射。月19日行动静脉、多囊肾CKD5期维持性血透、左侧肾脏重度积水、左上肢动静脉瘘、高血压2、高磷酸血症。项目 3-284-16 4-17血 白细胞（109/L）中性粒百分数（40-75）%常淋巴百分数（20-50）%血红蛋白（130-175）g/L103↓血红蛋白（130-175）g/L103↓101↓88↓超敏C反应蛋白（mg/L）810↑11↑红细胞压积（0.4-0.5）L/L0.325↓0.317↓0.277↓凝血酶原时间（10.5-14.0）11.810.1↓11.2

7.576.8↑16.2↓

9.7↑75.5↑17↓

术16.1↑90.5↑4.7↓凝秒血国际标准化比率（0.85-1.15）D-（0.85-1.15）D-（0--0.55）mg/L0.270.281.45↑FEU尿酸208-42）mol/526↑469.6↑347肌酐59-10mol/1483.6↑1221.1↑894.7↑尿素氮（2.9-8.2）mmol/L21.29↑18.15↑13.93↑磷（0-81-1.65）mmol/L3.21↑2.63↑2.32↑

0.94

0.81↓ 0.9生化类（四）诊断CKD52、左侧肾脏重度积水、左上肢动静脉瘘2、高磷酸血症。疾病简介：多囊肾是肾脏的皮质和髓质出现多个囊肿的一种遗传性肾病，因基因缺陷而致的细胞生长改变和间质形成异常脏纤维化的进程没有得到有效遏止，就会出现血肌酐升高或肾小球滤过率下降，最终发展成终末期肾功能衰竭。囊肾12本病痰、湿、热、瘀相兼为患，血瘀贯穿始终。慢性肾功能不全表现时可按中医“关格”，“肾风”，“溺毒”，“肾劳”等辨证治疗。临床表现：1、两侧肾肿大、2、肾区疼痛3、血尿、4、高血压、5.肾功能不全、6.肾结石、7.感染症。

尿毒高血压：为多囊肾的常见表现，在血清肌酐未增高前，约半数出现高血压，这与囊肿压迫周围组上皮细胞肾素颗粒增多，这些对囊肿增长和高血压的发生密切相关。慢性肾脏病的分期表分期 描述

GFR[ml/(min1.73m2 说明肾损伤指标（+），GFR肾损伤指标（+）GFRGFR

>9060893059

GFR无异常，重点诊治原发病CKDCKD-可编辑修改--可编辑修改--可编辑修改-GFR肾衰竭

1529<15

综合治疗，治疗并发症透析前准备及透析治疗高磷酸血症(CRFCRF40％一60％。高磷血症能刺激状甲旁腺激分泌，血中高浓度的甲状旁腺激素是导致矿物质代谢紊乱和肾性骨病发3肾积水尿液从肾脏排出受阻，使肾内压升高，肾盂、肾盏扩张，肾实质萎缩，造成尿液集聚在肾内。严重肾积水时患侧腰部可触及囊性包块。（五）提出目前主要的护理问题、目标、措施、评价术前：4-131.焦虑——与担心疾病、手术及预后有关目标——病人能说出焦虑的原因，焦虑减轻，采用正确对待焦虑的方法适时与病人进行沟通，鼓励其表达自己的感受，耐心倾听并对其焦虑状态表示理解。等穴位按摩。③术前做好准备并介绍手术方式及术后治疗方式，教会其心理疏导方式（如深呼吸、静坐、听音乐），良好的心态在治疗中的作用。④指导家属做好与病人的沟通与支持。4-17评价：患者积极配合手术治疗。4-132.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调（磷↑）目标——患者透析期间未发生电解质、酸碱平衡失调或发生时得到及时纠正处理。措施：①监测血清电解质变化②向患者讲解血液透析以及慢性肾功能衰竭、高磷血症的相关知识，说明高磷血症的原因。③饮食宣教：告知患者饮食应该以平衡膳食、低蛋白、低脂、低盐、低磷为原则，列举日常常见的高磷食品以减少食用。介绍日常饮食中减少磷摄入的方法。教会患者改善烹调方法，如肉及鱼类先水煮弃汤后再烹饪。④密切观察有无低钙现象，维持与监测水平衡。4-16护理评价：患者术前血透期间未出现电解质、酸碱失衡，血磷月17）4-133.潜在并发症：肾积水破裂目标——患者了解预防肾积水破裂注意事项，且术前未发生肾积水破裂。措施：①了解患者肾积水程度，加以保护，嘱患者注意休息，活动适度，避免腹部受碰撞。②护士严格执行床边交班制度，严密观察病情变化（生命体征、腹部体征等），发现护理问题，及时采取措施。4-17护理评价：患者未发生肾积水破裂。术后4-131.并发症：动静脉瘘血栓形成（血栓的发生与血流量不足、脱水、低血压、高凝状态有关）目标：患者住院期间动静脉瘘血流通畅应急处理。教会患者自测内瘘通畅的方法。②嘱病人加强握拳运动及腕关节运动以促进血液流动防止血栓形成。③观察患者瘘管通畅情况，听诊：可闻及内瘘血管杂音，触诊：可触及震颤。发现瘘管堵塞，应立即报告医生。（动静脉内瘘血栓形成时间＜36h，应首选局部尿激酶溶栓治疗，＞36h者，可选择手术治疗）治疗摘自血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的治疗(附39例报告)周振宇④防止血液过于黏稠，密切监测凝血功能，血色素、血球压积等，对肝素用量及时调整。4-17患者动静脉瘘血栓形成，转至肾内科行内瘘闭塞再通术。（六）问题（护理难点或需要上级护士帮助解决的问题）二：主查人（一）点评：