泌尿系统疾病-2课件

第三节肾小管和间质性疾病主要累及肾小管和肾间质疾病临床表现：

1.急性肾功能衰竭少尿、无尿→水钠潴留和高钾血症2.尿浓缩功能下降无论尿量多少，尿比重均下降3.细菌尿、脓尿4.肾小管性蛋白尿低分子蛋白( β2微球蛋白）一、急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis)急性肾缺血或中毒→肾小管上皮C广泛变性坏死→急性肾功能不全经恰当的治疗可完全恢复二、肾盂肾炎（pyelonephritis）（一）急性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎病因和发病机制：病因：细菌感染为主，大肠杆菌占85%，其它菌。感染途径：1.血源性（下行性）感染：败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血→肾→栓塞肾小球或肾小管周围Cap→引起化脓性炎多为金葡菌引起、双肾受累2.上行性感染：主要感染途径下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）时，细菌沿输尿管或周围淋巴管上行→肾盂、肾盏和肾间质、肾小管→病变。感染过程：1.细菌从尿道进入膀胱：

尿道粘膜损伤：导尿、镜检和造影女性尿道短、缺乏前列腺分泌液的抗菌作用及激素水平变化等易发病2.细菌→→膀胱炎：尿路梗阻：前列腺肥大、肿瘤或结石等膀胱不能排空，细菌得以残留并繁殖→引起膀胱炎。

3.细菌从膀胱进入输尿管、肾盂：膀胱输尿管返流：先天性输尿管开口异常输尿管插入膀胱的部分缺失或变短脊髓损伤出现膀胱驰缓4.肾内返流：含菌的尿液通过肾乳头和乳头孔→进入肾实质正常膀胱输尿管开口输尿管肾内返流急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎2.光镜：肾盂及肾间质急性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。上行感染：首先累及肾盂→肾小管及间质，形成大小不等脓肿及肾小管坏死，肾小球一般很少受累。血源感染：首先累及肾小球或肾小管周围间质，形成多发散在脓肿，以后蔓延至肾小管、肾盂。后期：慢性炎细胞↑，间质纤维化、肾小管萎缩，肾盂肾盏变形→慢性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis）慢性肾小管间质性炎症原因：①慢性尿路梗阻②膀胱输尿管返流、肾内返流肾内返流慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎（Masson染色）慢性肾盂肾炎临床病理联系：①多尿、夜尿：肾小管改变明显→尿

浓缩功能下降而致②高血压：肾组织纤维化和小血管硬

化→肾缺血→肾素分泌增加而致③氮质血症、尿毒症：晚期肾组织严

重破坏而致三、肾小管间质性肾炎

(tubulointerstitialnephritis)一组病因不同但具有共同的形态改变和临床特征的疾病。病因：药物－止痛药和抗生素过敏、最常见物理因素－放射线、泌尿道阻塞等中毒－重金属(如铅、金、汞等)代谢性因素－尿酸盐肿瘤性因素－骨髓瘤发病机制：不清(一)急性肾小管间质性肾炎病理变化：1.肾间质水肿伴淋巴C和嗜酸性粒C浸润2.肾小管上皮C变性、坏死临床表现：发热、血尿、蛋白尿、血中尿素升高(二)慢性肾小管间质性肾炎病理变化：肾间质纤维化、慢性炎细胞浸润和肾小管萎缩，晚期肾小球发生继发性硬化。临床表现：慢性肾功能衰竭，间质纤维化的程度与肾功能不全的程度密切相关。急性肾小管肾间质肾炎第四节泌尿系统肿瘤一、肾细胞癌（renalcellcarcinoma）

组织来源：肾小管上皮细胞，又称肾腺癌。是最常见的肾脏恶性肿瘤，占肾肿瘤的70～80%，占肾恶性肿瘤的90%。多见于60岁左右的人群，男性多于女性。临床表现：无痛性间歇性血尿，腰痛、肾区肿块相关因素：化学致癌剂，烟草、肥胖（尤女性）、高血压、接触石棉、石油产物和重金属等为危险因素。与遗传有关：1.VonHippel-Lindau（VHL）综合征:为常染色体显性遗传性疾病，其病变为小脑和视网膜的血管母C瘤。50%-70%VHL病人发生肾囊肿和双侧多灶性肾癌。2.遗传性（家族性）透明细胞癌：VHL及相关基因发生改变。3.遗传性乳头状癌：为常染色体显性

遗传性疾病，双侧的乳头状肾癌。病理变化肉眼：

单发，球形，肾上极多见。假包膜形成，切面见肿瘤多为实性，少数为囊性，灰黄或灰白色，常有出血、坏死和纤维化区相间，呈现出多彩颜色。肾细胞癌光镜：腺泡状，也见腺管状或乳头状，多为实性癌巢，少数呈囊状。癌巢之间的间质富于毛细血管，纤维成分少。透明细胞型（多角形，胞浆透明）：透明细胞癌最常见，占肾细胞癌的70%-80%颗粒细胞型（立方形或多角形，胞浆红色颗粒状）恶性度高，予后较差。

未分化型癌细胞呈梭形或不规则形，似肉瘤。

肾透明细胞癌肾颗粒细胞癌肾颗粒细胞癌二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称Wilms瘤肿瘤起源于后肾胚基组织，为儿童肾脏最常见的原发性恶性肿瘤。患儿多为7岁以下儿童，偶见成人。临床表现：

腹部肿块、血尿、高血压，腹痛和肠梗阻。病理特征：具有胚胎发育不同阶段幼稚的肾小球和肾小管样结构。①肾母C型：小圆形、卵圆形原始肾母C。②上皮型：形成肾小管或肾小球样结构。③间叶型：梭形纤维性或粘液性，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化。肾母细胞瘤（肾母细胞型）肾母细胞瘤（上皮型）肾母细胞瘤（间叶型）三、移行细胞癌（transitionalcellcarcinoma）肾盂、输尿管、膀胱粘膜上皮及尿道部分上皮均为移行上皮，最常发生的肿瘤为移行细胞癌。移行细胞癌多发生在膀胱，有多中心性发生倾向。病因和发病机制：癌的发生与苯胺染料等化学物质、吸烟、病毒感染和膀胱粘膜的慢性炎症等慢性刺激有关。病理改变：

好发部位：膀胱侧壁和膀胱三角区近

输尿管开口处肉眼：可单发或多发，大小不等，分化高者常呈乳头状，有蒂；分化低者常扁平状，基底宽，无蒂。并向深层浸润，可有坏死、出血。膀胱移行细胞癌镜下：根据分化程度分为Ⅲ级：Ⅰ级：肿瘤呈乳头状，分化较好，层次增多，核分裂少，无明显极性紊乱。Ⅱ级：瘤细胞呈乳头状，异型性和多型性明显，细胞层次增多，极性消失，癌细胞可侵及肌层。Ⅲ级：瘤细胞呈实性，分化差，失去移行上皮特征，极性紊乱，见瘤巨细胞，核分裂多，见病理性核分裂，肿瘤常浸至肌层及周围器官组织。移行细胞癌Ⅰ级移行细胞癌Ⅰ级移行细胞癌Ⅱ级移行细胞癌Ⅲ级临床特点：无痛性血尿为主要症状易术后复发、分化高者约50%复发分化差者80%-90%复发Ⅰ级10年生存率98%，Ⅲ级仅为40% 主要淋巴道转移，晚期血道转移，至肝、肺等。CPC病例现病史：男性，30岁，主因间断双下肢浮肿20天于2003-3-13入院。20天前，患者无明显诱因出现双下肢浮肿，午后为重，休息后稍减轻。自觉尿色发黄，尿量减少，每日600ml左右，查尿常规示：蛋白3+，潜血2+。按“肾小球肾炎”治疗，患者尿量增多，浮肿较前明显减轻，但复查尿蛋白仍2+~3+