糖尿病酮症酸中毒的护理

关于糖尿病酮症酸中毒的护理第1页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/132病例介绍床号：41床姓名：王XX性别：女性住院号：337760主诉：血糖升高16年，神志不清10小时.现病史：患者16年前因身体不适在我院检查，诊断为“2型糖尿病2年前患者因购买不到胰岛素而自行停药，2月前患者右足出现破溃，无发热，未进一步诊治，后右足大拇指逐渐变黑。10小时前，患者出现神志不清，送至我院急诊，查血糖：46.72mmol/L，血气分析：PH:7.02,剩余碱：-23.5mmol/L，考虑“DKA”，给予补液、降糖等治疗后患者神志逐渐转清，为进一步诊治收入我科。既往史：2003年有“右眼底出血”后右眼失明，既往否认高血压、胰腺炎和长期服用糖皮质激素史，父亲有糖尿病。第2页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/133体格检查：T：37.0P：107次/分R：22次/分BP：117/80mmHg

神清，查体合作，对答切题，呼吸急促，贫血貌，双眼轻度突出、双肺呼吸音粗，双下肢无水肿，右足拇趾发黑，趾关节处可见一直径3cm大小的创面，有少许渗液，双侧足背动脉减弱，双足压力觉消失（10g尼龙丝实验阳性），双足温度觉减弱，振动觉正常，痛觉正常。辅助检查：2017-2-17我院急诊查血气分析酸碱度PH:7.02,剩余碱：-23.5mmol/L，血清钠127mmol/L，血钾6.23mmol/L，肌酐112umol/L，C反应蛋白290.12mg/L，葡萄糖46.72mmol/L，血D-3羟丁酸9.79mmol/L，血常规WBC30.9*10E9/L,Bun8.8mmol/L,Cr97umol/L,N%90%.心电图：窦性心动过速，入院后测指尖随机血糖24mmol/L.头颅+胸部CT：右侧颞叶见斑片状低密度影。双肺感染性病变，右肺上叶继发性肺结核。诊断：1.糖尿病变酮症酸中毒2.2型糖尿病3.糖尿病视网膜病变4.糖尿病足5.肺部感染6.陈旧性肺结核7.甲亢？压疮评分：10分跌倒评分：50分ADL评分：15分第3页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/134辅助检查：1.肌电图：提示有糖尿病周围神经病变。2.眼底检查：提示有糖尿病视网膜病变。3.胸部CT：提示头肺部感染，陈旧性肺结核4.头颅CT：提示腔隙性脑梗塞第4页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/135检验值对比项目对比值入院时病程中目前正常值D3-羥丁酸9.793.490.350.03-0.3PH值7.027.317.387.35-7.45白细胞30.919.3613.183.5-9.5*109

/L血红蛋白505674115-150g/L血钾6.233.963.433.5-5.3mmol/l血钠127136135137-147mmol/lC-反应蛋白150.730.68-8.2白蛋白1840-50g/l血糖20.678.9-12.077.0-11.55空腹血糖：3.9-6.1mmol/L

餐后血糖≤7.8mmol/L

随机血糖：11.1mmol/L

第5页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/136疾病相关知识糖尿病是由于不同原因引起胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷导致糖、蛋白质、脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的疾病。临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦，可并发眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性损伤，病情严重时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。第6页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/137什么是糖尿病酮症酸中毒？

酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症，主要发生在1型糖尿病患者，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时，脂肪分解产生高酮血症，伴代谢性酸中毒及明显的脱水。严重者出现不同程度的意识障碍之至昏迷，若不及时救治将导致死亡。第7页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/138糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝经氧β化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血清酮体积聚超过正常水平时称为酮血症。尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸和-β羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒。第8页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/139第9页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1310酮症酸中毒的诱因1、胰岛素剂量不足或中断；2、各种感染：尤其是2型糖尿病伴急性严重感染如败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠道感染、急性胰腺炎、胆囊胆管炎、腹膜炎等；3、饮食失控：食用过多的高糖、高脂肪的食物；第10页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1311酮症酸中毒的诱因4、肠道疾病：尤其是伴有严重呕吐、腹泻、厌食。高热等导致严重失水或进食或不足时，如果胰岛素应用不当更易发生；5、精神因素：精神创伤，过度激动或劳累；6、应激：外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、甲亢、肾上腺皮质激素治疗等；7、妊娠和分娩。第11页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1312临床表现1、糖尿病症状加重：如口渴、多饮、多尿、乏力。2、意识障碍：早期患者有头痛、头晕、萎靡，继而出现烦躁，严重的糖尿病酮症酸中毒患者可发生意识障碍，甚至昏迷。3、胃肠道症状：恶心、呕吐，不想进食，少数有腹痛。第12页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1313临床表现4、呼吸改变：呼气中有烂苹果味（酮味)。呼吸可变快、变深以排出二氧化碳。重度酸中毒（动脉血＜7.0）时，脑组织受抑制并可出现肌无力呼吸减弱。如呼吸在30次／分以上，提示患者有严重的酸中毒。5、低血压：出现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥无弹性、眼球下陷等，脱水超过体重的15%时则出现循环衰竭。第13页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1314实验室检查①尿：肾功能正常时，尿糖、尿酮体强阳性。当肾功能严重损害时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体不相符。有时尿中出现蛋白质和管型。早期尿量多达3000ml/d以上,当严重休克、急性肾功能衰竭时可尿少甚至尿闭。～第14页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1315实验室检查②血：血糖多在16.7～33.3mmol/l,有时可达55.5mmol/l以上.血酮体升高,多在4.8mmol/l以上。co2结合力降低，轻者为13.5～18.0mmol/l，重者在9.0mmol/l以下Paco2降低，血pH<7.35.碱剩余负值加大（﹥-2.3mmol/l），阴离子间隙增大，血钾正常或偏低。第15页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1316治疗原则1监测：每2小时测血糖1次，测定尿酮体，注意电解质和血气变化，并做肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗方案。2、小剂量胰岛素：生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注，常用量为每小时4-6u，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%，胰岛素剂量可加倍。第16页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1317治疗原则3、输液输液是抢救DKA首要、极其关键的措施。通常使用生理盐水，补液量视失水程度而定。先快后慢，如病人无心力衰竭，开始时补液速度应快，在2h内输入1000～2000ml，以后根据血压、心率、尿量、中心静脉压等决定输液速度。从第3个小时至第6个小时约1000～2000ml。第一个24小时输液总量约4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml，当血糖下降到13.9mmol／L(250mg／dl)时改用5%葡萄糖加胰岛素继续输注，同时相应地调整胰岛素剂量。（按3～4克葡萄糖加1u胰岛素计算）。第17页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/13184、纠正电解质及酸碱平衡失调轻症病人经输液和胰岛素治疗后，酸中毒可逐渐纠正，不必补碱。当pH﹤7.1或血碳酸氢根降至5mmol/l（相当于co2结合力4.5～6.7mmol/l），给于碳酸氢钠50mmol/l，可用5%NaHco384ml,用注射用水稀释成1.25%溶液静滴。如当pH﹥7.1或碳酸氢根﹥105mmol/l相当于co2结合力11.2～13.5mmol/l）无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。第18页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/13195、补钾：患者常伴失钾，经补液已排尿时就应该开始静脉补钾。头2～4小时通过静脉补钾每小时约13～20mmol(相当于氯化钾1.0～1.5克),24小时补钾总量6-10克。如患有肾功能不全、血钾过高（≥6.0mmol／L)或无尿时暂缓补钾.补钾原则：

1）口服补钾：口服补钾是最安全的补钾方式，如10%氯化钾或枸橼酸钾；

2）静脉补钾：不能口服可静脉补给，常用针剂为10%氯化钾,应稀释后经静脉滴注。第19页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1320静脉补钾必须注意以下几点：1）“见尿补钾”：一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾；2）补钾量依血清钾水平而定。如仅是禁食者，一般每天给予生理需要量氯化钾2～3克即可；严重缺钾者,每日补氯化钾总量不宜超过6～8g，但严重腹泻、急性肾衰竭多尿期等特殊情况例外。

第20页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/13213）补钾浓度：不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/l)；应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高，导致心脏停搏。

（4）补钾速度：不宜超过20～40mmol/h。成人静脉滴注速度不超过80滴／min。6、其他：积极对伴发病及诱因进行，消除诱因。第21页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1322护理查体

第22页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1323护理诊断1、体液不足与疾病所致的脱水相关2、潜在并发症：低血糖、脑水肿、肺水肿3、营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌不足导致体内代谢紊乱相关4、生活自理能力下降活动无耐力，与疾病所致的代谢紊乱，蛋白质消耗过多相关5、有皮肤完整性受损的危险与营养不良、机体抵抗力下降有关6、知识缺乏缺乏相关疾病专业知识相关第23页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/13247、体温过高：与糖尿病足感染有关8、有跌倒的危险：与糖尿病足及机体活动无耐力有关9、有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关第24页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1325护理目标1、糖尿病痛症酸中毒得到纠正。2、患者能了解疾病的发展、过程，维持正常代谢。第25页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1326护理措施

1、体液不足与疾病所致的脱水相关（1）迅速补液，尽快补充血容量：方式：口服补液（Q2h200ml温开水）、静脉补液（两条静脉通道补液）先快后慢，先盐后糖。最初2-4小时输入2000ml生理盐水，待血循环改善后的每6-8小时静脉补液1000ml。第一天补液总量为4000-6000ml，根据患者的病情、年龄调节输液速度。（2）严密监测血糖：每1-2h测血糖一次。血糖下降速度每小时3.6-6.1mmol/L为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至13.9mmol/L左右时，再予5%葡萄糖+小剂量胰岛素。第26页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1327护理措施

1、体液不足与疾病所致的脱水相关

（3）小剂量胰岛素补液治疗：以0.1U/hkg的短效胰岛素加入NS中持续静滴（常用剂量4-6U/h胰岛素）（优点：有效抑制酮体生成；避免低血糖，血钾降低过快带来的各种危险）当血糖降至13.9mmol/L，改输5％GS或GNS+胰岛素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。至酮体稳定转阴后可过度平时治疗。第27页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1328护理措施：

1、体液不足与疾病所致的脱水相关（4）补钾：DKA时失钾严重，即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗1~4小时后发生低钾。时机：如开始血钾在正常范围，可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾；尿量少于30ml/h、血钾高于5.5mmol/L不补；补钾量：补钾量不应超过1.5g氯化钾/h。第1日内可补氯化钾4.5~9g。补钾2~6小时后必须查血钾。继后应经常检测。第28页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1329补碱

纠酸PH值（补碱指征为血PH<7.1，HCO3-<5mmoL/L）给予静脉补充1.25%碳酸氢钠125ml，4小时内输完。同时监测PH变化，当PH升至7.2时停止补碱第29页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1330护理措施

2.潜在并发症：低血糖、脑水肿、肺水肿遵医嘱给予告病重，上心电监护、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化低流量吸氧3L/分严格记录24小时出入量，特别是尿量严密监测血糖，防止血糖下降太快，太低，以免发生脑水肿根据血糖变化随时调整RI用量，并加强巡视，注意询问严格掌握输液速度，不宜过多过快，以免发生肺水肿第30页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1331护理措施：

3、营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌不足

导致体内代谢紊乱相关遵医嘱给予糖尿病饮食治疗其原则是：控制总热量和体重。平衡膳食，定时定量。维持合理体重，消瘦体型应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。鼓励患者多饮水戒烟限酒第31页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1332护理措施

4、生活自理能力下降活动无耐力，与疾病所致的代谢紊相关ADL评分15分为重度依赖协助患者进行日常生活护理，及时满足患者的需求加强巡视病房，告知患者起身时动作应缓慢，注意防跌倒将呼叫铃放置于患者能触及的地方，如有需求及时呼叫铃第32页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1333

护理措施

5、有皮肤完整性受损的危险与营养不良、机体抵抗力下降有关

给予糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养。给予患者宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性。督促患者勤翻身、勤擦洗、勤更换，做好个人卫生，保持皮肤清洁。第33页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1334护理措施

6、知识缺乏：缺乏相关知识糖尿病1、给予讲解糖尿病饮食宣教以及运动疗法。2、提供相关宣教资料及其视频。第34页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五35护理措施

7、体温过高：与糖尿病足感染有关

1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记。

2）饮食：给予低热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日2500-3000,以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。第35页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1336

3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每1小时测量一次4）加强皮肤护理,及时更换汗湿衣物保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。5）遵医嘱给予相对应抗生素抗感染治疗。第36页，共42页，2022年，5月20日，16点21分，星期五2022/11/1337护理措施

8、有跌倒的危险：糖尿病足及活动无耐力有关

1.床头悬挂醒目标识2.动态准确评估