局部解剖操作指导

中神经分离。.修洁鱼际肌表面薄膜状的筋膜。在鱼际肌的内侧缘平拇掌指关节处找出至拇指的两条掌侧指神经和动脉，向远侧追踪它们到达拇长屈肌腱两旁。现在转而向近侧追踪，同时修洁鱼际的内侧缘，这时可见至鱼际肌的神经粗而短，略向上返行进入鱼际肌。.确定屈肌支持带的远侧缘，该缘在外侧与鱼际的内侧级相续。解剖鱼际肌。鱼际肌共三块：拇短展肌。表浅，呈带状，拇对掌肌，在拇短展肌深面，拇短屈肌，最小，位于拇对掌肌内侧缘，它与拇对掌肌之间没有明确的界限，因而不易分开。分离掌短肌，同时找出尺神经和尺动脉发出的深支，尺神经深支在小指对掌肌起端处附近进入小鱼际肌。除掌短肌外，小鱼际的三块肌是作用于小指的，部位和名称都与鱼际肌很相似。修洁小鱼际的深面，无须费时去分开小鱼际各肌。（三）手掌深层.皮肤切口：（1）经手掌正中线作一纵切口。（2）在指根处作一横切口。（3）经拇指、小指、环指正中线各作一纵切口直达指尖。将皮片翻除。.在小鱼际近侧半的浅筋膜，看到一些横行的肌纤维，是掌短肌，无须费时清理它。在小鱼际的筋膜深面寻找尺神经和尺动脉，追踪它们发至小指远侧的指神经和指动脉。.在中指前面作一正中垂直切口，割透皮肤与皮下组织。向内、外两侧翻起皮片，露出屈肌腱纤维鞘。找出指神经和血管并确定它们在指全长中的位置，它们位于指屈肌纤维鞘的两侧，而不是在指骨的两侧。修洁指腱纤维鞘但不忙打开。.除去手掌近侧半的浅筋膜，但须注意不要损伤已剖露的至小指内侧的掌侧指神经和血管。显露掌腱膜。掌长肌腱的扩展部与它深面是腕管，有许多前襞的结构通过到达手掌。用镊子或刀柄插入支持带的后面将紧贴的正中神经分离。.修洁鱼际肌表面薄膜状的筋膜。在鱼际肌的内侧缘平平拇掌指关节处找出至拇指的两条掌侧指神经和动脉，向远侧追踪它们到达拇长屈肌腱两旁。现在转而向近侧追踪，同时修洁鱼际的内侧缘，这时可见至鱼际肌的神经粗而短，略向上返行进入鱼际肌。.确定屈肌支持带的远侧缘，该缘在外侧与鱼际的内侧缘相续。解剖鱼际肌。鱼际肌共三块：拇短展肌。表浅，呈带状，拇对掌肌，在拇短展肌深面，拇短屈肌，最小，位于拇对掌肌内侧缘，它与拇对掌肌之间没有明确的界限，因而不易分开。分离掌短肌，同时找出尺刘经和尺动脉发出的深支，尺神经深支在小指对掌肌起端处附近进入小鱼际。除掌短肌外，小鱼际的三块肌是作用于小指的，部位和名称都与鱼际肌很相似，修洁小鱼际肌的深面，无须费时去分开小鱼际各肌。（三）手掌深层.将掌腱膜仔细翻起或移除，但不要伤及它深面的血管神经，翻起掌腱膜后露出掌浅弓和它的分枝。修洁浅弓和它向远侧发出的三枝指掌侧总动脉。每一指掌侧总动脉分为两枝掌侧固有动脉至相邻指的两侧。此外掌浅弓另发一枝指掌侧固有动脉至小指的内侧。.在屈肌支持带下缘解剖出正中神经，修出正中神经发出至外侧三个半指的五枝指掌侧固有神经。找出自指神经发出至外侧两个蚓状肌的神经。.在屈肌支持带正中作一纵切口切断支持带，但要小心，不要伤到它深面的腱滑液鞘。把支持带翻开，如翻不开可以剪掉一部分。观察腱滑膜鞘。用镊子把包着屈指浅、深肌腱的总滑膜鞘提起，用探针或镊子探查其范围，用同样方法探查拇长屈肌腱滑膜鞘的范围。.把中指掌面的浅筋膜修除，露出指纤维鞘。首先了解纤维鞘在关节前和指骨前厚薄不一的情况，然后纵行切开纤维鞘，观看指浅、深屈肌腱彼此的关系。每一浅腱分裂为两分附着于中间指骨掌面的两侧。每一深腱穿过浅腱，止于末节（远侧）指骨底。翻起掌腱膜后露出除去拇指掌侧的浅筋膜，以同样方法观察拇长屈肌腱止于末节指骨的情况。修洁蚓状肌，它们都附着于指深屈肌腱。追踪一、二个蚓状肌腱至其止于指背腱膜和近侧指骨外侧。.在屈肌支持带上缘切断正中神经，把它翻向远侧。在尺动脉浅支转向外侧成为掌浅弓处切断它。在屈肌支持带上方，采用不同高度分别切断屈指浅肌和深肌。向下方慢慢提起这些长肌腱，可见疏松的筋膜将长肌腱与深面的掌骨、骨间掌侧肌、拇收肌分开。这些长肌腱的背侧常常被一纤维隔附着第三掌骨。由于上述纤维隔的出现，将手掌中间区格描述为两个筋膜间隙；外侧为鱼际筋膜间隙，内侧为掌（正）中筋膜间隙。当上述情况观察清楚后，将指浅、深屈肌腱翻向远侧。露出手掌深部的结构。注意尽可能保留掌浅弓的分支和正中神经的分支。.仔细除去尺神经深枝以及和它伴行的尺动脉深支前方的肌组织。显露尺神经在掌深部的分支，以及尺动脉深支与桡动脉末支吻合形成的掌深弓。细心解剖可能显示出一些掌深弓的分支。.修洁拇收肌，除去肌表面的疏松结缔组织。割断并翻开拇短屈肌以尽量露出拇收肌的止端。将拇收肌横头自第三掌骨分离，翻向拇指，露出最外侧的第一骨间背侧肌。在拇收肌与第一骨间肌的间隙中，有桡动脉发至拇指的拇主要动脉和至示指桡侧的动脉。若寻找有困难时，可从示指已经找到的示指桡侧动脉向近侧追踪。.修洁一二个骨间掌侧肌或骨间背侧肌，追踪它们的肌腱向远侧附着于近侧指骨底和指背的伸肌腱。此时需要显示掌深横韧带，该韧带相信的掌骨头相连，蚓状肌腱和指掌侧血管神经从韧带前方经过，骨间肌腱从韧带后方经过。同时观看骨间肌和蚓状肌加入伸肌腱扩展部的情况。.观察指的末端。除去指髓（指垫）的皮肤。切开指髓，注意该处深面有若干纤维组织隔，隔间盛有脂肪。自远侧指间关节的背侧作一纵切口通过指甲床至指尖，观察指甲的根部和两侧缘被相邻的皮肤包埋，指甲的近侧部较远侧部更易于自甲床分离。第五章胸部的解剖操作第一节胸壁、胸膜及肺一、目的与要求掌握胸部重要的体表标志；胸壁的层次结构；肋间神经、血管的行径和排列关系；胸廓内动脉的行径和分支；肋膈窦的位置；胸膜和肺的反折线及其体表投影月不见根的结构及其排列关系。二、解剖操作程序与方法1.在胸前壁清除胸大肌和胸小肌在腋中线之前寻找穿出肋间隙的肋间神经外侧皮支，将肋间内、外肌上端割断并翻向下，翻起肋间内肌后可见肋间血管和神经行于肋间隙小界，接近肋沟，在肋间血管和神经的深面可能有一层很薄的不完整的肌层，是肋间内肌深层。.从肋间陪的前端清除肋间外膜和肋间内肌，显露胸廓内动脉。.剪断肋骨和肋间肌。先将锁骨内侧1/3部后面的锁骨下静脉、前斜角肌及其表面的膈神经，以及锁骨下动脉第一段及其分支清理好。然后离断胸锁关节，将锁骨尽力向外揭起，以及锁骨下动脉第一段及其分支清理好，然后离断胸锁关节，将锁骨尽力向外揭起，并贴第一肋骨切断锁骨下肌；在前斜角肌止点的下方，小心清除一段肋间外肌和肋间内肌，避免伤及胸膜壁层；用手指推离肋骨内面的胸膜，将肋骨剪刀的弯齿紧贴骨内面插入，在前斜角肌内侧剪断第一肋；然后切口向外，在腋前线依次剪断以下各肋。操作时应始终注意先推离胸膜，再紧贴肋骨内面将之剪断。两侧同时按此法操作。.揭起胸前壁。一手从胸骨上缘提起胸前壁，另一手伸入胸骨及肋的后方，把胸膜壁屋从胸壁推离，并剪断胸廓内动脉的上段；分离腹膜壁层至脐平面，将胸前壁完全揭开。.观察胸膜和胸膜腔，作工字形切口割开胸膜壁层，翻起胸膜，以手伸入胸膜腔内探查胸膜。注意胸膜壁层在不同部分的转折和形成的胸膜窦。.观察胸膜前界，在胸骨柄的后方和第四肋软骨以下部分，左、右两侧肋胸膜与纵隔胸膜的反折线彼此分开。左右反折线间的这两个区域内没有胸腹，分别称为上胸膜间区和下胸膜间区。前者为胸腺所在，注意成人胸腺退化为脂肪团块；后者为心包裸区所在。.沿锁骨中线向上，壁胸膜经锁骨后方伸入颈根部形成颈胸膜（胸膜顶）。循锁骨中线向下探查肋胸膜在胸廓下口反折至膈肌上面，形成肋膈反折。.在肋膈反折处观察肋膈隐窝，在肋纵隔反折处观察肋纵隔隐窝，特别注意左侧肋纵隔隐窝。.壁胸膜在肺门禾我行为脏胸膜。胸膜的上半包着出入肺的结构，下半形成肺韧带。肺韧带的下端差不多接近膈肌。触摸该韧带的游离下缘。.移出肺。在胸膜腔内放一手在纵隔与肺间，将肺向外侧接，使肺根紧张并显露肺根。用另一只手在纵隔与肺的中点剪断肺根，注意不要剪着纵隔。移出肺并把它保存于防腐液中。第二节纵隔一、目的与要求熟悉纵隔的概念、境界和分部；掌握各部重要脏器和结构的排列关系。二、解剖操作程序与方法.观察纵隔的境界、位置和分区。.观察肺根的主要结构：支气管、肺动脉、肺静脉，注意彼此的位置关系，比较左、右侧的差别，试寻找支气管动脉。清除淋巴结。.在上纵隔大静脉的前方观察胸腺。胸腺后方是主动脉弓，弓的右侧为上腔静脉，上腔静脉续连左右头臂静脉。左头臂静脉自左向右跨过主动脉弓上缘汇入上腔静脉。左头臂静脉上方能看到主动脉弓三大分支道有没臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉。上腔静脉和右头臂一股脑儿的右侧可见右膈神经。主动脉弓左前方可见左膈神经。该神经后方为左迷走神经。主动脉弓后面上方可摸到气管，气管后方是食管。气管的右侧有右迷走神经。.解剖观察纵隔的右侧面。大片撕除右纵隔胸膜和胸后壁的胸膜并查看：右肺根上方有奇静脉弓跨过汇入上腔静脉；食管在右肺根和心包的后方；右迷走神经在肺根的后方下行，分成丛围绕食管。显示下腔静脉和右膈神经、右侧胸交感干和交感节以及内脏大、小神经。前牵食管，在脊柱前有奇静脉，该静脉的左侧为管壁很薄、管径不均匀的胸导管。.解剖观察纵隔的左侧面。大片撕除右纵隔胸膜和胸后壁的胸膜并查看，左肺根上方有主动脉弓跨过；肺根后方为胸主动脉；没这意迷走神经越过主动脉弓左前方时，发出左喉返神经色绕主动脉弓返行向上；左迷走神经在肺根后方下行，分成丛围绕食管。显示左膈神经，左侧胸交感干以及内脏大、小神经。在胸后壁内面先一、二个肋间隙检查肋间血管和神经的位置排列关系。清理出几支交感神经节连接肋间神经的交通支。.考查心包沿左、右膈神经前方纵行切开心包，再在膈肌稍上方横切心包连接上述两切口的下端，将心包切成U形片翻起。伸手指入心包探查浆膜心包的转折。拉起心尖探查心后方的心包斜窦，注意左心房与食管的位置关系。用左手示指自肺动脉干的左侧经肺动脉干和主动脉后方伸向右，探查心包横窦。在心底观察肺动脉干、升主动脉和上腔静脉的位置排列。放回胸前壁，观察心脏的位置和体表投影。第六章腹部的解剖操作第一节腹前外侧壁一、目的与要求掌握腹部的境界和区分及常用的表面解剖，腹前外侧壁的层次，肌纤维的走行方向，血管神经分布规律；腹股沟管的构成、位置和内容；腹股沟三角和腹股沟内、外侧凹的位置及其与疝气的关系。了解腹壁浅肋膜及其皮下动、静脉；腹直肌鞘的构成及构造特点；腹白线结构特点及临床意义。二、解剖操作程序及方法.皮肤切口自胸骨剑突沿正中线向下环形绕过脐环直至耻骨联合，再自骨联合沿腹股沟循髂嵴前端切开皮肤。将皮瓣翻向外侧。.在浅筋膜内寻找股动脉发出的皮动脉；(1)腹壁浅动脉出现于腹股沟韧带内、中1/3交界处；(2)旋髂浅动脉行向髂嵴。皮静脉不易检查，有的尸体上可见扩大的腹壁浅静脉、胸腹壁静脉及脐周静脉网。.观察浅筋膜，并自髂前上棘横向正中线，再沿正中线切开浅筋膜，用手指或刀柄在浅筋膜与腹外斜肌腱膜之间向下控查，至腹股沟韧带下方约一横指处即被封住而不能继续向下，但内侧部则可沿精索的外侧进入阴囊。.沿正在线将浅筋膜向外侧剥离，在分离浅筋膜时可看到下6个肋间神经和髂腹下神经的前皮支。于腋后线处寻找肋间神经的外侧皮支。.修洁腹外斜肌及其腱膜，并在耻骨的外上方观察腹股沟管皮下环，以及通过此环的精索或子宫圆韧带。检查皮下环的内、外侧脚和脚间纤维，以及腹股沟韧带，并在示教标本上观察由此韧带延续于耻骨梳的陷窝韧带和耻骨梳韧带。.由髂前上棘至腹直肌外侧缘水平切开腹外斜肌腱膜，再由腹外斜肌的肌性部和腱性部的交界线，由上向下纵行切断腹外斜肌，分别翻转腹外斜肌及其腱膜，显露位于其深面的腹内斜肌。在翻开腹外斜肌腱膜时，勿损伤其深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。此二神经在髂前上棘内侧约2.5厘米处穿出腹内斜肌而至腹外斜肌腱膜深面，观察腹内斜肌下缘参与组成腹股光管的上壁及随精索下降至阴囊的提睾肌。.沿腹直肌外侧一横指处纵行切开腹内斜肌，再从髂前上棘作水平切口，分别向外侧翻开腹内斜肌。观察腹横肌及其表面的下6对肋间神经的远侧段，查看腹横肌下缘组成腹股沟管的上壁，腹内斜肌和腹横肌下内侧部的腱膜相触合成腹股沟镰（联合腱）。.沿腹直肌中线纵行切开腹直肌鞘前层，分离鞘与腱划的连结，将鞘的前层翻开观察腹直肌及其前下方的锥状肌，在脐环处横肉断腹直肌，分别向上、下方翻起，查看下6对肋间神经进入鞘内的情况，以及腹壁上、下动脉的走行，在脐环下4—5处观察腹直肌鞘后层形成的弓状线（半环线），此线有时并不明显。.将腹横肌的下缘牵向前上方，沿肌纤维割开腹横肌，切断腹横肌在腹股沟声速上的起点，将肌翻向内，检查腹横筋膜与髂筋膜的连续关系，并在腹股沟管腹环的内侧观察腹壁下动、静脉的起源及行程。.自髂前上棘水平向内，沿肌纤维割开腹横肌，切断腹横肌在腹股沟声速上的起点，将肌翻向内，检查腹横筋膜与髂的连续关系，并在腹股光管腹环的内侧观察腹壁下动、静脉的起源及行程。第二节腹腔脏器和腹膜一、目的与要求掌握腹膜和腹膜腔的概念，腹膜的壁层和脏层，腹膜形成的网膜、系膜、韧带和陷窝、陷凹及皱襞。腹膜腔的分区及各区相互间的交通，网膜囊的位置、网膜孔的位置和毗邻。了角腹膜脏，壁层的区别及其功能；腹腔脏器与腹膜的关系。二、解剖操作程序和方法.沿胸壁两侧的纵行切口继续向下延续切开，一手从胸骨上缘提起已揭起的胸前壁，另手过分离切断膈肌的起点，继续向下，分离腹膜壁层，将其扒向深面，尽量不损伤，两侧向下纵行切口切至髂前上棘即可，并将胸前壁和腹前壁一同揭起。.切开腹膜已分离保留的腹膜壁层非常薄，用剪刀或手术刀沿正中线作一纵行切开，在脐平面再作一横行切口，即可显露腹腔脏器。.探查脏器在观察正常脏器位置时，可以将大网膜向上翻以便观察，其它脏器如互相影响也可以适当推向一侧，以做一日和尚撞一天钟显露深部器官。第三节结肠上区一、目的与要求掌握肝、肝外胆道；胃、十二指肠、胰和脾等脏器的位置和毗邻；胆囊、胆囊管与肝管的连接型式，胆总管及其分段；腹腔动脉及分支、分布及主要走行，胃的淋巴回流等。了解肝、胃、脾的体表投影；肝门、肝蒂、脾蒂等概念，迷走神经在胃的分布及临床意义。二、解剖操作程序和方法.用手尽量将肝向上翻起（必要时可切断左三角韧带），以暴露小网膜，沿胃小弯自贲门部附近剥离网膜，暴露胃左动脉及伴行的胃冠状静脉，然后沿胃小弯向右追索。并注意沿胃左动脉分布的胃上淋巴结与贲门上淋巴结。.沿胃小弯向右清理出胃右动脉。追踪胃右动脉，经过胃的幽门上缘直至小网膜游离缘（即肝十二指肠韧带）。.追踪胃左、右动脉时。注意沿胃小弯而行的前、后胃大神经。.尽量将胃小弯向下拉，在贲门处继续解剖胃左动脉至网膜囊后壁，见其起自腹腔干。腹腔干为一短粗的动脉干，起自腹主动脉。并注意胃左动脉根部附近来自后迷走神经腹腔支。.在距胃大弯中份下方约1厘米处，横行剖开大网膜前层，从里面找出胃网膜左、右动脉，二者互相吻合，注意这二动脉不与大弯昆密相贴，它们有两种分支；向上的胃支；向下的是网膜支，故称胃网膜动脉。沿胃网膜左、右动脉剥离时，注意胃网膜左、右淋巴结。沿胃网膜左动脉向左追索到脾门，可见从脾门处向右上有些动脉分支经胃脾韧带到胃底，即胃短动脉。.纵行部开肝十二指肠韧带，可见下列三个结构，逐一清理之：（1）肝固有动脉居左前方，为交感神经纵所围绕；（2）胆总管并列于肝动脉之右侧；（3）门静脉位于前两者的事方。向上追踪上述三结构至肝门，清理周围结缔组织，找出它们各分成左、右两支，分别入肝的左、右叶。.清理胆总管，观察它与胆囊的关系。细致分离胆囊管与肝管，并在胆囊管、肝管和部分肝右叶下所构成的三角区（肝胆三角）内寻找胆囊动脉，并追踪至它分成二支分布于胆囊的前、后壁，然后再追踪至它的起点，但胆囊动脉变异较多，解剖时应注意观察。.将胃翻起，继续将胆总管向下清理，剥离十二指肠与胰前面的腹膜，观察十二指肠上部、降部与下部，以及胆总管与十二指肠和胰头的关系，然后纵行切开十二指肠降部的外侧壁，观察十二指肠乳头。.沿脾的上缘剥离腹膜，找出脾动脉，追踪至脾门，发脾支至脾。.沿脾动脉向右追踪，找出腹腔干，观察腹腔干发出胃左动脉、肝总动脉和脾动脉三支。.将胰的上缘向下拉，可见脾静脉不是与脾动脉紧密相伴，而是行于胰的后面。清理脾静脉时，注意勿损伤汇入脾静脉的肠系膜下静脉，向右清理直到其在胰后方与肠系膜上静脉合并成门静脉。第四节结肠下区一、目的与要求掌握空肠、回肠、结肠的位置，阑尾的位置，异变、根部的体表投影及其临床意义，肠系膜上、下动脉的走行、分支、分布。门静脉的组成和走行，门静脉与腔静脉的吻合及其临床意义。二、解剖操作程序和方法.辨认空、回肠，可将肠管拉出腹腔，把肠系膜对光映照，可见空肠系膜内的血管较粗，动脉弓少（一般只有一级），直血管长；回肠系膜内血管较细，动脉弓级数多（可有2~3级），直血管短。.将大网膜和横结肠翻向上，再将全部空、回肠推向右侧，使小肠系膜紧张，在小肠系膜上端观察十二指肠空肠曲和十二指肠悬韧带。.检查结肠的三个形态特点：即结肠带、结肠袋和肠脂垂。然后以肓肠前的结肠带为依据，向下追踪可找到阑尾。.将横结肠及其系膜翻向上，空、回肠推向左下方，沿小肠系膜根的右侧切开小肠系膜。先在胰的下缘与十二指肠下部之间，修出肠系膜上动脉根部，然后向下剥出其本干。自上向下沿动脉干左侧剥除小肠系膜前层，除去脂肪及肠系膜淋巴结，找出一系列分布到空、回肠的小肠动脉，边修边观察它们在小肠系膜内互相反复吻合成弓，最后发出直支至小肠管壁的情况，注意空、回肠动脉弓的密度和直支长短的区别。.自肠系膜上动脉右侧，自上而下找出其分支；中结肠动脉，右结肠动脉和回结肠动脉。注意观察中结肠动脉自肠系膜上动脉上部的右侧进入横结肠系膜，分布横结肠的右半部；右结肠动脉常与回结肠动脉共同起于一个总干，最后沿阑尾系膜找也回结肠动脉的分支阑尾动脉。.将回、肠翻向右侧，在腹主动脉分叉为左、右髂总动脉以上二横指，即在脊柱前平第3腰椎处，切开腹膜，修出肠系膜下动脉本干，沿其左侧，由上向下找出左结肠动脉，乙状结肠动脉和直肠下动脉。.沿肠系肠上动脉修出肠系膜上静脉，提起胰腺，向上追踪，可见该静脉越过十二指肠下部前面，穿至胰的后方，在胰的上缘与脾静脉吻合成门静脉，沿肠系膜下动脉修出肠系膜下静脉，向上追踪，可见该静脉汇入脾静脉或肠系膜上静脉。第五节腹膜后间隙和腹后壁一、目的与要求了解腹膜后间隙和腹后壁的境界，腹后壁的结构层次等。掌握肾、肾上腺的位置、毗邻及出入肾门的结构，肾的被膜及临床意义，输尿管的位置，走行和狭窄，主动脉腹部及其分支、走行和分布，下腔静脉的走行及属支。输尿管的位置、走行和狭窄。主动脉腹部及其分支、走行和分布，下腔静脉的走行及属支。乳糜池的位置。腹部的主要内脏神经节和神经丛。胸腰筋膜和髂腰筋膜及其临床意义。髂腰肌，腰方肌等。二、解剖操作程序和方法.将降结肠推向内侧，剥离肾区前面的腹膜，检查包绕左肾表面有一层肾筋膜，然后在肾的内侧缘纵行切开肾筋膜，将之向外翻开，可见一层脂肪，即脂肪囊（瘦弱的人可能很薄）。检查肾上极上方的肾上腺，可见到它也是包在肾筋膜内，将肾外缘提起，检查肾后面与第十二肋的关系。用相似的步骤解剖右肾和右肾上腺。.从肾门处，清除脂肪，解剖自前向后由肾静脉，肾动脉与输尿管构成的肾蒂，清理左肾静脉，横过主动脉之前，终于下腔静脉，并注意左肾静脉接受来自下方的睾丸静脉。然后检查右肾静脉。清理肾静脉周围的结缔