耳鼻喉科：总论课件

耳鼻咽喉－头颈外科学

耳鼻咽喉－头颈外科学

国内耳鼻咽喉科的发展20年代初期,统称为“五官科”，1911年ENT独立1952成立中华耳鼻咽喉科学总会——2007年改名近20年临床和基础研究齐趋并驾,取得很大的发展、Otorhinolaryngology,HeadandNeckSurgery国内耳鼻咽喉科的发展20年代初期,统称为“五官科”，1911进展与展望鼻内镜及其功能性鼻窦手术、导航微创手术

进展与展望鼻内镜及其功能性鼻窦手术、导航微创手术进展与展望人工耳蜗技术恢复双耳重度或极重度聋病人部分听觉功能的研究骨锚式助听器，振动声桥进展与展望人工耳蜗技术恢复双耳重度或极重度聋病人部分听觉功能耳鼻咽喉-头颈外科疾病总论先天性畸形：遗传因素和环境因素感染：颈部间隙繁多、彼此沟通，相互移行★异物：病情危重的话，要尽快取出肿瘤：肿瘤隐蔽、难以发现；临床表现复杂多变；一处肿瘤、多处受累变态反应：耳、鼻、咽、喉、气管、食管创伤：头颈外伤为发生率最高的区域之一，仅次于四肢伤耳鼻咽喉-头颈外科疾病总论先天性畸形：遗传因素和环境因素眩晕、耳鸣——NS、循环系统、颈椎病、颞颌关节炎头痛——颅内病变、血管因素、内分泌因素咽峡炎——粒细胞缺乏、传单声嘶——内分泌鼻出血——血液面瘫——感染

耳鼻咽喉科学与全身疾病关系

眩晕、耳鸣——NS、循环系统、颈椎病、颞颌关节炎

耳鼻咽喉ENT临床用药特点和特殊治疗法专科局部用药粘膜表面麻醉剂（丁卡因）鼻腔粘膜麻醉加肾上腺素（几支？）激光、微波、温控射频减容技术、立体定向放射治疗、介入治疗ENT临床用药特点和特殊治疗法专科局部用药怎样学习与掌握耳鼻咽喉-头颈外科学？《外科学》注重解剖学的理解和学习注重临床常见病，多发病的学习，如“四炎一聋”注意局部症状与全身诸系统之间的联系怎样学习与掌握耳鼻咽喉-头颈外科学？《外科学》

鼻的解剖（p17）

Anatomyofnose外鼻鼻腔鼻窦鼻腔、鼻窦结构：一隔、二孔、三甲、四鼻窦

鼻的解剖（p17）

Anatomyofnose外鼻在面部中央，向前突。气道门户。外鼻三棱椎体的外观

1.标志一.外鼻externalnoseNasalrootNasalbridgeNasalapexColumellanasiNasaldorsumNasolabialfoldAlaenasiAnterialnares在面部中央，向前突。气道门户。外鼻广东、广西及福建短而宽，平均宽度都在40毫米以上。黑龙江、吉林、辽宁高而窄，宽度平均在37.5毫米以下。从进化论来看，南方人的鼻子宽而扁对散热有利，而北方人，鼻子高而挺拔，鼻道长可以加温外界的冷空气。鼻子的故事广东、广西及福建短而宽，平均宽度都在40毫米以鼻外侧软骨lateralnasalcartilage大翼软骨greateralarcartilage鼻中隔软骨septalcartilage鼻骨nasalbones

额骨鼻部nasalprocessofcoronale上颌骨额突frontalprocessofmaxilla2.支架①软骨部②骨部鼻外侧软骨lateralnasalcartilage鼻的软骨支架nasuscartilagineus

右侧面观正面观下面观

大翼软骨鼻外侧软骨鼻中隔软骨鼻的软骨支架nasuscartilagineus鼻中隔软骨

septalcartilage

鼻腔内侧壁骨和软骨结构左面观鼻中隔软骨上颌骨前鼻棘鼻骨上颌骨

腭突梨状孔额骨鼻部上颌骨额突梨状孔pyriformaperture鼻骨：上窄厚下宽薄筛骨正中板

正面观鼻的骨性支架nasusosseus侧面观鼻骨骨折复位一般不超过10天p47上颌骨前鼻棘鼻骨上颌骨梨状孔额骨鼻部上颌骨额突梨状孔鼻骨：上3.皮肤特点：鼻尖、鼻翼、鼻前庭皮肤厚，与皮下连接紧密多腺体疼痛.

鼻疖.痤疮.酒渣鼻.面部V无瓣膜(双向)*(挤压)鼻、上唇或睑疖肿致命的海绵窦血栓性静脉炎cavernoussinusthrombophlebitis危险三角区：鼻根与上唇三角形区域4.静脉回流特点：3.皮肤特点：鼻尖、鼻翼、鼻前庭皮肤厚，与皮下连接紧密多腺外鼻静脉眼静脉与海绵窦的交通和岩下窦

内眦静脉angularvein

面静脉facialveinsuperiorophthalmicvein眶上裂inferiorophthalmicvein

眶下裂海绵窦cavernoussinus①主向内眦V面前V面总V颈内V。

②逆向内眦V眼上下V海绵窦。

外鼻静脉眼静脉与海绵窦的交通和岩下窦内眦*(挤压)鼻、上唇或睑疖肿boil致命的海绵窦血栓性静脉炎（p88）cavernoussinusthrombophlebitis海绵窦

视神经*(挤压)鼻、上唇或睑疖肿boil二.鼻腔nasalcavity:两侧面颅之间的腔隙。鼻腔

鼻腔在面颅中的位置二.鼻腔nasalcavity:两侧面颅之间的腔隙。鼻腔1.结构：

右鼻腔前面观右鼻腔外侧壁

上窄下宽,前鼻孔anteriornaris连外鼻,后鼻孔posteriornaris通鼻咽.由鼻中隔nasalseptum分左右两侧,由内鼻孔

(又称鼻阈★)分前后二部：鼻前庭，固有鼻腔。鼻阈1.结构：右鼻腔前面观①顶壁：颅内并发症intracranialcomplication固有鼻腔鼻前庭nasalvestibule：

中段-筛骨水平板

筛板cribriformplate.

特点：薄而脆颅前窝anteriorcranialfossa鸡冠筛板皮肤特点:鼻毛.腺体.连接紧.疖.痛顶、底、内、外壁.前、后鼻孔nasalfossaproper前段-鼻骨额骨鼻突后段-蝶窦前壁筛板①顶壁：颅内并发症intracranialcomplic②底壁(鼻底)：硬腭。

鼻腔鼻窦冠状切面¾上颌骨腭突palatineprocessofmaxilla

¼腭骨水平部horizontalprocessofpalatebone

硬腭矢状切面观腭突腭骨硬腭②底壁(鼻底)：硬腭。鼻腔鼻窦冠状切面¾上③内壁（鼻中隔nasalseptum）：犁骨vomer

鼻中隔软骨septalcartilage

筛骨垂直板perpendicularplateofethmoidbone

鼻中隔支架左面观支架,粘膜,血管丛。腭突腭骨利特尔区Littlearea：鼻中隔最前下的粘膜下血管密集,分别由颈内、外动脉系统分支汇集成血管丛，鼻出血的好发部位③内壁（鼻中隔nasalseptum）：犁骨vomer鼻小柱软骨与鼻中隔方形软骨前方、方形软骨后方与筛骨垂直板、后下方与梨骨、上颌骨腭突三点易引起偏曲。引起鼻腔功能障碍或产生症状（鼻塞、鼻出血、头疼）时，为鼻中隔偏曲。如未引起功能障碍的，属生理性偏曲。鼻中隔偏曲p67鼻小柱软骨与鼻中隔方形软骨前方、方形软骨后方与

骨性后鼻孔后面观④后鼻孔posteriornaris

：向后通鼻咽部

nasopharynx后鼻孔

⑤外壁：*最复杂最重要★InferiormeatusMiddleturbinateMiddleSurperiorturbinateSurperiormeatus下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗最佳进针位置meatus

鼻泪管口上颌窦穿刺点★.

咽鼓管咽口距下鼻甲后端1～1.5cm.三个鼻甲turbinate和三个鼻道meatus下鼻甲.下鼻道：⑤外壁：*最复杂最重要★InferiormeatusMi中鼻甲Middleturbinate（泡状和反向）前部附着前颅窝底（筛顶和筛骨水平板horizontalplate）后部附着中鼻甲基板，中鼻甲基板将筛窦分为前组筛窦和后组筛窦。aggernasifrontalrecess中鼻甲Middleturbinate（泡状和反向）前部附泡状中鼻甲中鼻甲前部附着于前颅底骨，所以手术操作在中鼻甲外侧进行泡状中鼻甲中鼻甲前部附着于前颅底骨，所以手术操作在中鼻甲外侧鼻中甲反向弯曲鼻中甲反向弯曲

右中鼻道外壁内面观

外壁是半月裂孔semilunarhiatus（前下内界是钩突uncinateprocess，后上外界是筛泡ethmoidbulla）。

裂孔外侧向前下和外上扩大为筛漏斗ethmoidinfundibulum(前上部是额隐窝frontalrecess)；从其前上到后下有额窦frontalsinus和前组筛窦ethmoudsinus开口，上颌窦

maxillarysinus开口最后、最低，在裂孔中部。中鼻道

Middlemeatus：

筛漏斗额窦开口前组筛窦开口上颌窦开口筛漏斗额窦开口

嗅沟(嗅裂)★

Olfactorysulcus

总鼻道

commonmeatus

以中鼻甲前部下方游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙-嗅沟中鼻道外壁以中鼻甲前部下方游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的窦口鼻道复合体(ostiomeatalcomplex,OMC)：以筛漏斗为中心的解剖结构，包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口等，称为“窦口鼻道复合体”。上颌窦上鼻道后组筛窦开口

右鼻腔骨性外壁内面观右鼻道窦口复合体冠切面观鼻道窦口复合体蝶筛隐窝蝶窦开口上鼻甲

窦副口窦口鼻道复合体(ostiomeatalcomplex,O窦口鼻道复合体

(ostiomeatalcomplex，OMC)是额窦，前组筛窦和上颌窦通气、引流的共同通道。窦口鼻道复合体的解剖变异和病理改变与鼻窦炎的发生、发展关系密切。

功能性鼻内镜鼻窦手术functionalendoscopicsinussurgery,FESS窦口鼻道复合体

(ostiomeatalcomplex，2.粘膜mucousmembrane

鼻腔粘膜

①嗅区olfactoryregion(鼻腔顶)：嗅区

丰富的

粘液腺粘液毯浆液腺mucousblanket.鼻粘膜血管特征:内皮基膜不连续有利于—小动脉壁缺乏弹力层物质交换.毛细血管与小静脉反射性膨胀.

之间形成—

对化合物敏感.

海绵状血窦Cavernoussinusoids。下鼻甲粘膜最厚。

②呼吸区respiratoryregion(鼻腔大部分)

：每侧5㎝2.嗅腺bowmangland

2.粘膜mucousmembrane鼻腔血管颈内动脉：眼动脉筛前动脉筛后动脉颈外动脉：上颌动脉蝶腭动脉：主要动脉眶下动脉腭大动脉鼻腔血管颈内动脉：眼动脉

②吴氏静脉丛鼻中隔后部动脉利特尔区鼻中隔后部动脉吴氏鼻-鼻咽静脉丛:下鼻道外侧壁后部近鼻咽处浅表曲张的鼻后侧静脉丛

*老年后部鼻出血.利特尔动脉丛(筛前筛后上唇鼻腭腭大)

鼻腔外壁易出血部位鼻中隔易出血部位3.血管①利特尔区little’sarea:*青少年儿童鼻出血.②吴氏静脉丛鼻中隔后部动脉利特尔区鼻中隔后部动三.鼻窦accessorynasalsinuses为鼻旁颅骨中的含气空腔。左右成对，共四对，开口于鼻腔。

鼻

窦

的

面

部

投

影

正位侧位三.鼻窦accessorynasalsinuses为鼻旁

蝶窦sphenoid

筛窦ethmoidsinus.ethmoidlabyrinth

上颌窦maxillarysinus

额窦frontalsinussinus鼻窦的面部斜位投影蝶窦sphenoid筛窦ethmoid

鼻窦开口ostium部位

前组鼻窦：额窦,前组筛窦和上颌窦,开口于中鼻道。

后组鼻窦：后组筛窦和蝶窦。后组筛窦开口于上鼻道，蝶窦开口于蝶筛隐窝。

引流:嗅沟有脓,哪组鼻窦炎？中鼻道有脓,哪组鼻窦炎？

右鼻腔前面观脓引流:嗅沟有脓,

鼻腔鼻窦冠状切面观在鼻腔两侧上颌骨内maxillarybone1.上颌窦maxillarysinus鼻腔鼻窦冠状切面观在鼻腔两侧五壁

前面观上颌骨内侧面观①前壁(面壁):尖牙窝caninefossa,眶下孔.

②后外壁:翼腭窝,颞下窝,翼内肌.

③内壁(鼻腔外壁):中鼻道后部有上颌窦裂孔④上壁(上颌骨眶板):眶底内侧部.

⑤底壁(牙槽突):低于鼻底.尖牙窝上颌窦

裂孔眶下孔Maxillaryhiatus其前上部是自然窦口。2.8mm.五壁

①发育最早.②窦腔最大(容积13ml).③窦底低窦口高.④窦口在中鼻道外壁的位置—最后最低.⑤与牙齿关系密切.765567上颌窦解剖特点①发育最早.

2.筛窦

ethmoidsinus(筛迷路ethmoidlabyrinth):

筛窦冠状切面观筛骨模式图中鼻道上鼻道在鼻腔外上筛骨ethmoidbone内.发育较早,气房蜂窝状。解剖关系最复杂，自身变异最多，与毗邻器官联系最密切.被中鼻甲基板前组开口中鼻道Middlemeatus分前后两组后组开口上鼻道Surperiormeatus2.筛窦ethmoidsinus(筛迷路ethmoid内壁—中鼻甲上鼻甲③顶壁：①外壁：泪骨和纸样板

上颌窦、筛窦与眼眶的关系中鼻道外侧壁.最后筛房(蝶上筛房、onodi气房)

六壁：顶壁内壁外壁下壁眶纸样板0.2mm厚

laminapapyracea眶内并发症intraorbitalmplication

筛板外侧前颅窝底颅内并发症intracranialcomplication④下壁：前壁—额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突⑥后壁：蝶筛板内壁—中鼻甲上鼻甲③顶壁：①外壁：泪骨和纸样板筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁额窦

frontalsinus前壁后壁底壁：眶顶和前筛开口经鼻额管至额隐窝内侧壁额窦

frontalsinus

3.额窦

frontalsinus:最薄.炎症囊肿.窦口ostium在下,进中鼻道前端.③底壁(眶顶前筛顶)在鼻腔上方额骨frontalbone

内外板之间.四壁.

额隐窝额窦开口

鼻额管nasofrontalduct额窦

鼻窦面部投影额窦矢状剖面观前外壁厚.后内壁薄.内壁为中隔.3.额窦frontalsinus:最薄.炎症囊肿.4.蝶窦sphenoidsinus：

③前壁：鼻腔顶后段筛窦后壁蝶窦蝶窦口鼻腔后上蝶骨体内。六壁。蝶窦矢状剖面观

视神经减压和垂体瘤手术的进路①外侧壁颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管②顶壁蝶鞍后壁厚接枕骨斜坡.下壁后鼻孔上缘鼻咽顶.内壁为中隔.窦口在蝶筛隐窝sphenoethmoidalrecess4.蝶窦sphenoidsinus：③前壁：鼻腔顶后段

鼻窦与炎症相关的解剖特点：

共同特点：上颌窦特点：窦腔大，窦口高、位置低.

筛窦特点：①发育早②蜂窝状结构③解剖最复杂.额窦特点：毗邻前组筛窦,易受其累.

蝶窦特点：位于各窦后上,单独开口.①窦口小。②窦腔粘膜与鼻腔粘膜相连续。③各窦口彼此毗邻。

各自特点：鼻窦与炎症相关的解剖特点：共同特点：上颌窦鼻腔有什么生理功能?广医二院耳鼻咽喉科翁盛贤鼻腔的生理功能physiologyofnasalcavity鼻腔有什么生理功能?广医二院耳鼻咽喉科翁盛贤鼻腔的生理功一.呼吸

鼻阻力nasalresistance.鼻周期nasalcycle.

二.过滤清洁

鼻毛.喷嚏反射.粘液毯.纤毛.抗体.

带有灰尘和细菌的粘液毡

mucousblanket5mm/min纤毛cilium

1000次/min

上皮细胞

鼻粘膜的纤毛和粘液毡的运动形式海绵状血窦Cavernoussinusoids33～35℃.腺体湿度98%.鼻腔每天分泌液体1000ml.鼻肺反射nasopulmonaryreflex.喷嚏反射sneezereflex.三.加温加湿六.嗅觉识别报警食欲情绪

七.分泌和免疫四.共鸣五.反射一.呼吸鼻阻力nasalresistance.鼻周期na呼吸功能●鼻是呼吸道的首端和门户，与肺功能密切相关。吸气时，正常的鼻阻力有助于形成胸腔的负压，使肺泡扩大，增大气体交换的面积；呼气时，可增加气体在肺泡内停留的时间，有利于鼻腔对空气有效地交换能量和湿润。呼吸功能保护功能1.清洁作用——处理每日吸入的10000升 空气。鼻毛清除较大的尘粒粘液毯清除较小的尘粒粘液中的IgA、干扰素、溶菌酶杀死吸入的细菌和病毒。鼻腔的生理功能保护功能1.清洁作用——处理每日吸入的10000升 空气。鼻保护功能2.温度调节作用鼻甲粘膜下有海绵状血窦，可调节吸入空气的气温当吸入空气为230c，到声门下为350c250c370c；而经口仅为300c。3.湿润作用鼻腔24小时可分泌1000ml液体，以提高吸入空气的湿度。刚吸入的空气湿度为40%，到声门下时为98%。保护功能2.温度调节作用共鸣功能●声音通过鼻腔和鼻窦时，产生共鸣作用，变得洪亮锐耳，语言中的n，ng音是鼻音。●鼻塞时——闭塞性鼻音●腭裂、腭麻痹时——开放性鼻音共鸣功能●声音通过鼻腔和鼻窦时，产生共鸣作用，变得洪亮锐耳，嗅觉功能●一个没有受过专门训练的人，只能辨别出不到2000种的气味，而一位训练有素的人则可辨别出10000种以上气味。据统计，世界上存在着有气味的物质多达40万种，但令人感到舒适惬意的只有一半。●小孩长到三四岁时，总以为所有的气味都是好闻的。这个年龄段的儿童，嗅觉特别敏感。初生婴儿，从呼吸中可以辨认出谁是自己的母亲。嗅觉可以增进食欲、帮助消化、认识环境和对机体有保护作用。嗅觉功能●一个没有受过专门训练的人，只能辨别出不到2000种鼻窦的生理功能●空气调节●共鸣功能对共鸣、减轻颅骨的重量和维持头部的平衡起一定作用。鼻窦的生理功能●空气调节

①鼻道窦口复合体指什么解剖部位?思考题②为什么上颌窦最易患炎症？③为什么筛窦易患炎症？④鼻阻力、鼻周期、嗅区的概念？⑤额窦易受哪组鼻窦之累？⑥经蝶窦可行哪些手术?①鼻道窦口复合体指什么解剖部位?思考题②为什么上颌窦最鼻腔炎性疾病p54inflammatory

diseaseofnasalcavity鼻腔炎性疾病p54鼻腔炎症疾病急性鼻炎慢性鼻炎慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎萎缩性鼻炎鼻腔炎症疾病急性鼻炎慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎萎缩性鼻炎慢性鼻炎病因：局部因素、职业和环境因素、全身因素、其他因素病理：①血管扩张、炎性细胞浸润②纤维组织、骨膜及骨增生慢性鼻炎病因：局部因素、职业和环境因素、全身因素、其他因素慢性鼻炎概况定义鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。临床表现以鼻腔粘膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染，病程持续数月以上或反复发作为特征。病因1.局部因素：急性鼻炎反复发作；解剖变异；鼻窦炎；邻近感染病灶：扁桃体炎，腺样体肥大；用药不当；2.职业和环境因素；3.全身因素；4.其他慢性鼻炎概况定义鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。临床表现病理1.鼻粘膜深层动脉和静脉、特别是下鼻甲的海绵状血窦呈慢性扩张和通透性增加，血管以淋巴细胞和浆细胞为主的炎症细胞浸润，粘液腺功能活跃，分泌增加。2.粘膜固有层血管扩张，静脉和淋巴管炎性细胞浸润，静脉和淋巴管回流障碍，静脉通透性增加，粘膜水肿。晚期纤维组织增生，骨质也增生。病理1.鼻粘膜深层动脉和静脉、特别是下鼻甲的海绵状血窦呈慢性慢性单纯型鼻炎和肥厚型鼻炎鉴别要点症状与体征慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞鼻涕嗅觉减退闭塞性鼻音头痛，头昏咽干，咽痛耳鸣，耳闷下鼻甲形态下鼻甲弹性对麻黄碱反应治疗间歇性，交替性略多，粘液性不明显无可有可有无粘膜肿胀，暗红色，表面光滑柔软，有弹性有明显反应非手术持续性多，粘脓性，难擤可有有常有常有可有粘膜肥厚，表面不平，鼻甲骨肥大硬实，无弹性小反应或无反应以手术为主慢性单纯型鼻炎和肥厚型鼻炎鉴别要点症状与体征慢性单纯性鼻炎慢病例分析患者、男、35岁，鼻塞1年，无喷嚏、鼻痒。患者自1年前上感后出现鼻塞，还需要询问什么病史？鼻塞呈交替性，一直使用达芬霖病例分析患者、男、35岁，鼻塞1年，无喷嚏、鼻痒。患者自1年诊断？慢性单纯性鼻炎治疗？保守治疗：根除病因，恢复鼻腔通气功能1病因治疗2局部治疗：鼻喷激素、鼻腔冲洗、鼻内用减充血剂（麻黄碱、唑啉）诊断？该患者10年后再一次就诊，诉鼻塞加重，呈持续性诊断？慢性肥厚性鼻炎治疗？1药物治疗2手术治疗手术注意事项：切除范围不超过下鼻甲1/3，避免继发下鼻甲萎缩慢性鼻炎是感染性疾病吗？该患者10年后再一次就诊，诉鼻塞加重，呈持续性慢性鼻炎是感染正常鼻腔正常鼻腔萎缩性鼻炎（atrophicrhinitis）

病因1原发性不清，可能与内分泌、自身免疫紊乱、维生素缺乏等2继发性:1)慢性鼻炎、鼻窦炎

2)高浓度有害粉尘、气体

3)多次或不恰当鼻腔手术

4)鼻特殊传染病萎缩性鼻炎（atrophicrhinitis）临床表现

1、鼻塞2、鼻、咽干燥感3、鼻出血4、嗅觉丧失5、恶臭6、头痛、头昏脓痂堵塞、感觉神经萎缩臭鼻症临床表现脓痂堵塞、感觉神经萎缩臭鼻检查鼻梁：宽平－鞍鼻鼻腔：粘膜干燥，鼻甲缩小，鼻道内大量脓痂

检查鼻梁：宽平－鞍鼻萎缩性鼻炎鼻腔内附有黄绿色的痂皮萎缩性鼻炎鼻腔内附有黄绿色的痂皮治疗鼻腔冲洗局部治疗鼻内用药手术治疗全身治疗治疗鼻腔冲洗并发症鼻背塌陷鼻中隔穿孔化脓性鼻窦炎泪囊炎继发鼻窦粘液囊肿并发症鼻背塌陷变应性鼻炎（allergicrhinitis,AR）第八章鼻粘膜高反应性疾病变应性鼻炎第八章鼻粘膜高反应性疾病分型常年性变应性鼻炎（perennialallergicrhinitis，PAR）季节性变应性鼻炎（花粉症）（seasonalallergicrhinitis，SAR）分型常年性变应性鼻炎ARIA:过敏性鼻炎的分类间歇性症状发生的天数<4天/周or

病程<4周持续性症状发生的天数>4天/周and

病程>4周在未经治疗的病人中

轻度睡眠正常日常活动、体育、娱乐正常工作、学习正常无令人烦恼的症状中-重度（下列一项或多项）不能正常睡眠日常活动、锻炼、娱乐受影响不能正常工作、学习有令人烦恼的症状ARIA:过敏性鼻炎的分类间歇性持续性在未经治疗的病人中(1)花粉等过敏原进入鼻腔和气管；(2)刺激机体产生特异性抗体IgE；(3)IgE抗体与肥大细胞相结合；(4)花粉等过敏原再次进入体内，引起肥大细胞释放组织胺等物质；(5)组织胺引起打喷嚏，流清水涕及鼻痒和鼻塞症状。Ｉ型变态反应(1)花粉等过敏原进入鼻腔和气管；Ｉ型变态反应变态反应的发病机制及临床表现变应原容量血管扩张、毛细血管通透性增高IgE

抗体血管神经腺体鼻粘膜苍白介质释放嗜酸粒细胞嗜碱粒细胞单核细胞淋巴细胞喷嚏连续性发作阻力血管收缩副交感神经活性增高)感觉神经敏感性增强肥大细胞鼻涕增多介质释放鼻塞变态反应的发病机制及临床表现变应原容量血管扩张、毛细血管通透临床表现鼻痒喷嚏连续性阵发性发作鼻涕大量清水样鼻塞嗅觉减退临床表现鼻痒诊断询问病史及有无变应原接触史典型症状和体征鼻镜检查鼻分泌物涂片查找致敏原诊断询问病史及有无变应原接触史耳鼻喉科：总论课件诊断与鉴别诊断

常年性AR嗜酸粒细胞增多症血管运动性鼻炎病因1型变态反应不清楚血管反应性增鼻痒和喷嚏＋＋＋＋＋＋＋＋鼻分泌物量＋＋＋＋＋＋＋＋鼻粘膜充血－－＋＋鼻粘膜苍白＋＋＋＋－鼻粘膜水肿＋＋＋＋＋＋＋－鼻分泌物嗜酸粒细胞＋＋－特异性皮肤试验阳性阴性阴性特异性IgE

升高正常正常治疗糖皮质激素、抗组胺药糖皮质激素减充血剂免疫疗法糖皮质激素抗组胺等诊断与鉴别诊断病例患者，女，30岁，出现以下情况10年鼻痒喷嚏：连续性、阵发性发作鼻涕：大量清水样鼻塞近一月出现嗅觉减退病例患者，女，30岁，出现以下情况10年该做哪些检查？鼻镜检查鼻分泌物涂片查找致敏原（SPT、体外特异性IgE、鼻粘膜激发试验）嗜酸细胞增多屋尘螨大于100该做哪些检查？嗜酸细胞增多屋尘螨大于100诊断？变应性鼻炎（程度？）治疗？避免过敏原、药物阶梯治疗（对症）、免疫治疗（对因）、手术治疗（翼管神经切断术）诊断？过敏性鼻炎治疗药物AdcockI.ClinExpAllRev2002;2:85-88B细胞T细胞ICAM-1细胞因子嗜酸性粒细胞中性粒细胞后期症状：鼻塞鼻高敏反应激素过敏源

肥大细胞组胺、白三烯血小板激活因子(PAF)前列腺素缓激肽(包括P物质)

早期症状：喷嚏 鼻溢鼻痒 鼻充血IgE肥大细胞稳定剂抗组胺避免接触过敏原免疫疗法减充血药抗胆碱药抗白三烯过敏性鼻炎治疗药物AdcockI.ClinExpAl轻度鼻炎中度鼻炎轻度过敏性哮喘重度鼻炎+结膜炎中度鼻炎+结膜炎中度过敏性哮喘重度过敏性哮喘过敏原避免/去除(如果可能的话)口服抗组胺药局部使用皮质类固醇鼻/眼使用色甘酸钠制剂口服皮质类固醇标准化脱敏治疗轻度鼻炎中度鼻炎轻度过重度鼻炎中度鼻炎中度过重度过过敏原避免耳鼻咽喉－头颈外科学

耳鼻咽喉－头颈外科学

国内耳鼻咽喉科的发展20年代初期,统称为“五官科”，1911年ENT独立1952成立中华耳鼻咽喉科学总会——2007年改名近20年临床和基础研究齐趋并驾,取得很大的发展、Otorhinolaryngology,HeadandNeckSurgery国内耳鼻咽喉科的发展20年代初期,统称为“五官科”，1911进展与展望鼻内镜及其功能性鼻窦手术、导航微创手术

进展与展望鼻内镜及其功能性鼻窦手术、导航微创手术进展与展望人工耳蜗技术恢复双耳重度或极重度聋病人部分听觉功能的研究骨锚式助听器，振动声桥进展与展望人工耳蜗技术恢复双耳重度或极重度聋病人部分听觉功能耳鼻咽喉-头颈外科疾病总论先天性畸形：遗传因素和环境因素感染：颈部间隙繁多、彼此沟通，相互移行★异物：病情危重的话，要尽快取出肿瘤：肿瘤隐蔽、难以发现；临床表现复杂多变；一处肿瘤、多处受累变态反应：耳、鼻、咽、喉、气管、食管创伤：头颈外伤为发生率最高的区域之一，仅次于四肢伤耳鼻咽喉-头颈外科疾病总论先天性畸形：遗传因素和环境因素眩晕、耳鸣——NS、循环系统、颈椎病、颞颌关节炎头痛——颅内病变、血管因素、内分泌因素咽峡炎——粒细胞缺乏、传单声嘶——内分泌鼻出血——血液面瘫——感染

耳鼻咽喉科学与全身疾病关系

眩晕、耳鸣——NS、循环系统、颈椎病、颞颌关节炎

耳鼻咽喉ENT临床用药特点和特殊治疗法专科局部用药粘膜表面麻醉剂（丁卡因）鼻腔粘膜麻醉加肾上腺素（几支？）激光、微波、温控射频减容技术、立体定向放射治疗、介入治疗ENT临床用药特点和特殊治疗法专科局部用药怎样学习与掌握耳鼻咽喉-头颈外科学？《外科学》注重解剖学的理解和学习注重临床常见病，多发病的学习，如“四炎一聋”注意局部症状与全身诸系统之间的联系怎样学习与掌握耳鼻咽喉-头颈外科学？《外科学》

鼻的解剖（p17）

Anatomyofnose外鼻鼻腔鼻窦鼻腔、鼻窦结构：一隔、二孔、三甲、四鼻窦

鼻的解剖（p17）

Anatomyofnose外鼻在面部中央，向前突。气道门户。外鼻三棱椎体的外观

1.标志一.外鼻externalnoseNasalrootNasalbridgeNasalapexColumellanasiNasaldorsumNasolabialfoldAlaenasiAnterialnares在面部中央，向前突。气道门户。外鼻广东、广西及福建短而宽，平均宽度都在40毫米以上。黑龙江、吉林、辽宁高而窄，宽度平均在37.5毫米以下。从进化论来看，南方人的鼻子宽而扁对散热有利，而北方人，鼻子高而挺拔，鼻道长可以加温外界的冷空气。鼻子的故事广东、广西及福建短而宽，平均宽度都在40毫米以鼻外侧软骨lateralnasalcartilage大翼软骨greateralarcartilage鼻中隔软骨septalcartilage鼻骨nasalbones

额骨鼻部nasalprocessofcoronale上颌骨额突frontalprocessofmaxilla2.支架①软骨部②骨部鼻外侧软骨lateralnasalcartilage鼻的软骨支架nasuscartilagineus

右侧面观正面观下面观

大翼软骨鼻外侧软骨鼻中隔软骨鼻的软骨支架nasuscartilagineus鼻中隔软骨

septalcartilage

鼻腔内侧壁骨和软骨结构左面观鼻中隔软骨上颌骨前鼻棘鼻骨上颌骨

腭突梨状孔额骨鼻部上颌骨额突梨状孔pyriformaperture鼻骨：上窄厚下宽薄筛骨正中板

正面观鼻的骨性支架nasusosseus侧面观鼻骨骨折复位一般不超过10天p47上颌骨前鼻棘鼻骨上颌骨梨状孔额骨鼻部上颌骨额突梨状孔鼻骨：上3.皮肤特点：鼻尖、鼻翼、鼻前庭皮肤厚，与皮下连接紧密多腺体疼痛.

鼻疖.痤疮.酒渣鼻.面部V无瓣膜(双向)*(挤压)鼻、上唇或睑疖肿致命的海绵窦血栓性静脉炎cavernoussinusthrombophlebitis危险三角区：鼻根与上唇三角形区域4.静脉回流特点：3.皮肤特点：鼻尖、鼻翼、鼻前庭皮肤厚，与皮下连接紧密多腺外鼻静脉眼静脉与海绵窦的交通和岩下窦

内眦静脉angularvein

面静脉facialveinsuperiorophthalmicvein眶上裂inferiorophthalmicvein

眶下裂海绵窦cavernoussinus①主向内眦V面前V面总V颈内V。

②逆向内眦V眼上下V海绵窦。

外鼻静脉眼静脉与海绵窦的交通和岩下窦内眦*(挤压)鼻、上唇或睑疖肿boil致命的海绵窦血栓性静脉炎（p88）cavernoussinusthrombophlebitis海绵窦

视神经*(挤压)鼻、上唇或睑疖肿boil二.鼻腔nasalcavity:两侧面颅之间的腔隙。鼻腔

鼻腔在面颅中的位置二.鼻腔nasalcavity:两侧面颅之间的腔隙。鼻腔1.结构：

右鼻腔前面观右鼻腔外侧壁

上窄下宽,前鼻孔anteriornaris连外鼻,后鼻孔posteriornaris通鼻咽.由鼻中隔nasalseptum分左右两侧,由内鼻孔

(又称鼻阈★)分前后二部：鼻前庭，固有鼻腔。鼻阈1.结构：右鼻腔前面观①顶壁：颅内并发症intracranialcomplication固有鼻腔鼻前庭nasalvestibule：

中段-筛骨水平板

筛板cribriformplate.

特点：薄而脆颅前窝anteriorcranialfossa鸡冠筛板皮肤特点:鼻毛.腺体.连接紧.疖.痛顶、底、内、外壁.前、后鼻孔nasalfossaproper前段-鼻骨额骨鼻突后段-蝶窦前壁筛板①顶壁：颅内并发症intracranialcomplic②底壁(鼻底)：硬腭。

鼻腔鼻窦冠状切面¾上颌骨腭突palatineprocessofmaxilla

¼腭骨水平部horizontalprocessofpalatebone

硬腭矢状切面观腭突腭骨硬腭②底壁(鼻底)：硬腭。鼻腔鼻窦冠状切面¾上③内壁（鼻中隔nasalseptum）：犁骨vomer

鼻中隔软骨septalcartilage

筛骨垂直板perpendicularplateofethmoidbone

鼻中隔支架左面观支架,粘膜,血管丛。腭突腭骨利特尔区Littlearea：鼻中隔最前下的粘膜下血管密集,分别由颈内、外动脉系统分支汇集成血管丛，鼻出血的好发部位③内壁（鼻中隔nasalseptum）：犁骨vomer鼻小柱软骨与鼻中隔方形软骨前方、方形软骨后方与筛骨垂直板、后下方与梨骨、上颌骨腭突三点易引起偏曲。引起鼻腔功能障碍或产生症状（鼻塞、鼻出血、头疼）时，为鼻中隔偏曲。如未引起功能障碍的，属生理性偏曲。鼻中隔偏曲p67鼻小柱软骨与鼻中隔方形软骨前方、方形软骨后方与

骨性后鼻孔后面观④后鼻孔posteriornaris

：向后通鼻咽部

nasopharynx后鼻孔

⑤外壁：*最复杂最重要★InferiormeatusMiddleturbinateMiddleSurperiorturbinateSurperiormeatus下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗最佳进针位置meatus

鼻泪管口上颌窦穿刺点★.

咽鼓管咽口距下鼻甲后端1～1.5cm.三个鼻甲turbinate和三个鼻道meatus下鼻甲.下鼻道：⑤外壁：*最复杂最重要★InferiormeatusMi中鼻甲Middleturbinate（泡状和反向）前部附着前颅窝底（筛顶和筛骨水平板horizontalplate）后部附着中鼻甲基板，中鼻甲基板将筛窦分为前组筛窦和后组筛窦。aggernasifrontalrecess中鼻甲Middleturbinate（泡状和反向）前部附泡状中鼻甲中鼻甲前部附着于前颅底骨，所以手术操作在中鼻甲外侧进行泡状中鼻甲中鼻甲前部附着于前颅底骨，所以手术操作在中鼻甲外侧鼻中甲反向弯曲鼻中甲反向弯曲

右中鼻道外壁内面观

外壁是半月裂孔semilunarhiatus（前下内界是钩突uncinateprocess，后上外界是筛泡ethmoidbulla）。

裂孔外侧向前下和外上扩大为筛漏斗ethmoidinfundibulum(前上部是额隐窝frontalrecess)；从其前上到后下有额窦frontalsinus和前组筛窦ethmoudsinus开口，上颌窦

maxillarysinus开口最后、最低，在裂孔中部。中鼻道

Middlemeatus：

筛漏斗额窦开口前组筛窦开口上颌窦开口筛漏斗额窦开口

嗅沟(嗅裂)★

Olfactorysulcus

总鼻道

commonmeatus

以中鼻甲前部下方游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙-嗅沟中鼻道外壁以中鼻甲前部下方游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的窦口鼻道复合体(ostiomeatalcomplex,OMC)：以筛漏斗为中心的解剖结构，包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口等，称为“窦口鼻道复合体”。上颌窦上鼻道后组筛窦开口

右鼻腔骨性外壁内面观右鼻道窦口复合体冠切面观鼻道窦口复合体蝶筛隐窝蝶窦开口上鼻甲

窦副口窦口鼻道复合体(ostiomeatalcomplex,O窦口鼻道复合体

(ostiomeatalcomplex，OMC)是额窦，前组筛窦和上颌窦通气、引流的共同通道。窦口鼻道复合体的解剖变异和病理改变与鼻窦炎的发生、发展关系密切。

功能性鼻内镜鼻窦手术functionalendoscopicsinussurgery,FESS窦口鼻道复合体

(ostiomeatalcomplex，2.粘膜mucousmembrane

鼻腔粘膜

①嗅区olfactoryregion(鼻腔顶)：嗅区

丰富的

粘液腺粘液毯浆液腺mucousblanket.鼻粘膜血管特征:内皮基膜不连续有利于—小动脉壁缺乏弹力层物质交换.毛细血管与小静脉反射性膨胀.

之间形成—

对化合物敏感.

海绵状血窦Cavernoussinusoids。下鼻甲粘膜最厚。

②呼吸区respiratoryregion(鼻腔大部分)

：每侧5㎝2.嗅腺bowmangland

2.粘膜mucousmembrane鼻腔血管颈内动脉：眼动脉筛前动脉筛后动脉颈外动脉：上颌动脉蝶腭动脉：主要动脉眶下动脉腭大动脉鼻腔血管颈内动脉：眼动脉

②吴氏静脉丛鼻中隔后部动脉利特尔区鼻中隔后部动脉吴氏鼻-鼻咽静脉丛:下鼻道外侧壁后部近鼻咽处浅表曲张的鼻后侧静脉丛

*老年后部鼻出血.利特尔动脉丛(筛前筛后上唇鼻腭腭大)

鼻腔外壁易出血部位鼻中隔易出血部位3.血管①利特尔区little’sarea:*青少年儿童鼻出血.②吴氏静脉丛鼻中隔后部动脉利特尔区鼻中隔后部动三.鼻窦accessorynasalsinuses为鼻旁颅骨中的含气空腔。左右成对，共四对，开口于鼻腔。

鼻

窦

的

面

部

投

影

正位侧位三.鼻窦accessorynasalsinuses为鼻旁

蝶窦sphenoid

筛窦ethmoidsinus.ethmoidlabyrinth

上颌窦maxillarysinus

额窦frontalsinussinus鼻窦的面部斜位投影蝶窦sphenoid筛窦ethmoid

鼻窦开口ostium部位

前组鼻窦：额窦,前组筛窦和上颌窦,开口于中鼻道。

后组鼻窦：后组筛窦和蝶窦。后组筛窦开口于上鼻道，蝶窦开口于蝶筛隐窝。

引流:嗅沟有脓,哪组鼻窦炎？中鼻道有脓,哪组鼻窦炎？

右鼻腔前面观脓引流:嗅沟有脓,

鼻腔鼻窦冠状切面观在鼻腔两侧上颌骨内maxillarybone1.上颌窦maxillarysinus鼻腔鼻窦冠状切面观在鼻腔两侧五壁

前面观上颌骨内侧面观①前壁(面壁):尖牙窝caninefossa,眶下孔.

②后外壁:翼腭窝,颞下窝,翼内肌.

③内壁(鼻腔外壁):中鼻道后部有上颌窦裂孔④上壁(上颌骨眶板):眶底内侧部.

⑤底壁(牙槽突):低于鼻底.尖牙窝上颌窦

裂孔眶下孔Maxillaryhiatus其前上部是自然窦口。2.8mm.五壁

①发育最早.②窦腔最大(容积13ml).③窦底低窦口高.④窦口在中鼻道外壁的位置—最后最低.⑤与牙齿关系密切.765567上颌窦解剖特点①发育最早.

2.筛窦

ethmoidsinus(筛迷路ethmoidlabyrinth):

筛窦冠状切面观筛骨模式图中鼻道上鼻道在鼻腔外上筛骨ethmoidbone内.发育较早,气房蜂窝状。解剖关系最复杂，自身变异最多，与毗邻器官联系最密切.被中鼻甲基板前组开口中鼻道Middlemeatus分前后两组后组开口上鼻道Surperiormeatus2.筛窦ethmoidsinus(筛迷路ethmoid内壁—中鼻甲上鼻甲③顶壁：①外壁：泪骨和纸样板

上颌窦、筛窦与眼眶的关系中鼻道外侧壁.最后筛房(蝶上筛房、onodi气房)

六壁：顶壁内壁外壁下壁眶纸样板0.2mm厚

laminapapyracea眶内并发症intraorbitalmplication

筛板外侧前颅窝底颅内并发症intracranialcomplication④下壁：前壁—额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突⑥后壁：蝶筛板内壁—中鼻甲上鼻甲③顶壁：①外壁：泪骨和纸样板筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁额窦

frontalsinus前壁后壁底壁：眶顶和前筛开口经鼻额管至额隐窝内侧壁额窦

frontalsinus

3.额窦

frontalsinus:最薄.炎症囊肿.窦口ostium在下,进中鼻道前端.③底壁(眶顶前筛顶)在鼻腔上方额骨frontalbone

内外板之间.四壁.

额隐窝额窦开口

鼻额管nasofrontalduct额窦

鼻窦面部投影额窦矢状剖面观前外壁厚.后内壁薄.内壁为中隔.3.额窦frontalsinus:最薄.炎症囊肿.4.蝶窦sphenoidsinus：

③前壁：鼻腔顶后段筛窦后壁蝶窦蝶窦口鼻腔后上蝶骨体内。六壁。蝶窦矢状剖面观

视神经减压和垂体瘤手术的进路①外侧壁颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管②顶壁蝶鞍后壁厚接枕骨斜坡.下壁后鼻孔上缘鼻咽顶.内壁为中隔.窦口在蝶筛隐窝sphenoethmoidalrecess4.蝶窦sphenoidsinus：③前壁：鼻腔顶后段

鼻窦与炎症相关的解剖特点：

共同特点：上颌窦特点：窦腔大，窦口高、位置低.

筛窦特点：①发育早②蜂窝状结构③解剖最复杂.额窦特点：毗邻前组筛窦,易受其累.

蝶窦特点：位于各窦后上,单独开