消化道出血教学查房参考课件

上消化道出血护理查房1

上消化道出血护理查房12

2概念系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和（或）黑便。

食管

胃

肝胆上消化道出血

胰腺

十二指肠3

概念系指屈氏韧带以上的消化道出血，3概念下消化道出血常表现为便血

小肠

结肠下消化道出血

直肠

肛管4

概念下消化道出血常表现为便血4查房目的

制定该患者护理诊断及护理措施

使患者对自身疾病了解掌握

掌握上消化道出血护理

掌握出血量的估计

熟悉如何判断出血是否停止5

查房目的制定该患者护理诊断及护理措施5病史姓名：李勇性别：男年龄：56岁婚姻状况：已婚既往史:既往有上腹部不适、嗳气等症状，有高血压病史。6

病史姓名：李勇性别：男6病史个人史:无传染病，有10年吸烟史，无

酒嗜好。过敏史:否认药物、食物过敏史。家族史:否认家族有遗传病、传染病，

家族中无类似病史。7

病史7病情介绍

患者2013-8-13晨起，因夜间着凉，先后出现腹泻3次，性质为黑色稀水样，伴有腹痛、无头晕乏力等。当日下午无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色含当餐食物。8-14日入我院急诊予以抗酸及云南白药等对症治疗。于当日20：00无明显诱因出现呕血，鲜红色，不含当餐食物，约400～500ml,有头晕乏力，无腹痛等症状。8

病情介绍

患者2013-8-13晨起，因夜间着实验室检查

9

实验室检查

9辅助检查胃镜：提示胃溃疡，溃疡基底部隐约可见裸露血管，考虑处于活动期10

辅助检查胃镜：提示胃溃疡，溃疡基底部隐约可见裸露血管，考虑处诊断

主诉：呕吐、腹泻2天，呕血4小时。

诊断：1.上消化道出血2.胃溃疡3.十二指肠炎11

诊断

主诉：呕吐、腹泻2天，呕血4小时。11治疗

抑酸药：奥美拉唑注射剂40mg2/日

抗感染：头孢替安注射剂1.5g2/日

扩容：羟乙基淀粉注射剂500ml1/日

口服药：埃索美拉唑片、铝碳酸镁片

12

治疗

抑酸药：奥美拉唑注射剂40mg2/日护理评估13

护理评估13护理评估——查体

T36.7℃P111次/分R25次/分BP101/59mmHgSPO297%14

护理评估——查体

T36.7℃14护理评估——查体

面容：贫血面容，精神状态差，

乏力

皮肤：温度正常、无水肿、无黄

染

15

护理评估——查体

面容：贫血面容，精神状态差，护理评估——查体

腹部：平坦、无压痛及反跳痛

意识状态：清楚

营养状况：近期无体重减轻16

护理评估——查体

腹部：平坦、无压痛及反跳痛1护理评估

饮食：不规律，夜间及晨起反酸

明显，且常有饥饿痛症状17

护理评估饮食：不规律，夜间及晨起反酸护理评估

消化道情况：排便颜色为黑色稀

水样，呕吐物为鲜红色血液量

约400～500ml左右，排尿颜色

正常18

护理评估消化道情况：排便颜色为黑色稀1护理评估

全身症状：主诉全身乏力，伴有

头晕

心理状态：心理焦急、紧张、恐

惧19

护理评估全身症状：主诉全身乏力，伴有19护理诊断

20

护理诊断20护理诊断

潜在并发症：血容量不足

活动无耐力:与失血性周围循环

衰竭有关21

护理诊断潜在并发症：血容量不足21护理诊断

恐惧:与生命或健康受到威胁有

关

知识缺乏：缺乏有关引起上消

化道出血的疾病及

其防治的知识。22

护理诊断恐惧:与生命或健康受到威胁有潜在并发症：血容量不足

定义：失血性全血容量减少所致

的

诊断依据：脉搏细速,呼吸加快，

血压下降

相关因素：头晕、乏力

23

潜在并发症：血容量不足

定义：失血性全血容潜在并发症：血容量不足

护理措施：1）体位与保持呼吸道通畅平卧位并将下肢略抬高呕吐时头偏向一侧备好负压吸引器及吸氧装置24

潜在并发症：血容量不足

护理措施：24潜在并发症：血容量不足

护理措施：2）治疗护理：立即建立静脉通道（两条以上大静脉）抽血查血型、血常规、血生化，同时通知血库备血注意输液、输血速度25

潜在并发症：血容量不足

护理措施：25潜在并发症：血容量不足

护理措施3）饮食护理：禁食流质半流软食普饭开始少量多餐，饮食以营养丰富易消化食物为宜,不食酸辣刺激性食物和硬食等（禁食期间做好口腔护理）

26

潜在并发症：血容量不足

护理措施26潜在并发症：血容量不足

护理措施：4）心理护理安慰病人沉着冷静忙而不乱清除血迹27

潜在并发症：血容量不足

护理措施：27潜在并发症：血容量不足

护理措施5）病情观察生命体征、意识状态、肢体温度、皮肤及甲床颜色呕吐物及粪便的性质、量

及颜色出入量、监测血生化、血常规出血量的估计28

潜在并发症：血容量不足

护理措施28出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状

轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒

（全身总量

的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总的20％）眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识

（全身总量

的30％以上）尿闭模糊昏迷

水肿

29

出血程度的临床分级程度出血量出血量估计

1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）呕血：250-300ml4）急性周围循环衰竭的表现：〉1000ml30

出血量估计

1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml30活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

定义：个体处于生理能力降低，不能

耐受日常所希望或必要的活动

的状态。特征（诊断依据）：活动中虚弱、主

诉乏力相关因素：贫血、血容量减少31

活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

定义：个体处于生理能活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

护理措施：1）休息与活动少量出血者应卧床休息大出血者绝对卧床休息注意保暖以保证病人的休息和睡眠32

活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

护理措施：32活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

护理措施：2）安全护理指导病人坐起、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士。注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。

33

活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

护理措施：注意：出血活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

护理措施：3）生活护理进食排泄口腔清洁皮肤清洁预防压疮34

活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

护理措施：34护理措施恐惧与生命或健康受到威胁有关护理措施：1）心理护理35

护理措施恐惧与生命或健康受到威胁有关35护理措施知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出

血的疾病及其防治的知识。36

护理措施知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出36护理措施护理措施：1）饮食护理2）休息3）用药护理4）识别出血应及时就诊

37

护理措施护理措施：1）饮食护理37评价

1.患者生命体征稳定在正常范围内。

2.患者活动耐力增加，活动后无头

晕。3.通过健康指导，帮助家属及患者熟

悉自我护理有关知识。38

评价1.患者生命体征稳定在正常范围内。38相关知识点

39

相关知识点39临床表现

⑴前驱症状：腹痛、头晕、心

悸、恶心⑵呕吐和黑便⑶失血性周围循环衰竭40

临床表现⑴前驱症状：腹痛、头晕、心40临床表现

⑷发热⑸氮质血症⑹贫血41

临床表现⑷发热41病因

消化性溃疡急性胃粘膜病变食管胃底静脉曲张42

病因消化性溃疡42病因

肿瘤食管癌、胃癌、平滑肌瘤、息肉43

病因肿瘤43上消化道出血的诊断

排除消化道以外的出血：排除来至呼吸道的出血；44

上消化道出血的诊断排除消化道以外的出血：44上消化道出血的诊断

排除口、鼻、咽喉部出血；排除因进食引起的黑便；45

上消化道出血的诊断排除口、鼻、咽喉部出血；45上消化道出血的诊断

判断上消化道还是下消化道出血：呕血黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查46

上消化道出血的诊断判断上消化道还是下消化道出血：呕血黑便判断出血是否停止

反复呕血或黑便次数增多给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定47

判断出血是否停止反复呕血或黑便次数增多47判断出血是否停止

周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高门脉高压者脾不恢复原肿大48

判断出血是否停止周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降谢谢！49

谢谢！49上消化道出血护理查房50

上消化道出血护理查房151

2概念系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和（或）黑便。

食管

胃

肝胆上消化道出血

胰腺

十二指肠52

概念系指屈氏韧带以上的消化道出血，3概念下消化道出血常表现为便血

小肠

结肠下消化道出血

直肠

肛管53

概念下消化道出血常表现为便血4查房目的

制定该患者护理诊断及护理措施

使患者对自身疾病了解掌握

掌握上消化道出血护理

掌握出血量的估计

熟悉如何判断出血是否停止54

查房目的制定该患者护理诊断及护理措施5病史姓名：李勇性别：男年龄：56岁婚姻状况：已婚既往史:既往有上腹部不适、嗳气等症状，有高血压病史。55

病史姓名：李勇性别：男6病史个人史:无传染病，有10年吸烟史，无

酒嗜好。过敏史:否认药物、食物过敏史。家族史:否认家族有遗传病、传染病，

家族中无类似病史。56

病史7病情介绍

患者2013-8-13晨起，因夜间着凉，先后出现腹泻3次，性质为黑色稀水样，伴有腹痛、无头晕乏力等。当日下午无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色含当餐食物。8-14日入我院急诊予以抗酸及云南白药等对症治疗。于当日20：00无明显诱因出现呕血，鲜红色，不含当餐食物，约400～500ml,有头晕乏力，无腹痛等症状。57

病情介绍

患者2013-8-13晨起，因夜间着实验室检查

58

实验室检查

9辅助检查胃镜：提示胃溃疡，溃疡基底部隐约可见裸露血管，考虑处于活动期59

辅助检查胃镜：提示胃溃疡，溃疡基底部隐约可见裸露血管，考虑处诊断

主诉：呕吐、腹泻2天，呕血4小时。

诊断：1.上消化道出血2.胃溃疡3.十二指肠炎60

诊断

主诉：呕吐、腹泻2天，呕血4小时。11治疗

抑酸药：奥美拉唑注射剂40mg2/日

抗感染：头孢替安注射剂1.5g2/日

扩容：羟乙基淀粉注射剂500ml1/日

口服药：埃索美拉唑片、铝碳酸镁片

61

治疗

抑酸药：奥美拉唑注射剂40mg2/日护理评估62

护理评估13护理评估——查体

T36.7℃P111次/分R25次/分BP101/59mmHgSPO297%63

护理评估——查体

T36.7℃14护理评估——查体

面容：贫血面容，精神状态差，

乏力

皮肤：温度正常、无水肿、无黄

染

64

护理评估——查体

面容：贫血面容，精神状态差，护理评估——查体

腹部：平坦、无压痛及反跳痛

意识状态：清楚

营养状况：近期无体重减轻65

护理评估——查体

腹部：平坦、无压痛及反跳痛1护理评估

饮食：不规律，夜间及晨起反酸

明显，且常有饥饿痛症状66

护理评估饮食：不规律，夜间及晨起反酸护理评估

消化道情况：排便颜色为黑色稀

水样，呕吐物为鲜红色血液量

约400～500ml左右，排尿颜色

正常67

护理评估消化道情况：排便颜色为黑色稀1护理评估

全身症状：主诉全身乏力，伴有

头晕

心理状态：心理焦急、紧张、恐

惧68

护理评估全身症状：主诉全身乏力，伴有19护理诊断

69

护理诊断20护理诊断

潜在并发症：血容量不足

活动无耐力:与失血性周围循环

衰竭有关70

护理诊断潜在并发症：血容量不足21护理诊断

恐惧:与生命或健康受到威胁有

关

知识缺乏：缺乏有关引起上消

化道出血的疾病及

其防治的知识。71

护理诊断恐惧:与生命或健康受到威胁有潜在并发症：血容量不足

定义：失血性全血容量减少所致

的

诊断依据：脉搏细速,呼吸加快，

血压下降

相关因素：头晕、乏力

72

潜在并发症：血容量不足

定义：失血性全血容潜在并发症：血容量不足

护理措施：1）体位与保持呼吸道通畅平卧位并将下肢略抬高呕吐时头偏向一侧备好负压吸引器及吸氧装置73

潜在并发症：血容量不足

护理措施：24潜在并发症：血容量不足

护理措施：2）治疗护理：立即建立静脉通道（两条以上大静脉）抽血查血型、血常规、血生化，同时通知血库备血注意输液、输血速度74

潜在并发症：血容量不足

护理措施：25潜在并发症：血容量不足

护理措施3）饮食护理：禁食流质半流软食普饭开始少量多餐，饮食以营养丰富易消化食物为宜,不食酸辣刺激性食物和硬食等（禁食期间做好口腔护理）

75

潜在并发症：血容量不足

护理措施26潜在并发症：血容量不足

护理措施：4）心理护理安慰病人沉着冷静忙而不乱清除血迹76

潜在并发症：血容量不足

护理措施：27潜在并发症：血容量不足

护理措施5）病情观察生命体征、意识状态、肢体温度、皮肤及甲床颜色呕吐物及粪便的性质、量

及颜色出入量、监测血生化、血常规出血量的估计77

潜在并发症：血容量不足

护理措施28出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状

轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒

（全身总量

的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总的20％）眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识

（全身总量

的30％以上）尿闭模糊昏迷

水肿

78

出血程度的临床分级程度出血量出血量估计

1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）呕血：250-300ml4）急性周围循环衰竭的表现：〉1000ml79

出血量估计

1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml30活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

定义：个体处于生理能力降低，不能

耐受日常所希望或必要的活动

的状态。特征（诊断依据）：活动中虚弱、主

诉乏力相关因素：贫血、血容量减少80

活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

定义：个体处于生理能活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

护理措施：1）休息与活动少量出血者应卧床休息大出血者绝对卧床休息注意保暖以保证病人的休息和睡眠81

活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

护理措施：32活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

护理措施：2）安全护理指导病人坐起、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士。注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。

82

活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

护理措施：注意：出血活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

护理措施：3）生活护理进食排泄口腔清洁皮肤清洁预防压疮83

活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关

护理措施：34护理措施恐惧与生命或健康受到威胁有关护理措施：1）心理护理84

护理措施恐惧与生命或健康受到威胁有关35护理措施知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出

血的疾病及其防治的知识。85

护理措施知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出36护理措施护理措施：1）饮食护理2）休息3）用药护理4）识别出血应及时就诊

86

护理措施护理措施：1）饮食护理37评价

1.患者生命体征稳