围术期麻醉相关横纹肌溶解症-王永光课件

围术期麻醉相关横纹肌溶解症

（rhabdomylysis,RM）南京军区南京总医院麻醉科王永光横纹肌溶解症

（rhabdomylysis,RM）由各种原因引起地横纹肌细胞受损，溶解，细胞膜地完整性改变，细胞内容物释放进入细胞外液及血循环，并引起一组临床综合症，表现为肌酸激酶（CK）增高，肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，血钾增高和危及生命的高钾血症一、围术期用药1、丙泊酚输注综合症（PRIS）成人较少发生PRISEdwardB报道两例41和46岁哮喘患者接受丙泊酚12-13.24mg/kg/h，发生PRIS，均长期使用皮质激素ErnestD报道31岁颅脑损伤病人接受丙泊酚157h，平均注射速度4.1mg/kg/h，最大速度6.8mg/kg/h，发生PRIS1、丙泊酚输注综合症（PRIS）研究发现：乳酸酸中毒是PRIS最早出现的症状，也是PRIS危险信号，一旦出现应立即停用PRIS危险因素：呼吸道感染，严重脑损伤，血儿茶酚胺增高，血糖皮质激素增高，能量供给不足，大剂量输注（＞5mg/kg/h）等限制输注剂量较限制输注时间更有意义，WolfAR等推荐丙泊酚剂量应＜4mg/kg/h1、丙泊酚输注综合症（PRIS）发病机制：直接抑制线粒体氧利用，抑制电子在线粒体电子传递，从而间接抑制脂肪酸氧化小儿先天性脂肪β-氧化缺陷危重病患儿，自身能量储备少，禁食、感染等使脂肪组织脂解，产生游离脂肪酸，成为心肌和横纹肌的主要能量来源上述因素的共同作用，最终导致肌细胞氧供需失衡，广泛坏死，溶解2、非去极化肌松药罕见RM报道大剂量激素治疗，常时间呼吸支持的患者，常可引起肌病和RM，即急性肌松药-激素肌病（acuterelaxant-steroidmyopathy，ARSM）表现为：进行性肌无力，近端重于远端，腱反射迟钝，RM有关文献报道引起ARSM主要是潘库溴铵和维库溴铵3、琥珀酰胆碱几乎所有有关琥珀酰胆碱引起RM的报道都发生于神经肌肉病患者，特别是肌肉去神经支配、进行性肌营养不良，代谢异常等患者琥珀胆碱可激活nAchR，肌肉去神经支配或长期制动导致nAChR异位增多,胎儿nAChRy亚基增多,均增高琥珀酰胆碱敏感性接头外或胎儿型nAChR激活，去极化时可致膜内外电解质分布不均，并最终导致致死性的高血钾、肌纤维水肿和RM目前也有散在有关琥珀酰胆碱引起“健康”患者RM的报道,其确切机制尚不清楚，可能与这类患者存在未被发现的可致RM的潜在疾病有关5、他汀类降脂药围术期使用他汀类降脂药可以预防非心脏手术期间的心脏并发症。美国心脏病学会(ACC/AHA)在2007公布的非心脏手术围术期心血管评估与管理指南中已将他汀类药物纳人围术期预防心血管并发症用药降脂质药肌毒性副作用总发生率l%～7%轻者表现为无症状性血浆CK升高，重者出现肌痛、肌无力，甚至RM5、他汀类降脂药用他汀类药物的患者围术期发生RM的病例时有报道。患者多数同时合并有其他可致RM的危险因素当围术期存在其他可致RM的因素，与他汀类药物相互协同作用，仍有可能促发RM，应予以警惕6、抗神经病类药物不适当使用可致多巴胺能神经传导阻滞或多巴胺耗竭的抗神经病类药物，突然停用神经安定类药物或抗震颤麻痹药常可能导致患者出现类似恶性高热的症状MStotz等报道1例行冠脉搭桥手术的帕金森病患者,围手术期间停用抗震颤麻痹药(左旋多巴、托卡朋、劳拉西泮)26h后爆发了NMSPVorrakitpokatorn等报道1例术前滥用安非他命的患者术后l3h出现了肌痛、RM,由于救治及时预后良好6、抗神经病类药物症状：高热、肌僵直、RM和肾衰等。称之为抗神经病类药物恶性综合症(neurolepticmalignantsyndome,NMS)。发病机制：与位于脑基底神经节和下丘脑的多巴胺能神经传导急性阻滞有关在服用抗神经病类药物的患者中NMS发生率围0.07-2.2%，死亡率11%6、抗神经病类药物NMS的治疗:停用抗神经病类药物或恢复服用抗震颤麻痹药补液、降温等对症治疗肌松药或丹曲林松弛僵直的骨骼肌等遗传性疾病一、恶性高热症状：全身肌肉痉挛体温急剧升高氧耗量急速增加二氧化碳大量生成呼吸性和代谢性酸中毒病情进展迅速，可因器官功能衰竭而死亡一、恶性高热发病主要原因：位于骨骼肌肌质网膜的钙离子通道蛋白～蓝尼定1型受体(Ryanodinereceptorstype1,RYRl)基因突变变异的RYRl可致肌质网内Ca2+异常外流至胞浆胞浆内Ca2+浓度慢性升高肌细胞对可致肌膜去极化或可激动RYRl的MH诱导剂(如氟烷、去极化肌松药、咖啡因等)异常敏感一、恶性高热治疗立即终止使用吸入麻醉药降温、纠酸、纠正高钾、碱化尿液等丹曲林(dantrolene)是预防和逆转MH症状的主要药物，作用于RYRl从而抑制肌质网内Ca2+释放,在兴奋—收缩耦联水平发挥骨骼肌松弛作用二、假性肥大型进行性肌营养不良症包括杜兴肌营养不良(duchennemusculardystrophy,DMD)与Becker型肌营养不良(Beckermusculardystrophy,BMD)。两者均是X连锁隐性遗传性肌病表现为进行性肌无力前者为基因突变导致抗肌萎缩蛋白缺乏所致,发病年龄3～5岁,进展较快;后者为基因突变导致抗肌萎缩蛋白功能受损所致,一般10岁左右发病,进展缓慢。发病率分别为活产男婴的1/3500和1/30000。二、假性肥大型进行性肌营养不良症当与可刺激肌膜的吸入麻醉药和去极化肌松药接触时,膜稳定性进一步降低、通透性进一步增高的,胞内Ca2+浓度继续升高并促发Ca2+诱导的钙释放过程,K+和CK渗漏至胞外,导致血钾升高、体温升高、心率增快和RM丹曲林对于此类患者效果不佳静脉麻醉药对这类患者是比较安全的选择三、麦卡德尔(氏)病麦卡德尔(氏)病(McArdle’sdisease,McAd),也称V型糖原贮积病,是一种常染色体隐性遗传性疾病,发病率约为1/100000。McAd患者因肌磷酸化酶缺乏致使糖原无法转化为葡萄糖，而通过糖酵解途径供能,导致2型肌纤维选择性坏死表现为患者肌肉不能耐受时间稍长的运动而出现肌力减弱、肌痛、肌红蛋白尿等,多数患者休息数分钟后症状可缓解三、麦卡德尔(氏)病当此类患者接受手术和麻醉时,常可能在围术期发生低血糖、RM、急性肾衰竭等通常发病迟缓且不伴有肌僵、PaCO2和体温升高等MH典型症状丹曲林治疗效果不佳，确切机制尚不十分明确缺血性损伤一、血儿茶酚胺增高已有数例有关嗜铬细胞瘤切除手术术中发生嗜铬细胞瘤危象而致术后出现RM和急性肾衰竭的报道与儿茶酚胺瞬间大量释放入血导致骨骼肌血管强烈收缩、肌细胞严重缺血而发生肌溶解有关绝大多数情况下,儿茶酚胺的轻度升高仅是RM协同危险因素之一如PRIS多发生于颅脑损伤患儿,其原因在于这类患儿因应激而致体内儿茶酚胺升高,从而使骨骼肌长时间处于相对缺血状态二、局部受压麻醉状态下患者肢体制动,局部肌肉组织可因受压缺血而发生压力性RM。长时间手术麻醉(≥4h)和患者肥胖(BWl冫40)是导致而压力性RM的独立危险因素,体位摆放不当或某些特殊体位(如截石位、侧卧位、俯卧位)也可增加局部受压缺血风险。术中止血带压力过高、使用时间过长也可导致R