系统性血管炎诊治进展

关于系统性血管炎诊治进展第1页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五目录概述病因与发病机制分类临床表现与诊治第2页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五血管结构分层第3页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五血管结构分层第4页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五血管结构分层第5页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五血管结构分层第6页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五定义血管炎（Vasculitis）是一组由于免疫功能紊乱引起的以血管炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病第7页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五定义血管炎可导致血管局部形成血管瘤，或狭窄甚至闭塞，从而导致血管供血区供血不足，出血或梗死。第8页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五流行病学

流行病学调查的资料主要来源于欧洲总体年发病率为39～141.54/百万成年人口最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、MPA和CSS第9页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五相对构成比名称构成比（%）巨细胞动脉炎21.4结节性多动脉炎（经典型PAN和MPA）11.8过敏性紫癜9.3韦格纳肉芽肿8.5白细胞碎裂性血管炎8.5多发性大动脉炎6.3川崎病5.2变应性肉芽肿性血管炎2.0其它27.0第10页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五年龄、性别分布

除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无明显性别差异。50岁以上患者：50岁以下患者≈5：1

第11页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五年龄、性别分布PAN、WG等发病高峰期在50多岁川崎病发生于儿童期多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发病过敏性紫癜绝大多数发生于4～7岁的儿童巨细胞动脉炎发生于60岁以上的老年人，随年龄的增加发病率增加，80岁以上发病率是60岁的6～30倍。

第12页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五目录概述病因与发病机制分类临床表现与诊治第13页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五病因遗传因素环境因素病原体：细菌、病毒、立克次体等药物：D-盐酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗剂等第14页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五发病机制血管直接感染奈瑟菌感染结核梅毒疱疹病毒性血管炎第15页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五发病机制免疫损伤免疫复合物介导过敏性紫癜冷球蛋白血症性血管炎狼疮性血管炎类风湿性血管炎第16页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五免疫复合物介导的血管炎发生示意图第17页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五发病机制免疫损伤抗体介导Goodpasture’s综合征Kawasaki病第18页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五发病机制免疫损伤ANCA相关WGCSSMPA第19页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)P-ANCA：核周型抗髓过氧化物酶MPO-ANCAC-ANCA：胞质型抗蛋白水解酶3PR3-ANCA第20页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五与ANCA相关的血管炎第21页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五ANCA相关血管炎发生机制示意图第22页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五LAMP-2与ANCA相关性血管炎溶酶体相关膜蛋白2（LysosomeAssociatedMembraneProtein2,LAMP-2），又称CD107b激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在中性粒细胞中表达于细胞内含PR3/MPO的囊泡表面作用尚不明确第23页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五LAMP-2与ANCA相关性血管炎Kain等提出分子拟态是ANCA阳性的寡免疫复合物性FNGN患者发病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是LAMP－2.在寡免疫复合物性FNGN患者体内，抗LAMP-2抗体水平升高.KainR,etal.JExpMed.1995第24页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五LAMP-2与ANCA相关性血管炎大鼠静脉注射兔抗人LAMP－2免疫球蛋白后，所有的大鼠均发生严重肾损害22％24h后即发生局灶性毛细血管坏死21％48h后出现新月体肾炎对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变KainR,etal.Nat.Med.2008第25页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五发病机制免疫损伤T细胞介导TA（GCA）TakayasuarteritisWGCSSKawasakidisease第26页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五发病机制机制不明巨细胞动脉炎结节性多动脉炎第27页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五VasculitissyndromeImmunecomplexesAutoantibodies(Auto-)ReactiveT-cellsKnownautoantigensComplementGiantcellarteritis－－＋－－Takayasu’sarteritis－±＋－－Polyarteritisnodosa＋a－±－－Kawasaki’ssyndrome－±±－－Microscopicpolyangitis－＋＋±＋－Wegener’sgranulomatosis－＋＋±＋－Churg-Strausssyndrome－＋－－－Henoch-Schonleinpurpura＋＋－－－±Essentialcryoglobulinaemicvasculitis＋＋－－－＋Cutaneousleucocyclasticangitis＋＋－－－＋＋＋，与发病相关；＋可能相关；±只在效应期可能相关；－不相关；a

HBV相关时第28页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五目录概述病因与发病机制分类临床表现与诊治第29页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五分类根据受累血管大小分类第30页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五系统性血管炎命名分类（ChapelHill，1994）大血管巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）显微镜下多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192第31页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五肾脏与血管炎第32页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五肾脏与血管炎J.CJennetteetal.NEJM1997第33页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五免疫复合物Anti-GBM寡免疫复合物绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复合物性系统性小血管炎均与ANCA相关。第34页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五目录概述病因与发病机制分类临床表现与诊治第35页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Henoch-Schönleinpurpura多见于儿童和青少年，2岁以下儿童罕见发病率约10～20/10万男:女=2∶1病变主要累及毛细血管壁第36页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Henoch-Schönleinpurpura病因感染：支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等药物：万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托普利等其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合征、小细胞肺癌等第37页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Henoch-Schönleinpurpura发病机制免疫复合物多聚IgA沉积于肾脏、肠系膜及皮肤，通过激活补体旁路系统而造成组织免疫损伤IL-1通过自分泌或旁分泌的形成影响肾小球系膜细胞的功能血管内凝血机制，血栓形成参与HSPN的发病第38页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Henoch-Schönleinpurpura肾外表现皮疹关节肿痛：1/2～2/3患者可出现，膝关节、踝关节多见胃肠道症状：1/3病人出现阵发性腹部绞痛，脐周为主神经系统：脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫痫发作心血管系统：心肌炎第39页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Henoch-Schönleinpurpura肾脏表现：约30%患者出现血尿蛋白尿：程度不等，多为中等量浮肿高血压肾功能异常第40页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Henoch-Schönleinpurpura第41页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五HSPN分型（ISKDC）根据光镜分为以下6型Ⅰ微小病变Ⅱ单纯性系膜增生，不伴毛细血管襻局灶性改变及新月体Ⅱa：局灶节段性系膜增生Ⅱb：弥漫性系膜增生Ⅲ局灶或弥漫性系膜增生，＜50%新月体Ⅳ局灶或弥漫性系膜增生，50%～75%新月体Ⅴ局灶或弥漫性系膜增生，＞75%新月体Ⅵ膜增殖性肾小球肾炎第42页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五1990年美国风湿病学院(ACR)HSP诊断标准

初发年龄≤20岁皮肤紫癜高于皮面，不伴血小板减少肠绞痛，呈弥漫性，餐后加剧或肠缺血，通常伴血性腹泻组织活检，小动脉和小静脉壁有中性粒细胞浸润符合上述4条中2条或2条以上者可诊断本病，敏感性为87.1%，特异性为87.7%缺憾：未提及肾损害表现

第43页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Henoch-Schönleinpurpura一般治疗消除致病因素控制感染必要时给予抗组胺药物VitC及VitP改善毛细血管脆性抗凝治疗：肝素100～200U/kg·d第44页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Henoch-Schönleinpurpura抑制免疫治疗激素泼尼松1～2.5mg/kg·d，1～4weeksCTX0.5～1.0g/m2，隔月1次AZA50mgtidCysA第45页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五激素是否能够预防HSPN的发生：7项回顾性研究ActaPædiatrica，2009第46页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五激素是否能够预防HSPN的发生：5项RCTsActaPædiatrica，2009其中，3项RCTs研究认为，与抗凝治疗相比，激素并不能降低HSPN的发生率第47页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Henoch-Schönleinpurpura预后预后大多良好，病程一般3～6个月只有关节及皮肤症状者病程较短，腹部症状明显者病程较长并发肾炎进展为肾功能衰竭，或有脑部病变并发脑出血者预后严重第48页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Wegner’sgranulomatosis韦格纳肉芽肿(Wegenergranulomatosis，WG)特征为全呼吸道的肉芽肿性病变，伴有累及中等血管及小血管的坏死性血管炎和肾小球肾炎。

第49页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Wegner’sgranulomatosis发病高峰为30～50岁男:女≈3:2典型的韦格纳肉芽肿三联征是指累及上呼吸道、肺及肾的病变，无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿第50页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Wegner’sgranulomatosis病因病因尚未明确，由于冬春季多发，可能与微生物感染有关HLA-DRI和HLA-DQw7阳性的患者中WG有较高的发生率第51页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Wegner’sgranulomatosis发病机制

c-ANCA高度相关（70~80%）c-ANCA血管内皮细胞CD4+淋巴细胞多型核细胞IL-2TNF-α直接反应释放炎症介质第52页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Wegner’sgranulomatosis临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）周身型呼吸系统：持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎皮肤：约60%患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节不同程度的肾脏损害：血尿、蛋白尿、肾功能减退神经系统：约1/3的患者出现，表现为昏迷、偏瘫、脑干病变等五官：约2/3的患者有眼部症状，可表现为角膜炎、巩膜炎其它：消化系统、心脏受累、关节受累等第53页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Wegner’sgranulomatosis临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）局限型Ⅰ型：上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害Ⅱ型：以鼻咽、口腔或眼病变为主Ⅲ型：此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为首发症状第54页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Wegner’sgranulomatosis第55页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Wegner’sgranulomatosis第56页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Wegner’sgranulomatosis第57页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五1990年美国风湿病学院(ACR)WG诊断标准

符合≥2条时可诊断为WG，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。对有以下情况者应反复进行活组织检查：1.不明原因的发热伴有呼吸道症状；2.慢性鼻炎及副鼻窦炎伴有粘膜糜烂或肉芽组织增生；3.眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有游走性结节状阴影或空洞；4.皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等；肾活检阳性。

第58页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Wegner’sgranulomatosis一般治疗控制感染：甲氧苄啶加强局部治疗：上颔窦穿刺引流、局部热敷、超短波、红外线等对症支持第59页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Wegner’sgranulomatosis免疫抑制治疗激素：泼尼松1～2mg/kg·d4～6周；10～15mg/d维持CTX：2～3mg/kg·d口服；0.5-1.0g/m2静滴AZA：1.5～2mg/kg·d联合用药Pred+CTX诱导缓解，AZA维持治疗AZA200mg/d+CysA0.5mg/d第60页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Wegner’sgranulomatosis其它治疗丙种球蛋白：0.5gm/kg·dTNF-α拮抗剂：Etanercept（WGET研究，2005）、Infliximab（类克）、Adalimumab抗B细胞抗体：Rituximab375mg/m2/weekvd第61页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五WGET研究，2005随机、双盲、对照研究Etanerceptvs对照药物所有患者均接受标准激素诱导缓解治疗，重症患者甲强1.0g/d×3d冲击治疗ArthritisRheumatism，2005第62页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五WGET研究，2005AllergologyInt.2007第63页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五WGET研究，2005结论缓解率：Etanercept组与对照组区别不大（70%vs75%）复发率：Etanercept组与对照组相同（均为57%）不良事件发生率：Etanercept组与对照组区别不大（56%vs57%）AllergologyInt.2007第64页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Wegner’sgranulomatosis预后联合应用糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，4年存活率为85%多死于肾功能衰竭，也可死于继发感染与咯血第65页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Microscopicpolyangiitis主要累及小血管任何年龄均可发病，以40～50岁最常见发病率为1/10万～3/10万人男女比为1～1.8∶1第66页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Microscopicpolyangiitis病因病因不明可能与过敏因素如异种蛋白、细菌、药物有关第67页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Microscopicpolyangiitis发病机制ANCA和中性粒细胞介导的内皮细胞损伤抗内皮细胞抗体的作用细胞免疫介导的内皮细胞损伤第68页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Microscopicpolyangiitis临床表现全身症状：发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻皮肤表现：紫癜、充血性斑丘疹、网状青斑肾脏损害：蛋白尿、血尿，进行性肾功能减退肺部损害：约1/2的MPA患者发生肺泡毛细血管炎，12%～29%的患者有弥漫性肺泡出血第69页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Microscopicpolyangiitis临床表现神经系统：20%～30%的MPA患者有神经系统损害症状，其中约57%出现多发性单神经炎或多神经病变，另约11%的患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作消化系统：消化道出血、胰腺炎、肠缺血引起的腹痛其它：心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎等第70页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Microscopicpolyangiitis第71页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五第72页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Microscopicpolyangiitis第73页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Microscopicpolyangiitis第74页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Microscopicpolyangiitis一般治疗控制感染加强营养改善微循环等第75页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Microscopicpolyangiitis免疫抑制治疗诱导治疗激素冲击维持治疗激素+CTX（首选）硫唑嘌呤+甲氨蝶呤防止复发第76页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Microscopicpolyangiitis诱导治疗甲泼尼龙7mg/kg·d×3d维持治疗Pred40～60mg/dCTX0.5～1g/m2/月vd0.2givqod0.1gp.o.qdAZA1mg/kg·d，总量不超过2.5mg/kg·dMTX10～25mg/w第77页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Microscopicpolyangiitis其它治疗静脉丙种球蛋白400mg/kg·d×5～7d血浆置换第78页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Microscopicpolyangiitis预后经治疗，90%能得到改善，75%能完全缓解，约30%在1～2年后复发2年和5年生存率大约为75%和74%主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭、继发感染以及肺脏受累ANCA的滴度与病情活动相关性较差第79页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五BVAS积分系统分为9大类或系统（～63）全身非特异性表现（～3）皮肤（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃肠道（～9）肾脏（～12）神经系统（～9）耳鼻喉无 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻窦炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新发听力下降/耳聋 6声嘶/喉炎 2声门下受累 6BVAS达到25即为高危第80页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五ANCA相关性血管炎治疗策略诱导缓解长期保护肾功能减少复发维持治疗尽快控制炎症争取完全缓解减少副作用第81页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup诱导缓解治疗（初始治疗）EUVAS--CYCLOPS研究CTX：口服与静脉EUVAS--CYCAZARAM研究CTXvsAZAEUVAS--NORAM研究CTXvsMTXAllergologyInt.2007第82页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五EUVAS--CYCLOPS研究RCT非致命性小血管炎患者（Scr150~500umol/L）诱导缓解治疗静点CTX与口服CTX比较实验组（N=80）：激素+间断静滴CTX对照组（N=80）：激素+每日口服CTXAllergologyInt.2007第83页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五避免口服环磷酰胺治疗疗程不宜过长不推荐单独使用激素可有效防止复发EUVAS--CYCLOPS研究AllergologyInt.2007第84页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五EUVAS--CYCAZARAM研究RCT144名WG或MPA患者未使用过激素和细胞毒药物CTXvsAZAAllergologyInt.2007第85页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五EUVAS--CYCAZARAM研究AllergologyInt.2007第86页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五EUVAS--CYCAZARAM研究结论两者治疗效果相当复发率相当（AZA：16%，CTX：14%）不良事件发生率相当（AZA：11%，CTX：10%）AllergologyInt.2007第87页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五EUVAS--NORAM研究RCT95名WG或MPA患者（Scr＜150umol/L）未使用过激素和细胞毒药物CTXvsMTXAllergologyInt.2007第88页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五EUVAS--NORAM研究AllergologyInt.2007第89页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五EUVAS--NORAM研究结论6个月缓解率：两者相似复发率：MTX（70%）＞CTX（47%）不良事件：CTX白细胞减少

MTX肝功能异常AllergologyInt.2007第90页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Churg-Strausssyndrome主要累及中、小动脉任何年龄均可发病，30～40岁最常见，发病率随年龄增加而增加，60岁左右发病率最高，病因不明发病率为0.4～2/100万男∶女=2∶1约50%患者发生肾脏病变第91页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Churg-Strausssyndrome发病机制免疫复合物介导的Ⅲ型变态反应IgE介导的Ⅰ型变态反应致敏T细胞介导的Ⅳ型变态反应

第92页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Churg-Strausssyndrome临床表现前驱期持续数年发热、呼吸道过敏症状血管炎期消瘦、腿部肌肉痉挛性疼痛（腓肠肌多见）、咳嗽、咯血、紫癜等肾脏损害较轻微，极少进展至肾衰竭血管炎后期类似于前驱期，表现为严重的哮喘以及血管炎继发性改变第93页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Churg-Strausssyndrome第94页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Churg-Strausssyndrome第95页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五1990年美国风湿病学院(ACR)CCS诊断标准

符合以上标准4条或4条以上者可确诊，诊断的敏感性为85%，特异性为99.7%第96页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Churg-Strausssyndrome治疗哮喘可用β肾上腺能兴奋药，但血管炎期禁用激素反应良好轻症患者泼尼松40～60mg/d重症患者甲泼尼龙0.5～1.0g×3～5d冲击治疗后口服泼尼松细胞毒药物：单用激素效果不佳时CTXAZA血浆置换TNF受体拮抗剂第97页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Churg-Strausssyndrome预后存活期为6个月～15年，平均9年1年存活率为92%，5年存活率为62%多死于充血性心力衰竭和心肌梗死第98页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa累及中、小动脉

可发生于任何种族和任何年龄，平均发病年龄为50～60岁

发病率为4.6～9/100万，HBV患者中发病率明显增高为77/100万男女发病率之比≈2∶1第99页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa病因大部分病因不明确1/3可能与HBV感染有关其它病毒：人免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、副病毒B19等也可由药物所致高血压引起第100页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa发病机制细胞因子介导的内皮损伤抗内皮细胞抗体介导的内皮损伤T细胞介导的免疫损伤乙肝病毒抗原诱导的免疫复合物介导的内皮细胞损伤。第101页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa临床表现全身症状：发热、乏力、体重减轻等皮肤表现：约25%～52%，表现为紫癜、网状青斑、坏死等关节和肌肉表现：约46%～63%，表现为关节炎、肌肉痛肾脏表现：约45%～83%，主要表现为血管性肾病，如梗死等，肾小球肾炎少见肺脏表现：肺部浸润、结节、空洞或间质纤维化第102页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa临床表现神经受累：约36%～72%，周围神经多见，下肢＞上肢，表现为神经分布区的麻木、疼痛，中枢受累可表现为头痛、癫痫等消化系统：腹痛、腹泻、消化出血和肝功能异常心脏受累：主要是冠状动脉炎引起的心绞痛、心律失常，严重者则可发生心肌梗死、心力衰竭，心包炎罕见第103页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa第104页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa第105页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五PolyarteritisnodosaAneurysmInfarct第106页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa第107页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa第108页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五1990年美国风湿病学院(ACR)PAN诊断标准

符合以上标准3条或3条以上者可确诊，诊断的敏感性为82.2%，特异性为86.6%第109页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa治疗无HBV感染激素首选泼尼松1mg/kg·d

重症患者甲泼尼龙冲击15mg/kg·d×3d

第110页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa无HBV感染细胞毒药物CTX0.6g/m2/月vd×12月

第111页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa细胞毒药物何时用？

Guillevin等建议如果患者存在下列5个危险因子(Fivefactorsscore，FFS)中的任何一个时就应同时加用细胞毒药物治疗：①蛋白＞1g/d；②肾功能不全(Cr＞140mol/L)；③心肌病；④胃肠道病变；⑤中枢神经系统病变。第112页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa治疗有HBV感染抗病毒治疗：阿糖腺苷，α-干扰素血浆交换激素只在控制重要脏器的病变时短期使用第113页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五PolyarteritisnodosaHBV相关的PAN经抗病毒+激素+血浆交换治疗后生存曲线MonthLhote

F,etal,Medicine.1995第114页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Polyarteritisnodosa预后预后取决于是否有内脏和中枢神经系统的受累及病变及严重程度未经治疗者5年生存率＜15%，单用激素治疗5年存活率为48%～57%，激素+细胞毒药物治疗5年存活率在50%～80%复发率为10%第115页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五GiantCellArteritis体内任何较大动脉均可受累多发于老年人，平均发病年龄70岁(50～90岁)。男：女=1：2病因未明，GCA的一级亲属中发病较多，且多为HLA-DR4和CW3，提示其基因易感性第116页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五GiantCellArteritis发病机制在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症细胞以T细胞为主，此外，标本中IL-2、IFN-γmRNA水平升高，均提示发病中存在T细胞依赖的免疫病理反应第117页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五GiantCellArteritis第118页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五临床表现头痛：最常见，为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性疼痛或浅表性灼痛皮肤损害：受累头皮可因缺血而发炎肿胀其他颅动脉供血不全症状其他动脉受累表现中枢神经系统：抑郁、记忆减退失眠GiantCellArteritis第119页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五明显的肾损害少见Elling等报道了一例累及肾内所有中小动脉，表现为严重肾衰竭及多肌痛的GCACanton等报道一例合并局灶坏死性肾小球肾炎的典型GCATruong等报道GCA合并膜性肾病的病例GiantCellArteritis第120页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五GiantCellArteritis第121页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五GiantCellArteritis第122页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五1990年美国风湿病学院(ACR)GCA诊断标准

标准说明年龄≥50岁出现相关的症状或体征时的年龄≥50岁新发头痛新发的与过去类型不同的局限性头痛颞动脉异常颞动脉触痛、搏动减弱，与颈动脉粥样硬化无关血沉增快ESR≥50mm/h（魏氏法）动脉活检异常动脉活检示动脉炎，以单核细胞浸润为主或肉芽肿性炎，可见多核巨细胞符合以上标准3条或3条以上者可确诊，诊断的敏感性为93.5%，特异性为91.2%第123页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五治疗激素：泼尼松30～50mg/d细胞毒药物CTXAZAMTX雷公藤多甙NSAIDsGiantCellArteritis第124页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Takayasu’sarteritis主要累及主动脉及其主要分支年轻女性多见，男：女=1：3.2～10第125页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Takayasu’sarteritis病因感染：梅毒、结核内分泌异常代谢异常遗传：HLA-13，DR7第126页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Takayasu’sarteritis发病机制自身免疫学说内分泌异常：雌激素分泌过多在家兔试验中长期应用雌激素后可在主动脉及其主要分支产生类似大动脉炎的病理改变遗传因素第127页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Takayasu’sarteritis根据病变部位可分为以下4型：臂动脉型(主动脉弓综合征)胸腹主动脉型混合型肺动脉型第128页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五Takayasu’sarteritis第129页，共141页，2022年，5月20日，18点26分，星期五1990年美国风湿病学院(ACR)TA诊断标准

符合以上标准3条或3条以上者可确诊标准说明年龄≤40岁出现相关的症状或体征时的年龄≤40岁肢体间歇跛行活动时一个或多个肢体出现肌肉疲劳加重及不适，