消化内镜诊治进展课件

消化内镜诊治进展

1消化内镜诊治进展1消化道内镜的发展经历了以下四个阶段:1、硬式内镜(1805-1932)2、半可曲式内镜(1932-1957)3、纤维内镜(1957年后)4、电子内镜(1983)5、胶囊内镜

在功能上，内镜也由单一的诊断发展到诊断与治疗并举。2消化道内镜的发展经历了以下四个阶段:在功能

消化道出血的内镜治疗内镜下息肉摘除术和黏膜切除术胆胰疾病的内镜治疗色素内镜和放大内镜胶囊内镜3消化道出血的内镜治疗3消化道出血的内镜治疗

1.非静脉曲张出血

2.门静脉高压出血4消化道出血的内镜治疗

1.非静脉曲张出血

2.门静脉高压1.激光2.高频电凝3.微波4.氩离子束5.注射治疗6.止血夹非静脉曲张出血51.激光2.高频电凝非静脉曲张出血5667788门静脉高压出血的内镜治疗

1.食管静脉曲张硬化治疗

2.食管静脉曲张套扎治疗9门静脉高压出血的内镜治疗

1.食管静脉曲张硬化治疗

2.内镜下硬化治疗适应症：急性EV破裂出血；既往有EV破裂出血史；外科手术后EV再发者；不适合手术治疗者；内镜检查发现曲张静脉伴发炎症或曲张静脉有红色征；禁忌症：肝性脑病2期；伴有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸（出血抢救时可视情况灵活掌握）。10内镜下硬化治疗适应症：10硬化治疗的并发症:

术后并发症发生率约10%-15%。因操作因素导致死亡率＜1%；常见并发症多见于食道、心肺及全身等。食道并发症最多，如食道溃疡（9-87%）、出血（18-55%）、穿孔（2-8%）、食道狭窄（11-58%）及术后食道下段运动功能异常。心肺并发症如心律失常、心绞痛、当大量硬化剂经奇静脉－半奇静脉进入肺部即可发生呼吸窘迫综合症、并发胸水、纵隔炎、个别患者可发生食道－气管瘘。全身并发症如菌血症、败血症及一过性血红蛋白尿（鱼肝油酸钠）。11硬化治疗的并发症:

术后并发症发生率约10%-15%。因操作两次硬化治疗间隔时间以6-7天为宜，进行3-4次，直至曲张静脉消失。12两次硬化治疗间隔时间以6-7天为宜，进行3-4次，直至曲张静套扎治疗急性曲张静脉出血的治疗套扎与硬化治疗一样有效且不良反应少；预防首次曲张静脉出血（一级预防）至少为食道曲张静脉中度/或具有红色征的患者；对不能耐受β受体拮抗剂或应用有禁忌征患者；防止初次出血后曲张静脉再次出血（二次预防）初次出血后，采用内镜下治疗清除曲张静脉可非常有效地减少再出血的发生，出血发生率由大约80%降为20%～30%。内镜下套扎治疗清除曲张静脉常需多次进行，一般每7—14天套扎一次，通常需3次左右13套扎治疗急性曲张静脉出血的治疗13套扎治疗的评价套扎治疗技术简单、安全，根治静脉曲张快，并发症少，但治疗后再出血发生率高，尤其是在治疗后第一年和第三年静脉曲张出血的再发生率更频繁。套扎后的病人有明显门脉高压性胃病。套扎对肝功能极差及肝癌患者是首选治疗措施。在再出血发生率、短期死亡率、并发症的发生率和内镜治疗的次数等方面，套扎治疗优于硬化治疗。在处理静脉曲张出血的患者时，套扎应该首先考虑。14套扎治疗的评价套扎治疗技术简单、安全，根治静脉曲张快，并发症1515组织粘合剂适应症：食道静脉曲张伴有胃底静脉破裂出血，具有遇水、血和组织液(5一8秒)固化的特性，胶接力强度大，为永久性栓塞剂。

16组织粘合剂16内镜下息肉摘除术适应症1)各种大小的有蒂息肉和腺瘤。2)直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤。3)多发性腺瘤和息肉，散在分布。17内镜下息肉摘除术适应症17禁忌症1)有内镜检查禁忌者。2)直径大于2cm无蒂息肉和腺瘤。3)多发性腺瘤和息肉，局限于某部位，密集分布且数目多。4)家族性腺瘤病。5)内镜下形态己有明显恶变者。

18禁忌症18并发症1)出血2)穿孔3)气体爆炸19并发症19202021212222内镜下黏膜切除术适应症1)少于2cm的高分化型腺癌或少于lcm低分化型腺癌。2)病变大于2cm但小于5cm，但因高龄或全身情况较差不能耐受手术或拒绝手术者可分次切除。23内镜下黏膜切除术适应症23

判断完全切除的标准:1)每一切片边缘均未见癌细胞。2)任一切片的长度应大于相邻近切片中癌的长度。3)癌灶边缘距切除标本断端的最短距离≥2mm，则为完全切除，〈2mm为不完全切除，如切除的断端仍有癌细胞残留时属残留切除。24判断完全切除的标准:242525胆胰疾病的内镜治疗

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）和十二指肠乳头切开术（EST）是70年代初建立起来的胰胆系统疾病的内镜诊断和治疗技术。26胆胰疾病的内镜治疗

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）EST适应症

胆总管结石无手术适应证的肝外胆管肿瘤胰头部肿瘤所致梗阻性黄疸急性化脓性胆管炎胆道蛔虫症胆管术后良性狭窄27EST适应症

胆总管结石27

胆管手术后瘘（漏）慢性胰腺炎、胰管狭窄、结石胰腺囊肿、假囊肿或脓肿急性胆源性胰腺炎肿瘤或炎症所致十二指肠乳头狭窄十二指肠乳头括约肌功能障碍28胆管手术后瘘（漏）28禁忌证

上消化道梗阻常见食管狭窄和幽门梗阻心肺功能不全或衰竭凝血机制障碍造影剂过敏者29禁忌证

上消化道梗阻常见食管狭窄和幽门梗阻29内镜取石和碎石

胆石症的发生率约占世界人口的10-20%，其中30%的结石位于胆管内，胆管结石可导致一系列并发症如：胰腺炎、梗阻性黄疸等，因此其比胆囊结石具有更重要的临床意义。内镜治疗胆管结石已成为治疗胆石症的主要和首选方法。30内镜取石和碎石胆石症的发生率约占世内镜下胆汁引流术

内镜下胆汁引流包括外引流和内引流两种，外引流是指经内镜放置鼻胆引流管使胆汁经引流管流出体外，但由于该引流方式不符合正常生理，久之将造成病人胆汁缺乏、影响消化，因此目前仅作为暂时性胆汁引流和胆道冲洗。胆汁内引流符合生理、并发症低。31内镜下胆汁引流术内镜下胆汁引流包括外引流和内胆汁内引流术适应证

胆道梗阻手术后胆漏，T-管旁漏肝外胆管硬化性胆管炎。多发性胆管结石，高危病人不能耐受内镜取石十二指肠乳头癌32胆汁内引流术适应证32禁忌证

多发性肝内胆管癌肝内广泛转移癌手术后胆管完全断离、结扎或钳夹严重凝血功能障碍者生命垂危者33禁忌证多发性肝内胆管癌33

胆汁外引流术适应证

化脓性胆管炎胆管难治性结石硬化性胆管炎，对胆道进行冲洗，滴注皮质激素类药物急性胆囊炎，在无急诊手术指征时，可行乳头切开胆囊内置管，进行胆囊冲洗、减压、引流和注入抗生素34胆汁外引流术适应证

化脓性胆管炎34急性胰腺炎的内镜治疗

急性胰腺炎传统的治疗方法是内科综合（对症、支持）或外科手术（引流、切除）治疗。随着ERCP及EST技术的发展和经验积累，内镜治疗胆石源性的胰腺炎已经取得了明确的临床效果。35急性胰腺炎的内镜治疗

急性胰腺炎传统的治治疗方法

1.乳头切开引流或取石适合于胆石源性胰腺炎，取出嵌顿的结石2.胰管括约肌切开主要适应于胰管开口狭窄，括约肌功能障碍，胰腺管未合，胰管括约肌切开后保证胰液引流通畅36治疗方法1.乳头切开引流或取石36慢性胰腺炎的内镜治疗

治疗慢性胰腺炎的主要目的是解除胰管梗阻，缓解疼痛以及对假性囊肿进行治疗。与传统的外科减压、引流术相比，内镜治疗在适应证掌握恰当情况下，可为病人提供一项新的治疗手段，其方法简便、创伤小，并发症和死亡率低。37慢性胰腺炎的内镜治疗

治疗慢性胰腺炎的主要内镜治疗方法及适应证

胰管括约肌切开术各种介入性治疗之前，胰管开口处良性狭窄及胰管括约肌功能不良胰管扩张术适用于局限性胰管狭窄胰管再成形术适用于较长段胰管狭窄胰管引流术适用于胰管狭窄、胰腺管未合的难治性胰管结石，体外冲击波碎石（ESWL）治疗前38内镜治疗方法及适应证

胰管括约肌切开术各种介入性治疗之前胰管取石术适用于胰管结石胰腺假性囊肿引流术适用于假囊肿直径>6cm，或囊肿存在6周以上或与胰管相通胰腺脓肿引流术用于胰腺部分切除术后胰管漏管腔栓塞术用于与主胰管相通的囊肿一主胰管之间小胰管瘘管的治疗39胰管取石术适用于胰管结石39ERCP的并发症

急性胰腺炎

胆管炎出血穿孔40ERCP的并发症

急性胰腺炎404141424243434444网蓝取石45网蓝取石45球囊取石46球囊取石46

鼻胆引流47鼻胆引流47胆总管支架48胆总管支架48胆管金属支架49胆管金属支架49色素内镜和放大内镜胃肠黏膜经色素喷洒染色后再行内镜检查称色素内镜检查。放大电子内镜具有高像素和高分辨率特点，可使肉眼直观所见到的黏膜组织被不同程度放大。因此在放大电子内镜下正常黏膜组织及病变部位都十分清楚，有利于观察微细结构变化，发现早癌以及对良恶性病变进行较准确鉴别。50色素内镜和放大内镜胃肠黏膜经色素喷洒染色后再行内镜检查称色素5151PitpatterntypeI.

Regularlydistributedroundpitswithuniformsizeasobservedwithamagnifyingcolonoscope.

Thispitpatternusuallycorrespondsathistologytonormalcolorectalmucosa.52PitpatterntypeI.

RegularlyPitpatterntypeI.

Acaseoflongstandingulcerativecolitisinremissionstage.Theopeningsofthecryptsareseenasmultiplesmalldots.53PitpatterntypeI.

AcaseofPitpatterntypeII.

Asmallandwhitishhyperplasticpolypseenbesideavillousadenoma.54PitpatterntypeII.

AsmallaPitpatterntypeIIIL.

Smallflatadenomawithdepressionshowingasurfacestructurewithelongatedglandopenings.55PitpatterntypeIIIL.

SmallPitpatterntypeIV.

TwocasesofvillousadenomaswithtypicaltypeIVpitpatternatthesurface56PitpatterntypeIV.

TwocasesPitpatterntypeV.

Partiallyulceratedadvancedadenocarcinomawithirregularpitpattern57PitpatterntypeV.

Partially胶囊内镜

由Given影像有限公司最先设计和制造，这个系统使用含有微型视频摄像机的胶囊，病人吞服下，以一种无痛的、最小创伤的方式发送高质量的胃肠道内部影像。58胶囊内镜由Given影像有限公司最先设计和制造，只有药丸大小（26×11mm）重量仅3.7克胶囊造价不到100美元，用于遥控和监视的仪器约1万美元。59只有药丸大小（26×11mm）59组成小型短焦镜头彩色照（摄）相机发白光二极管两个微型电池射频发送器天线60组成60图象采集过程一个如随身听大小的便携式数据记录仪。照相机可对直径小至０.１毫米的目标进行摄影，放大８倍。每秒钟可拍摄80幅图像，８小时内能向数据记录仪传送近６万幅图。由工作站专用处理软件进行数据处理,得到完整的图象和数据。61图象采集过程61胶囊内镜的局限性

胶囊内镜可用于观察小肠，但观察胃和结肠效果差。目前的内镜，可通过气体将胃壁撑开，可以观察胃粘膜轻微的不平坦和微小病变，而胶囊内镜还未达到这种要求。无法进行病理学活检。62胶囊内镜的局限性

胶囊内镜可用于观察小肠，但观察胃和结肠谢谢！63谢谢！63消化内镜诊治进展

64消化内镜诊治进展1消化道内镜的发展经历了以下四个阶段:1、硬式内镜(1805-1932)2、半可曲式内镜(1932-1957)3、纤维内镜(1957年后)4、电子内镜(1983)5、胶囊内镜

在功能上，内镜也由单一的诊断发展到诊断与治疗并举。65消化道内镜的发展经历了以下四个阶段:在功能

消化道出血的内镜治疗内镜下息肉摘除术和黏膜切除术胆胰疾病的内镜治疗色素内镜和放大内镜胶囊内镜66消化道出血的内镜治疗3消化道出血的内镜治疗

1.非静脉曲张出血

2.门静脉高压出血67消化道出血的内镜治疗

1.非静脉曲张出血

2.门静脉高压1.激光2.高频电凝3.微波4.氩离子束5.注射治疗6.止血夹非静脉曲张出血681.激光2.高频电凝非静脉曲张出血5696707718门静脉高压出血的内镜治疗

1.食管静脉曲张硬化治疗

2.食管静脉曲张套扎治疗72门静脉高压出血的内镜治疗

1.食管静脉曲张硬化治疗

2.内镜下硬化治疗适应症：急性EV破裂出血；既往有EV破裂出血史；外科手术后EV再发者；不适合手术治疗者；内镜检查发现曲张静脉伴发炎症或曲张静脉有红色征；禁忌症：肝性脑病2期；伴有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸（出血抢救时可视情况灵活掌握）。73内镜下硬化治疗适应症：10硬化治疗的并发症:

术后并发症发生率约10%-15%。因操作因素导致死亡率＜1%；常见并发症多见于食道、心肺及全身等。食道并发症最多，如食道溃疡（9-87%）、出血（18-55%）、穿孔（2-8%）、食道狭窄（11-58%）及术后食道下段运动功能异常。心肺并发症如心律失常、心绞痛、当大量硬化剂经奇静脉－半奇静脉进入肺部即可发生呼吸窘迫综合症、并发胸水、纵隔炎、个别患者可发生食道－气管瘘。全身并发症如菌血症、败血症及一过性血红蛋白尿（鱼肝油酸钠）。74硬化治疗的并发症:

术后并发症发生率约10%-15%。因操作两次硬化治疗间隔时间以6-7天为宜，进行3-4次，直至曲张静脉消失。75两次硬化治疗间隔时间以6-7天为宜，进行3-4次，直至曲张静套扎治疗急性曲张静脉出血的治疗套扎与硬化治疗一样有效且不良反应少；预防首次曲张静脉出血（一级预防）至少为食道曲张静脉中度/或具有红色征的患者；对不能耐受β受体拮抗剂或应用有禁忌征患者；防止初次出血后曲张静脉再次出血（二次预防）初次出血后，采用内镜下治疗清除曲张静脉可非常有效地减少再出血的发生，出血发生率由大约80%降为20%～30%。内镜下套扎治疗清除曲张静脉常需多次进行，一般每7—14天套扎一次，通常需3次左右76套扎治疗急性曲张静脉出血的治疗13套扎治疗的评价套扎治疗技术简单、安全，根治静脉曲张快，并发症少，但治疗后再出血发生率高，尤其是在治疗后第一年和第三年静脉曲张出血的再发生率更频繁。套扎后的病人有明显门脉高压性胃病。套扎对肝功能极差及肝癌患者是首选治疗措施。在再出血发生率、短期死亡率、并发症的发生率和内镜治疗的次数等方面，套扎治疗优于硬化治疗。在处理静脉曲张出血的患者时，套扎应该首先考虑。77套扎治疗的评价套扎治疗技术简单、安全，根治静脉曲张快，并发症7815组织粘合剂适应症：食道静脉曲张伴有胃底静脉破裂出血，具有遇水、血和组织液(5一8秒)固化的特性，胶接力强度大，为永久性栓塞剂。

79组织粘合剂16内镜下息肉摘除术适应症1)各种大小的有蒂息肉和腺瘤。2)直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤。3)多发性腺瘤和息肉，散在分布。80内镜下息肉摘除术适应症17禁忌症1)有内镜检查禁忌者。2)直径大于2cm无蒂息肉和腺瘤。3)多发性腺瘤和息肉，局限于某部位，密集分布且数目多。4)家族性腺瘤病。5)内镜下形态己有明显恶变者。

81禁忌症18并发症1)出血2)穿孔3)气体爆炸82并发症19832084218522内镜下黏膜切除术适应症1)少于2cm的高分化型腺癌或少于lcm低分化型腺癌。2)病变大于2cm但小于5cm，但因高龄或全身情况较差不能耐受手术或拒绝手术者可分次切除。86内镜下黏膜切除术适应症23

判断完全切除的标准:1)每一切片边缘均未见癌细胞。2)任一切片的长度应大于相邻近切片中癌的长度。3)癌灶边缘距切除标本断端的最短距离≥2mm，则为完全切除，〈2mm为不完全切除，如切除的断端仍有癌细胞残留时属残留切除。87判断完全切除的标准:248825胆胰疾病的内镜治疗

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）和十二指肠乳头切开术（EST）是70年代初建立起来的胰胆系统疾病的内镜诊断和治疗技术。89胆胰疾病的内镜治疗

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）EST适应症

胆总管结石无手术适应证的肝外胆管肿瘤胰头部肿瘤所致梗阻性黄疸急性化脓性胆管炎胆道蛔虫症胆管术后良性狭窄90EST适应症

胆总管结石27

胆管手术后瘘（漏）慢性胰腺炎、胰管狭窄、结石胰腺囊肿、假囊肿或脓肿急性胆源性胰腺炎肿瘤或炎症所致十二指肠乳头狭窄十二指肠乳头括约肌功能障碍91胆管手术后瘘（漏）28禁忌证

上消化道梗阻常见食管狭窄和幽门梗阻心肺功能不全或衰竭凝血机制障碍造影剂过敏者92禁忌证

上消化道梗阻常见食管狭窄和幽门梗阻29内镜取石和碎石

胆石症的发生率约占世界人口的10-20%，其中30%的结石位于胆管内，胆管结石可导致一系列并发症如：胰腺炎、梗阻性黄疸等，因此其比胆囊结石具有更重要的临床意义。内镜治疗胆管结石已成为治疗胆石症的主要和首选方法。93内镜取石和碎石胆石症的发生率约占世内镜下胆汁引流术

内镜下胆汁引流包括外引流和内引流两种，外引流是指经内镜放置鼻胆引流管使胆汁经引流管流出体外，但由于该引流方式不符合正常生理，久之将造成病人胆汁缺乏、影响消化，因此目前仅作为暂时性胆汁引流和胆道冲洗。胆汁内引流符合生理、并发症低。94内镜下胆汁引流术内镜下胆汁引流包括外引流和内胆汁内引流术适应证

胆道梗阻手术后胆漏，T-管旁漏肝外胆管硬化性胆管炎。多发性胆管结石，高危病人不能耐受内镜取石十二指肠乳头癌95胆汁内引流术适应证32禁忌证

多发性肝内胆管癌肝内广泛转移癌手术后胆管完全断离、结扎或钳夹严重凝血功能障碍者生命垂危者96禁忌证多发性肝内胆管癌33

胆汁外引流术适应证

化脓性胆管炎胆管难治性结石硬化性胆管炎，对胆道进行冲洗，滴注皮质激素类药物急性胆囊炎，在无急诊手术指征时，可行乳头切开胆囊内置管，进行胆囊冲洗、减压、引流和注入抗生素97胆汁外引流术适应证

化脓性胆管炎34急性胰腺炎的内镜治疗

急性胰腺炎传统的治疗方法是内科综合（对症、支持）或外科手术（引流、切除）治疗。随着ERCP及EST技术的发展和经验积累，内镜治疗胆石源性的胰腺炎已经取得了明确的临床效果。98急性胰腺炎的内镜治疗

急性胰腺炎传统的治治疗方法

1.乳头切开引流或取石适合于胆石源性胰腺炎，取出嵌顿的结石2.胰管括约肌切开主要适应于胰管开口狭窄，括约肌功能障碍，胰腺管未合，胰管括约肌切开后保证胰液引流通畅99治疗方法1.乳头切开引流或取石36慢性胰腺炎的内镜治疗

治疗慢性胰腺炎的主要目的是解除胰管梗阻，缓解疼痛以及对假性囊肿进行治疗。与传统的外科减压、引流术相比，内镜治疗在适应证掌握恰当情况下，可为病人提供一项新的治疗手段，其方法简便、创伤小，并发症和死亡率低。100慢性胰腺炎的内镜治疗

治疗慢性胰腺炎的主要内镜治疗方法及适应证

胰管括约肌切开术各种介入性治疗之前，胰管开口处良性狭窄及胰管括约肌功能不良胰管扩张术适用于局限性胰管狭窄胰管再成形术适用于较长段胰管狭窄胰管引流术适用于胰管狭窄、胰腺管未合的难治性胰管结石，体外冲击波碎石（ESWL）治疗前101内镜治疗方法及适应证

胰管括约肌切开术各种介入性治疗之前胰管取石术适用于胰管结石胰腺假性囊肿引流术适用于假囊肿直径>6cm，或囊肿存在6周以上或与胰管相通胰腺脓肿引流术用于胰腺部分切除术后胰管漏管腔栓塞术用于与主胰管相通的囊肿一主胰管之间小胰管瘘管的治疗102胰管取石术适用于胰管结石39ERCP的并发症

急性胰腺炎

胆管炎出血穿孔103ERCP的并发症

急性胰腺炎4010441105421064310744网蓝取石108网蓝取石45球囊取石109球囊取石46

鼻胆引流110鼻胆引流47胆总管支架111胆总管支架48胆管金属支架112胆管金属支架49色素内镜和放大内镜胃肠黏膜经色素喷洒染色后再行内镜检查称色素内镜检查。放大电子内镜具有高像素和高分辨率特点，可使肉眼直观所见到的黏膜组织被不同程度放大。因此在放大电子内镜下正常黏膜组织及病变部位都十分清楚，有利于观察微细结构变化，发现早癌以及对良恶性病变进行较准确鉴别。113色素内镜和放大内镜胃肠黏膜经色素喷洒染色后再行内镜检查称色素11451PitpatterntypeI.

Regularlydistributedroundpitswithuniformsizeasobservedwithamagnifyingcolonoscope.

Thispitpatternusuallycorrespondsathistologytonormalcolorectalmucosa.115PitpatterntypeI.

RegularlyPitpatterntypeI.

Acaseoflongstandingulcerativecolitisinremissionstage.Theopeningsofthecryptsareseenas