血液净化技术的临床应用课件

血液净化治疗的急诊应用血液净化治疗的急诊应用1定义连续性肾脏替代治疗ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)连续性血液净化ContinuousBloodPurification

(CBP)指所有连续、缓慢清除水分和溶质

的治疗方式的总称定义连续性肾脏替代治疗指所有连续、缓慢清除水分和溶质

的治疗2意义是近年来急救医学领域最重要的进展广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域多种危重病救治所需的辅助治疗措施意义是近年来急救医学领域最重要的进展3CRRT的历史1960年，Scribner等人提出CRRT1977年，Kramer等人将CAVH应用于临床1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论CRRT的历史1960年，Scribner等人提出CRRT4CRRT的历史1984年，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名）2000年，Renalsupport（第五届CRRT国际会议）10thInternationalConferenceonContinuousRenalReplacementTherapiesMarch10-12,2005,SanDiego,California,USACRRT的历史1984年，CRRT被全世界大多数学者认可5

命名认识核心

连续性肾脏替代治疗CRRT

单纯替代肾功能连续性血液净化

CBP

清除溶质肾脏支持治疗?RST?

支持手段CRRT的历史Ronco等(2002)提出多器官功能支持治疗(multipleorgansupporttherapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位 命名6CRRT的今天国内外ICU中CRRT普遍应用，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。CRRT的今天国内外ICU中CRRT普遍应用，由于CRRT的7常见毒素和细胞因子分子量大小小分子物质尿素Urea60肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168中分子、大分子物质多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355β2微球蛋白β2-microglobulin11800肌球蛋白Myoglobin17000白介素1βInterleukin-1β17000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TNF39000-225000白蛋白Albumin66000常见毒素和细胞因子分子量大小小分子物质尿素Urea60肌酐C8血液净化技术的临床应用课件9分子量对清除效率的影响ClearanceDiffusiveClearanceConvectiveClearanceMolecularWeight1001,00010,00010AdsorptionClearance50,000分子量对清除效率的影响ClearanceDiffusive10CRRT的原理弥散溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程跨膜弥散的过程称为透析小分子毒素CRRT的原理弥散11CRRT的原理对流溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动血液滤过的基础中、大分子物质CRRT的原理对流12CRRT的原理吸附大分子量物质免疫吸附的基础CRRT的原理吸附13CRRT技术命名CVVH:

Continuousvenovenoushemofiltration

连续性静脉-静脉血液滤过CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA第一届国际CRRT学术会议,1995Continuousvenovenoushemofiltration是一系列技术的总称，而非单一模式，包含所有能连续清除溶质，支持脏器功能的各种血液净化技术CRRT技术命名CVVH:Continuousvenov14CRRT技术命名CAVH: ContinuousarteriovenoushemofiltrationCVVH: ContinuousvenovenoushemofiltrationCAVHD: ContinuousarteriovenoushemodialysisCVVHD: ContinuousvenovenoushemodialysisCAVHDF: ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF: ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF: SlowcontinuousultralfiltrationHVHF: HighvlolumehemofiltrationCHFD: ContinuoushighfluxdialysisCPFA: Continuousplasmafiltrationabsorption

第一届国际CRRT学术会议,1995CRRT技术命名CAVH: Continuousarte15CVVHUfR主要原理：对流清除CVVHUfR主要原理：16CVVHDDE主要原理：弥散清除CVVHDDE主要原理：17CVVHDFUf+EDR主要原理：弥散+对流清除CVVHDFUf+EDR主要原理：18NatureClinicalPracticeNephrology(2007)3,118-119

NatureClinicalPracticeNephrology(2007)3,120-121血液净化模式的选择NatureClinicalPracticeNephr19

血液净化模式的选择CRRT血流动力学稳定炎症介质的清除水电解质的精确控制营养支持的保证价格昂贵出血倾向血液及营养丢失对诊断及总体治疗的影响操作较繁琐SLEDIHD价格便宜操作简单对总体治疗影响小快速纠正电解质紊乱出血风险小血流动力学不稳定营养支持不充分不能有效清除炎症介质不能精确控制水电解质平衡血液净化模式的选择CRRTSL20

Amulticentrerandomisedtrial.

Lancet

2006;368:379–85Amulticentrerandomisedtria21ARandmizedTrailARandmizedTrail220.1100ComparisonRCTRelativeRiskCRRTvsIHD71.10(0.99-1.23)CRRTvsSLED11.33(0.87-2.03)CVVHDFvsCVVH10.63(0.48-0.82)EarlyvsLateinitiation20.48(0.06-3.97)Dialysisdose>35vs20mL/kgperh20.74(0.63-0.88)IHDFvsIHD11.82(0.68-4.90)HighvsLowmembrane4

0.91(0.74-1.11)Mortality0.1100Comparison23血液净化技术的临床应用课件24血液灌流（HP）

是血液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。血液灌流（HP）是血液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂的容25血液灌流在各种血液净化设备的连接

血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、CRRT机上单独或联合使用。血液灌流在各种血液净化设备的连接血液灌流可以在普通26血液灌流单泵全血灌流：（单泵、灌流机、透析机等）适用于中小医院；急诊抢救；床边救治；现场急救等。血液灌流单泵全血灌流：（单泵、灌流机、透析机等）27血浆灌流

机泵联合血浆吸附：（透析机-输液泵、灌流机-输液泵等）毒素清除更加彻底，对血液有形成分无损伤。血浆灌流机泵联合血浆吸附：（透析机-输液泵、灌流机-28血液净化技术的临床应用课件29联合血浆滤过吸附Coupled（continuous）PlasmaFiltrationAdsorption，CPFA联合血浆滤过吸附Coupled（continuous）Pl30树脂血液灌流在中毒领域的应用

毒物通过各种途径进入人体，达到中毒剂量，由毒物本身或其代谢产物引起损害的全身性疾病。毒物的主要分类

1、工业性毒物；2、药物；

3、农药；4、有毒动植物；

5、其他。树脂血液灌流在中毒领域的应用毒物通过各种途径进入人体，311、急性药物中毒为HP首选适应症

2、服药剂量超过了自身清除能力的30%3、毒物血药浓度已达致死量或虽未达到，但估计毒物会被继续吸收者4、药物及其代谢产物与组织蛋白结合力高或有延迟性毒性者血液灌流的指征1、急性药物中毒为HP首选适应症血液灌流的指征325、中毒后虽未出现严重的症状，但该毒物后期才会出现生命危险的6、中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍7、严重的临床症状：低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭等8、摄入未知成分和数量的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般内科治疗无效者血液灌流的指征5、中毒后虽未出现严重的症状，但该毒物血液灌流的指征331、血液灌流对解毒剂有一定的吸附作用，故一般应适当加大用量2、及时清除毒物来源3、预防“反跳”4、早期、足量5、内科治疗必不可少注意问题1、血液灌流对解毒剂有一定的吸附作用，注意问题34百草枯中毒

百草枯中毒35概述毒性最大的除草剂，口服致死量为2～3ｇ,致死血浓度3μg/ｍｌ，中毒死亡率高。大量摄入时常因胃肠道损伤、循环衰竭、急性呼吸窘迫综合征致死;存活者可因进行性肺纤维化、低氧血症引起致死性呼吸衰竭。

概述36作用机理1、产生大量的氧自由基引起组织器官脂质过氧化而导致多脏器功能损害2、肺泡对百草枯具有主动摄取和蓄积作用，比血液浓度高10－90倍，引起肺泡的破坏，间质纤维化。作用机理37治疗无特效解毒剂。1983年首次报道用ＨＰ成功救治了1例严重百草枯中毒患者。Duggin的动物实验提示,百草枯摄入早期(2～4ｈ)用ＨＰ治疗,可除去体内负荷量的25%。可预防或明显降低肺纤维化程度，但目前机理尚不明确。治疗38治疗原则1、早期应防止消化道吸收2、尽早、反复应用血液灌流治疗3、并辅以抗氧化剂和对症治疗治疗原则39HA血液灌流器系列产品HA血液灌流器系列产品40吸附剂的比较

活性碳树脂比表面积

1000m2/g1500m2/g孔径

大小不一可调节,一般在13—15nm之间吸附谱

广泛相对特异性吸附强度相对小大机械强度颗粒易脱落好主要吸附

无选择性相对特异选择性物质

各种分子量500—50000道尔顿主要适应症

药物中毒药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性

差好

吸附剂的比较41HA树脂的网络骨架HA树脂的网络骨架42HA树脂的分子筛结构图HA树脂的分子筛结构图43HA树脂的分子筛作用示意图吸附（嵌顿）：≈筛孔大小的物质---相对特异通过筛孔孔道：﹤筛孔大小的物质---不吸附水及小分子物质掠过树脂：﹥筛孔大小的物质---不吸附蛋白及血液有型成分HA树脂的分子筛作用示意图吸附（嵌顿）：≈筛孔大小的物质--44血液净化技术的临床应用课件45HA血液灌流器系列产品型号吸附范围适应症HA13010-40KD各种肾病及其并发症HA230500-5000D各种药物、毒物中毒HA28010-50KD各种皮肤病、自身免疫性疾病HA33015-300KD各种危重症，炎性介质、细胞因子HA330-Ⅱ100-700KD肝病，清除胆红素HA血液灌流器系列产品型号吸附范围适应46

HP（HA230）HP（HA330orHA330-Ⅱ）HP+CVVHCPFACPFA+CVVH

血液净化治疗百草枯中毒的策略PE+CVVHHP（HA230）HP（HA330orHA330-Ⅱ47

我院血浆置换治疗经验-Unpublisheddata血浆置换（PE）对Myo的筛选系数：0.70-1.0PE联合CVVH治疗蜂蜇伤合并横纹肌溶解症并少尿型ARF疗效观察015d30d45d进入多尿期所需时间肾功能完全恢复所需时间

16

23

26

34P<0.01P<0.01我院血浆置换治疗经验-Unpublisheddata48谢谢谢谢49血液净化治疗的急诊应用血液净化治疗的急诊应用50定义连续性肾脏替代治疗ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)连续性血液净化ContinuousBloodPurification

(CBP)指所有连续、缓慢清除水分和溶质

的治疗方式的总称定义连续性肾脏替代治疗指所有连续、缓慢清除水分和溶质

的治疗51意义是近年来急救医学领域最重要的进展广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域多种危重病救治所需的辅助治疗措施意义是近年来急救医学领域最重要的进展52CRRT的历史1960年，Scribner等人提出CRRT1977年，Kramer等人将CAVH应用于临床1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论CRRT的历史1960年，Scribner等人提出CRRT53CRRT的历史1984年，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名）2000年，Renalsupport（第五届CRRT国际会议）10thInternationalConferenceonContinuousRenalReplacementTherapiesMarch10-12,2005,SanDiego,California,USACRRT的历史1984年，CRRT被全世界大多数学者认可54

命名认识核心

连续性肾脏替代治疗CRRT

单纯替代肾功能连续性血液净化

CBP

清除溶质肾脏支持治疗?RST?

支持手段CRRT的历史Ronco等(2002)提出多器官功能支持治疗(multipleorgansupporttherapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位 命名55CRRT的今天国内外ICU中CRRT普遍应用，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。CRRT的今天国内外ICU中CRRT普遍应用，由于CRRT的56常见毒素和细胞因子分子量大小小分子物质尿素Urea60肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168中分子、大分子物质多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355β2微球蛋白β2-microglobulin11800肌球蛋白Myoglobin17000白介素1βInterleukin-1β17000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TNF39000-225000白蛋白Albumin66000常见毒素和细胞因子分子量大小小分子物质尿素Urea60肌酐C57血液净化技术的临床应用课件58分子量对清除效率的影响ClearanceDiffusiveClearanceConvectiveClearanceMolecularWeight1001,00010,00010AdsorptionClearance50,000分子量对清除效率的影响ClearanceDiffusive59CRRT的原理弥散溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程跨膜弥散的过程称为透析小分子毒素CRRT的原理弥散60CRRT的原理对流溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动血液滤过的基础中、大分子物质CRRT的原理对流61CRRT的原理吸附大分子量物质免疫吸附的基础CRRT的原理吸附62CRRT技术命名CVVH:

Continuousvenovenoushemofiltration

连续性静脉-静脉血液滤过CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA第一届国际CRRT学术会议,1995Continuousvenovenoushemofiltration是一系列技术的总称，而非单一模式，包含所有能连续清除溶质，支持脏器功能的各种血液净化技术CRRT技术命名CVVH:Continuousvenov63CRRT技术命名CAVH: ContinuousarteriovenoushemofiltrationCVVH: ContinuousvenovenoushemofiltrationCAVHD: ContinuousarteriovenoushemodialysisCVVHD: ContinuousvenovenoushemodialysisCAVHDF: ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF: ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF: SlowcontinuousultralfiltrationHVHF: HighvlolumehemofiltrationCHFD: ContinuoushighfluxdialysisCPFA: Continuousplasmafiltrationabsorption

第一届国际CRRT学术会议,1995CRRT技术命名CAVH: Continuousarte64CVVHUfR主要原理：对流清除CVVHUfR主要原理：65CVVHDDE主要原理：弥散清除CVVHDDE主要原理：66CVVHDFUf+EDR主要原理：弥散+对流清除CVVHDFUf+EDR主要原理：67NatureClinicalPracticeNephrology(2007)3,118-119

NatureClinicalPracticeNephrology(2007)3,120-121血液净化模式的选择NatureClinicalPracticeNephr68

血液净化模式的选择CRRT血流动力学稳定炎症介质的清除水电解质的精确控制营养支持的保证价格昂贵出血倾向血液及营养丢失对诊断及总体治疗的影响操作较繁琐SLEDIHD价格便宜操作简单对总体治疗影响小快速纠正电解质紊乱出血风险小血流动力学不稳定营养支持不充分不能有效清除炎症介质不能精确控制水电解质平衡血液净化模式的选择CRRTSL69

Amulticentrerandomisedtrial.

Lancet

2006;368:379–85Amulticentrerandomisedtria70ARandmizedTrailARandmizedTrail710.1100ComparisonRCTRelativeRiskCRRTvsIHD71.10(0.99-1.23)CRRTvsSLED11.33(0.87-2.03)CVVHDFvsCVVH10.63(0.48-0.82)EarlyvsLateinitiation20.48(0.06-3.97)Dialysisdose>35vs20mL/kgperh20.74(0.63-0.88)IHDFvsIHD11.82(0.68-4.90)HighvsLowmembrane4

0.91(0.74-1.11)Mortality0.1100Comparison72血液净化技术的临床应用课件73血液灌流（HP）

是血液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。血液灌流（HP）是血液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂的容74血液灌流在各种血液净化设备的连接

血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、CRRT机上单独或联合使用。血液灌流在各种血液净化设备的连接血液灌流可以在普通75血液灌流单泵全血灌流：（单泵、灌流机、透析机等）适用于中小医院；急诊抢救；床边救治；现场急救等。血液灌流单泵全血灌流：（单泵、灌流机、透析机等）76血浆灌流

机泵联合血浆吸附：（透析机-输液泵、灌流机-输液泵等）毒素清除更加彻底，对血液有形成分无损伤。血浆灌流机泵联合血浆吸附：（透析机-输液泵、灌流机-77血液净化技术的临床应用课件78联合血浆滤过吸附Coupled（continuous）PlasmaFiltrationAdsorption，CPFA联合血浆滤过吸附Coupled（continuous）Pl79树脂血液灌流在中毒领域的应用

毒物通过各种途径进入人体，达到中毒剂量，由毒物本身或其代谢产物引起损害的全身性疾病。毒物的主要分类

1、工业性毒物；2、药物；

3、农药；4、有毒动植物；

5、其他。树脂血液灌流在中毒领域的应用毒物通过各种途径进入人体，801、急性药物中毒为HP首选适应症

2、服药剂量超过了自身清除能力的30%3、毒物血药浓度已达致死量或虽未达到，但估计毒物会被继续吸收者4、药物及其代谢产物与组织蛋白结合力高或有延迟性毒性者血液灌流的指征1、急性药物中毒为HP首选适应症血液灌流的指征815、中毒后虽未出现严重的症状，但该毒物后期才会出现生命危险的6、中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍7、严重的临床症状：低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭等8、摄入未知成分和数量的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般内科治疗无效者血液灌流的指征5、中毒后虽未出现严重的症状，但该毒物血液灌流的指征821、血液灌流对解毒剂有一定的吸附作用，故一般应适当加大用量2、及时清除毒物来源3、预防“反跳”4、早期、足量5、内科治疗必不可少注意问题1、血液灌流对解毒剂有一定的吸附作用，注意问题83百草枯中毒

百草枯中毒84概述毒性最大的除草剂，口服致死量为2～3ｇ,致死血浓度3μg/ｍｌ，中毒死亡率高。大量摄入时常因胃肠道损伤、循环衰竭、急性呼吸窘迫综合征致死;存活者可因进行性肺纤维化、低氧血症引起致死性呼吸衰竭。

概述85作用机理1、产生大量的氧自由基引起组织器官脂质过氧化而导致多脏器功能损害2、肺泡对百草枯具有主动摄取和蓄积作用，比血液浓度高10－90倍，引起肺泡的破坏，间质纤维化。作用机理86治疗无特效解毒剂。1983年首次报道用ＨＰ成功救治了1例严重百草枯中毒患者。Duggin的动物实验提示,百草枯摄入早期(2～4ｈ)用ＨＰ治疗,可除去体内负荷量的25%。可预防或明显降低肺纤维化程度，但目前机理尚不明确。治疗87治疗原则1、早期应防止消化道吸收2、尽早、反复应用血液灌流治疗3、并辅以抗氧化剂和对症治疗治疗原则88HA血液灌流器系列产品HA血液灌流器系列产品89吸附剂的比较

活性碳树脂比表面积

1000m2/g1500m2/g孔径