早产儿管理指南 1课件

早产儿管理指南2006《中华儿科杂志》编辑委员会早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿其中出生体重<1500g者为极低出生体重儿(VLBW),<1000g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中,胎龄<32周或出生体重<1500g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。一、出生前和出生时处理1了解病史:对可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备。二、保暖三、呼吸管理1一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。2持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP),CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以4～6cmH2O为宜(NRDS5-6cmH2O

),吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至<0.4。3机械通气:如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高[>60～70mmHg(1mmHg=01133kPa)]、PaO2下降(<50mmHg),则改用机械通气。一般先用常频机械通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想,可使用高频机械通气。5呼吸暂停的防治:①加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。④其他治疗:频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气,呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者,应积极治疗原发病。6支气管肺发育不良(BPD)的防治③糖皮质激素:激素具有抗炎作用,治疗BPD有一定疗效,但不良反应较多,不能常规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例可适当使用,以气道局部雾化给药为宜,50μg/次,每天2次,疗程1周。6支气管肺发育不良(BPD)的防治④抗感染:BPD患儿常并发肺部感染,而感染可促使BPD的发生和发展,抗感染治疗非常重要,多做痰培养,根据药敏结果选用抗生素。⑤营养支持:给足够的热量,每天100～120(kcal/kg),需及时补充微量元素和维生素。四、动脉导管开放(PDA)的治疗早产儿PDA发生率较高,尤其是胎龄较小者。如PDA分流量较大可发生心功能不全,使病情加重,出现呼吸困难、青紫、心率>160次/min、肝肿大,心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。1限制液体量:一般每天80～100(ml/kg)。四、动脉导管开放(PDA)的治疗2消炎痛:日龄0～7d者首剂0.2mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12～24h,大于7d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,日龄小于7d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。四、动脉导管开放(PDA)的治疗3布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。首剂10mg/kg,第2、3剂每次5mg/kg,每剂间隔时间24h,一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。4手术治疗:若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎。五、早产儿脑损伤的防治2脑室周围白质软化(PVL):PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关,多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显,可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难,严重者发生脑瘫。对出生体重<1500g者在生后第3～4天可进行床旁头颅B超检查,在第4周随访B超,必要时行头颅CT或MRI检查。五、早产儿脑损伤的防治PVL尚无有效的治疗方法,要重视预防。对已发生的早产儿PVL,应定期随访头颅B超和神经行为测定,强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症。六、感染的防治2预防:早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。六、感染的防治3治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素,对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白(IVIG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。七、保持血糖稳定①早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5%葡萄糖,生后2～3h开始喂奶。七、保持血糖稳定②静脉滴注葡萄糖:血糖低于2.2

（2.6）mmol/L不论有无症状,应给10%葡萄糖6～8mg/(kg·min)静脉滴注,如血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)应给10%葡萄糖8～10mg/(kg·min)静脉滴注,维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症,应积极查找病因,进行病因治疗。七、保持血糖稳定2高血糖症:血糖超过7mmol/L(125mg/dl)为高血糖症,主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水,为高渗性脱水,出现烦躁不安,而脱水体征不明显。七、保持血糖稳定③使用胰岛素:如血糖持续超过15mmol/L(270mg/dl),其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素,开始剂量每小时0.1U/kg,静脉滴注维持,密切监测血糖,根据血糖结果调节剂量。八、消化问题的处理1胃食管反流的防治:早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24hpH检查。八、消化问题的处理治疗措施主要有:①体位:喂奶速度要缓慢,喂奶后多抱一会,头部和上身抬高30度,右侧卧位。②药物:可以使用吗叮啉、小剂量红霉素或西米替丁。八、消化问题的处理2坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治:早产儿易发生NEC,要积极防治,主要防治措施有:八、消化问题的处理①禁食:对有可能发生NEC的患儿可先禁1～2d,观察病情的发展,计划下一步治疗。对确诊的患儿,症状轻者禁食3～5d,重者禁食7～10d,大部分患儿同时需要胃肠减压。八、消化问题的处理禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才可开始喂奶,以新鲜母乳为宜,或用早产儿配方奶。八、消化问题的处理从少量开始(3～5ml/次),逐渐缓慢加量,如胃中有积乳(可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3量来衡量)则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发,需再次禁食。八、消化问题的处理②防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用三代头孢抗生素。③改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。八、消化问题的处理④外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。九、营养支持1营养需求:①能量摄入:生后第1天30kcal/(kg·d),以后每天增加10kcal/(kg·d),直至100～120kcal/(kg·d)。②脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。③其他:同时补充维生素、微量元素及矿物质等。九、营养支持2喂养途径和方法:①经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。出生体重＞1000g者可于出生后12h内开始喂养。有严重围产窒息（阿氏评分5分钟<4分）、脐动脉插管或出生体重<1000g可适当延迟至24~48h开奶②胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,包括间歇胃管法和持续胃管法。九、营养支持③十二指肠喂养:适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育,提倡早喂养和微量喂养。九、营养支持3乳类选择:母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利,但对极低和超低出生体重儿,喂未强化人乳生长速率缓慢,需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者,可选用早产儿配方乳。九、营养支持4肠道外营养:对肠道内喂养耐受性较差者,要同时辅以肠道外喂养。脂肪:始1g/kg.d，增加0.5-1g/kg.d，至3g/kg.d；氨基酸：始2g/kg.d，增加1g/kg.d，至3.5g/kg.d。对出生体重较小的早产儿,需要较长时间肠道外营养,可通过外周静脉中心置管(PICC)输注营养液。对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮,防止胃肠功能萎缩。十、保持液体平衡生后第1天液体需要量50～60ml/kg,以后每天增加15ml/kg,直至150ml/kg。如患儿体重每天减轻超过2%～5%或任何时候体重减轻超过10%～15%,尿量少于0.5ml/(kg·h)超过8h,需增加液体量。十一、早产儿贫血的防治早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血,急性贫血通常为失血所致,慢性贫血常发生在生后2～3周,早产儿贫血较重者可影响生长发育,应积极防治。1减少医源性失血:早产儿需做许多检查,取血标本,但应尽量减少抽血量,并每天记录取血量,要积极推广微量血或经皮检查方法。十一、早产儿贫血的防治2药物治疗:对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素(EPO),每次250IU/kg,每周3次,皮下注射或静脉滴注,疗程4～6周,但使用EPO仅减少输血次数,不能避免输血。在使用EPO的同时,可给维生素E10mg/d,分2次口服。1周后再给铁剂,先用元素铁2mg/(kg·d),分2次口服,每周增加2mg/(kg·d),至6mg/(kg·d)维持。十一、早产儿贫血的防治3输血:对急性贫血,如失血量超过血容量的10%或出现休克表现,应及时输血。对慢性贫血,如血红蛋白低于80～90g/L,并出现以下情况者需输血:胎龄小于30周、安静时呼吸增快>50次/min、心率加快>160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加<25g、血乳酸>118mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次10～15l/kg。十二、早产儿黄疸的治疗1早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法(表4)。十二、早产儿黄疸的治疗十二、早产儿黄疸的治疗2早产儿胆汁瘀滞综合征的防治:由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后3～4周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治措施包括,尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治由于早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率较高,加强ROP的早期诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治1积极预防:①要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。②合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95%,避免血氧分压波动过大。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治2早期诊断:ROP早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象:出生体重<2000g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表5),随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治3.早期治疗:Ⅰ、Ⅱ期为