新生儿-极超早产儿产房管理科

21体温管理2呼吸管理3合理用氧4延迟脐带结扎团队合作5的工作6早产儿已成为新生儿领域最重要的问题WHO等组织发布：“全球早产儿报告”早产儿是5岁以下儿童的第二位原因衡量人民健康水平的一项重要指标为：婴儿率早产儿数量明显上升(9.9%)。在NICU，早产儿占70-80%。WHO对早产儿分类定义胎龄（周）占早产儿比例中期或晚期早产儿32-3784%极早产儿28-3210.5%超早产儿<285.5%提高极超早产儿的救治成功率是突破重点目前二胎放开高龄产妇增加

辅助生殖的发展使极超早产儿出生增加孕妇对生命的敬畏意识增对医生的期待增加

强大的新生儿科给产科提供了有力的保障患儿更加珍贵，

，母亲多为高龄产妇、患病产妇国外极超早产儿存活率80%左右Changes

of

neonatal

survival

rates

by

gestational

period

in

Korea

(2002-2014)Comparison

of

neonatal

survival

rate

in

Korea,

Japan,

Europe,

Canada,

and

Autralia-NewZealand

by

VLBW

andELBWShim

JW,

et

al.Changes

in

Survival

Rate

for

Very-Low-Birth-Weight

Infants

in

Korea:

Comparison

with

Other

Countries.J

KoreanMed

Sci.

2015,30(suppl

1):S25-34.2010-2014中国超早产儿存活率（单中心），

，等.超低出生体重儿临床分析，2015胎龄（周)病例数存活率24-24.61154.60%25-25.61861.00%26-26.64964.00%27-27.612672.20%合计204作者年份例数数存活率%多中心2008-201288850多中心201125850（深圳）2011-20139057庄严（湖南）2008-201316851（广东）2005-2012177552008-201213568（温州）（

）2010-201528971中国多中心2010-2015470546国内超早产儿存活率50%左右对于极超早产儿这个极脆弱的群体，生后

宫外转换过程的关键是避免医源性损伤关注早期生命救治同时更应保证有高质量的预后Ashmeade,

T.

L.

et

al. es

of

a

Neonatal

Golden

Hour

Implementation

Project.

Am

J

Med

Qual

,2016,31,

73–80.Annibale,

D.

J,

et

al.

The

golden

hour.

Advances

in

neonatal

care:

official

journal

of

the

National

Association

of

Neonatal

Nurses,2010,10,221–223.提高生存率提高生存质量不抛弃不放弃产房极超早产儿救治管理体系是极超早产儿救治重要学科力量提高存活率：早产 原因提高生存质量：早产儿后遗症原因主要：产房窒息、呼吸、BPD、等 主要：颅内、ROP、早产儿脑病等早产儿肺保护性策略-脑保护性策略提前至产房产房黄金一小时早期处理使其平稳转运至NICU进行后续治疗早产儿复苏现状保暖不当用氧不规范呼吸支持设备、技术大部分产房没有复苏规范不重视团队合作新生儿复苏室、复苏设备简单从产房到NICU没有转运设备国外NICU前移至产房2016年中国新生儿复苏指南—早产儿体温管理：置于合适中性温度的辐射台，巾单预热，塑料薄膜

全身，带帽子维持血液动力学稳定：早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内 。心脏复苏时需要特别注意保温，避免使用高渗药物，注意操作轻柔，维持颅内压稳定延迟结扎脐带：延迟结扎脐带减少早产儿对输血需要，降低颅内

和NEC发生率建议:(1)娩出时 略低于胎盘水平，观察婴儿

，延迟30-60秒断脐(2)如果婴儿需要复苏，或脐动脉搏停止，应立即立即断脐进入复苏流程

(3)如果没有延迟结扎脐带条件，挤压长约20cm脐带中血，3-4次后再断脐避免肺泡萎陷：胎龄<30周，有自主呼吸，或呼吸 的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质正压通气时控制压力：早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，使用T-组合复进行正压通气1、理解极超早产儿的风险---体温热丢失迅速，体温调节中枢发育不成熟，体温调节功能差肌肉活动少，糖原储备差，产热不足皮下脂肪少，体表面积相对大，散热机会增加缺乏寒冷颤抖反应，汗腺发育差，体温易随环境温度变化而变化体温是新生儿

率的

因子早产儿低体温与IVH、呼吸问题、低血糖、晚发型败血症等严重并发症相关EPICURE研究（胎龄<26周）

:

通过调整已知的其他相关危险因素

院时的低体温是引起新生儿 的一个独立入院时体温每降低1℃：

率增加28%、晚期败血症增加11%，中、重度低体温与Ⅲ-Ⅳ级IVH相关体温管理Lyu

Yet,

al.

Associationbetween

admission

temperature

and

mortality

and

major

morbidity

in

preterm

infants

born

at

fewer

than

33

weeks'

gestation.JAM diatr

2015;

169(4):e150277Chang

HY,

et

al.

Short-

and

longterm es

in

verylow

birth

weight

infants

with

admission

hypothermia.

PLoS

One

2015;

10(7):

e0131976.Laptook

AR,et

al.

Admission

temperature

of

low

birth

weight

infants:

predictors

and

associated

morbidities.

Pediatrics

2007;119(3):

e643–e649费城儿童医院产房极超低出生体重儿保暖质量改进DeMauro

et

al.

Improving

Delivery

Room

Managementfor

Very

Preterm

Infants.

Pediatrics,2013体温管理-防止低体温Wyckoff,

M.

H.

et

al.

Part

13:

NeonatalResuscitation:

2015

American

Heart

Association

Guidelines

Update

forCardiopulmonary

Resuscitation

and

EmergencyCardiovascular

Care.

Circulation

2015,132,

S543–S560.Watkinson,

M.

Temperature

controlof

premature

infants

in

the

delivery

room.

Clin

Perinatol2005,

33,

43–53.Miller,

S.

S,et

al.

Hypothermia

in

very

lowbirth

weight

infants:

distribution,

risk

factors

and es.

J

Perinatol

,2011,31

Suppl1,

S49–56.辐射台辐射台辐

射台343434温加湿气体温加湿气体、、转

运暖转运暖预防热预防热预防热量丢失技术

的组失技术的组失技术的组合合合封闭式封

闭式封闭式+++产房温度产房温度产房温度≥≥≥222666℃℃℃+++帽子帽子帽子+++加热垫加热垫加热垫入NICU时监测体温：36.5-37.5℃避免低体温<36提高提高NNIICCUU入院体温入院体温00..66摄氏度摄氏度（（KKeenntt

20082008））WWHHOO建建议议：：至至少少2525

HO19997对于对于<<2288周婴儿产房温度应当周婴儿产房温度应当≥≥2266℃℃（（KKnnoobbeell

22000055,,KKeenntt

20082008））目目标标温温度度度产产房房温温度度度控控制制温温度度度物物品品入NICU时监测体温：36.5-37.5℃避免低体温<36℃和高体温>38℃提高NICU入院体温0.6摄氏度（Kent

2008）WHO建议：至少25℃（WHO1997,新生儿热保护）对于<28周婴儿产房温度应当≥26℃（Knobel

2005,Kent

2008）辐射台34℃、放好预热毯、塑料薄膜

而不擦干，戴帽子，吸入加温加湿气体、转运暖箱36℃预防热量丢失技术的组合封闭式

+产房温度≥26℃+帽子+加热垫172、理解超早产儿的风险---呼吸呼吸中枢发育不成熟呼吸肌力量薄弱，胸廓活动度差，呼吸驱动能力低下肺泡数量少，气体交换能力差肺表面活性物质少呼吸管理适合氧CPAPT组合复PS呼吸机空氧混合仪血氧饱和度监测防止肺损伤Delivery

room

resuscitation

guildelines

for

infants

with

birthweight

<=1250

gramsDeMauro

et

al.

Improving

Delivery

Room

Management

for

Very

Preterm

Infants.

Pediatrics,20130

PEEP5

PEEP呼气末FRC生后容易肺泡萎陷，保持一定的功能残气量（FRC）、防止肺损伤、防止BPD发生至关重要产房内早期呼吸支持在产房对所有超早产儿进行无创呼吸支持是一线治疗AAP,

Respiratory

support

in

preterm

infants

at

birth.Pediatrics,2014,133(1):171呼吸管理21AAP,

Respiratory

support

in

preterm

infants

at

birth.Pediatrics,2014,133(1):171David

G.

Sweet

et

al.European

Consensus

Guidelines

on

the

Management

of

Respiratory

Distress

Syndrome

–

2016

Update.Neonatology

2017;111:107–125T组合复PPV没有PEEP，易造成肺损伤，T组合复

提供恒定PEEP及PIP，保持肺有功能残气量nCPAP儿科学会发布指南早产儿出生时或生后早期如出现呼吸

、应先使用nCPAP压力5-6cmH2O2016年欧洲RDS指南：生后有自主呼吸者给CPAP，压力至少6cmH2O，根据临床情况调整压力呼吸管理22机械通气无创呼吸不能维持者改用机械通气：心率<100次/分，FIO2>60%才能维持目标氧饱和度、呼吸暂停或严重呼吸

者如果心动过缓持续发生（HR<100次/分）可以尽快把FIO2上调至100%对一些重症呼吸衰竭者必须立即在产房使用机械通气呼吸管理枸橼酸枸橼酸

首次剂量20mg/kg/次-24小时后维持剂量5-10mg/kg/次，qd静脉应用，用至纠正胎龄34周减少AOP的发生利于肺液清除降低其慢性支气管肺发育不良发生率利于及早撤机（2016.A1）显著减少运动发育滞后脑瘫和认知发育延迟的发生需要机械通气的高危儿如BW<1250g无创支持下者考虑早期使用GrayPH,et

al.

Caffeine

citrate

for

very

preterm

infants:effectson

development,temperament

and

behavior.J

Paediatr

ChildHealth,2011,47(4):167-172.David

G.

Sweet

et

al.

European

Consensus

Guidelines

on

the

Managementof

Respiratory

Distress

Syndrome

–

2016

Update.

Neonatology2017;111:107–125David

G.

Sweet

et

al.European

Consensus

Guidelines

on

the

Management

of

Respiratory

Distress

Syndrome

–

2016

Update.

Ne2o4natology2017;111:107–125肺表面活性物质2014年AAP早产儿指南

：出生后立即给予CPAP，然后选择性应用PS2013年欧洲RDS指南：胎龄<26周，CPAP下，FIO2>30%；胎龄>26周，

CPAP下，FIO2>40%；胎龄<26周产前未使用激素的；需要气管插管的所有早产儿RDS，给予PS2016年欧洲RDS指南：近期观察生后2h内CPAP支持下FiO2>30%是生后6h内CPAP失败的有效 指标（C1）CPAP+PS是RDS最优化治疗方案（A1）微创PS应用（LISA-MIST）更有前景超早产儿肺发育不成熟，PS不足PS能降低肺泡气-液面表面张力PS参与肺的防御功能PS维持小气道稳定25持续性肺膨胀（SLI-Sustained

Lung

Inflation）维持PIP

25cmH2O+PEEP

5cmH2O

15秒

后CPAP利于肺液清除减少机械通气减少BPD？Lista

G,et

al.Sustained

lung

inflation

at

birth

for

preterm

infants:a

randomized

clinical

trial.Pediatrics.2015;135(2):e457-64.意大利一家儿科医院早产儿出生时给予SLI25-28.6W使用SLI

生后72小时内需要机械通气明显减低，气胸和BPD发生率没有明显差异Lista

G,etal.Sustained

lung

inflation

at

birth

for

preterm

infants:

a

randomized

clinicatrial.Pediatrics.2015;135(2):e457-6424-32W生后给予SLI在

宫外转换阶段心率和SPO2及FIO2变化P.

Jiravisitkul

et

al.

Randomised

controlled

trial

of

sustained

lung

inflation

for

resuscitation

of

preterm

infants

in

the

delivery

room.Resuscitation,2017,

111

:68–7324-32W生后给予SLI在 宫外转换10分钟内稳定心率、SPO2上升、对氧的需求明显减低P.

Jiravisitkul

et

al.

Randomised

controlled

trial

of

sustained

lung

inflation

for

resuscitation

of

preterm

infants

in

the

delivery

room.Resuscitation,2017,

111

:68–733、理解极超早产儿

的风险---高氧损伤新生儿抗氧化活性与出生体重和胎龄相关到近足月时一些重要的抗氧化酶活性才明显升高超早产儿抗氧化能力弱，易受高氧损害100%浓度氧对肺和脑血液循环氧

基毒性作用导致ROP、BPD、PVL等、增加

率产房内-NICU合理用氧（药物）ysis.

JAMAManja,

V,

et

al.

Oxygen

saturation range

for

extremely

preterm

infants:

a

systematic

reviewandmeta-pediatrics,2014,

169,332–340Davis,

P.

G,et

al.

New

concepts

in

neonatal

resuscitation.

Curr

Opin

Pediatr

2012

,24,

147–153.Delivery

roomresuscitationguildelines

for

infants

with

birthweight

<=1250

gramsDeMauro

et

al.

Improving

Delivery

Room

Management

for

Very

Preterm

Infants.

Pediatrics,2013应用空氧混合仪调节氧浓度脉氧仪放在右手腕21-30%的氧开始复苏如未达到目标氧饱和度，以每分钟10%的速度提高吸入氧浓度，直至到达目标氧饱和度目标氧饱和度：刚出生时40-60%，1分钟时60-65%，5分钟时80-85%，10分钟时85-95%，之后接受氧疗患儿SPO2应在90-94%（设定限为：89%-95%）合理用氧Vento

M,

et

al.

Preterm

resuscitation

with

low

oxygen

causes

less

oxidative

stress,

inflammation,and

chronic

lung

disease.

Pediatric2009,124:439-449.4、理解超早产儿

的风险-脑损伤脑发育不成熟，易受缺氧等损害，脑室生发层基质毛细血管易破裂易受到各种因素影响导致 或缺血性脑损伤延迟脐带结扎、保持头在中线位、动作轻柔、维持体温稳定、合理用氧、合理呼吸支持、早期建立生命通道（置管技术）-保证体液内环境血压等稳定ILCOR

2015延迟脐带结扎（DCC-Delayed

Cord

Clam

）不需要复苏的早产儿实行晚结扎脐带60秒需要复苏的-脐带挤压？降低极超早产儿颅内降低极超早产儿贫血率和输血率和NEC发生率改善神经系统发育不增加新生儿高胆红素血症发生率延迟脐带结扎能够提高宫外转换阶段心肺脑血流的稳定性Sasmira

Bhatt,

et

al.

Delaying

cord

clam until

ventilation

onset

improves

cardiovascular

function

at

birth

inpreterm

lambs.

J

Physiol,2013,

591(8),2113–2126脐带挤压（UCM-Umbilical

CordMilking

）UCM：20秒内完成距脐带根部20cm，每2秒挤压1次，每2次间松1-2秒充盈，再挤压，共4次UCM挤压4次=DCC30s的血量有研究<29周，UCM与立即结扎比IVH减少50%操作快，减少低体温，对剖宫产、需要复苏有益随访到2-3.5岁时无远期不良神经发育结局UCM可做为DCC的替代？JAM diatr

2015,169:18-25J

Perinatal

2013,33:763-7Neonatology

2016;109:113–119极超早产儿通过产房化程序：延迟结扎脐带+高PEEP的CPAP+LISA法PS应用的质量改进需要机械通气率明显减低Templine