糖尿病肾病不同时期的血糖控制方法

关于糖尿病肾病不同时期的血糖控制方法第1页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五糖尿病患者肾脏病变的患病率

中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者早期肾病：18.0%临床肾病：13.2%肾功能不全：5.3%尿毒症：1.2%肾脏病变总计：33.6%第2页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五糖尿病肾病的临床表现

蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿高血压水肿肾病综合征肾功能异常糖尿病的其他并发症视网膜病变大血管病变（心、脑、足）神经病变第3页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五糖尿病肾病的临床特点肾功能进行性下降大量持续蛋白尿伴发严重高血压血糖控制困难/胰岛素抵抗血脂代谢紊乱代谢产物聚集引起尿毒症症状心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差患者合并贫血、营养不良第4页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定义微量白蛋白尿20-200µg/min30-300mg/24h大量白蛋白尿>200µg/min>300mg/24h第5页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的危险因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿临床蛋白尿肾功能不全

死亡率/年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%AdleAI,etal.KidneyInt2003,63:225

第6页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五糖尿病肾病的肾功能异常肾小球滤过率的变化规律DN的早期，肾小球滤过率（GFR）增高。随着病程的进展，GFR降至正常。然后逐渐下降，并出现血尿素氮和肌酐升高，最后进展到肾功能不全、尿毒症。第7页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五糖尿病肾病的肾功能异常肾功能不全的特点(1)蛋白尿相对较多;(2)肾小球滤过率相对不很低;(3)肾体积缩小不明显;(4)贫血出现较早;(5)心血管并发症较多、较重;(6)血压控制较难。第8页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的早期诊断线索：①确诊有糖尿病（1型或2型）。②肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。③临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。

第9页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的诊断依据为：①确诊有糖尿病，1型糖尿病病程常超过10年，2型糖尿病罹病时间常超过5年。②微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。③持续、大量白蛋白尿。④临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。第10页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五糖尿病肾病的预防和治疗措施

1.健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）2.低蛋白饮食（水肿-低盐；肾衰-α酮酸）3.严格控制血糖（教育-生活习惯-饮食-药物-胰岛素）4.严格控制血压（首选ACEI/ARB）5.纠正血脂紊乱（TC高-他汀类；TG高-贝特类）6.抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等）

7.透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植；GFR降至15ml/min时应开始透析）8.避免或减轻危险因素（脱水、感染、肾毒性药物-造影剂）

第11页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五

合理控制血糖是最基础的治疗第12页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五

——控制高血糖的靶目标值从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：

空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl）

餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl）

糖化血红蛋白应＜6.5%第13页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五降糖药的种类——口服降糖药口服降糖药的种类（根据作用）糖苷酶抑制剂

延缓碳水化合物的消化和吸收磺酰脲类格列奈类增加胰岛素分泌二甲双胍

促进糖酵解抑制肝糖输出格列酮类

促进葡萄糖的利用和贮存第14页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五不同肾脏病变状态降血糖药的选择有其它肾脏病变的异常指标，Ccr正常；单纯Ccr轻度降低（>60ml/min）以降血糖需要为主，可选择任何降糖药①②第15页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五不同肾脏病变状态降血糖药

的选择有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降低；单纯Ccr中度降低（30-60ml/min）选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（慎用二甲双胍）第16页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五不同肾脏病变状态降血糖药

的选择有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低；单纯Ccr明显降低（<30ml/min）选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍）注意掌握剂量由小到大、循序渐进、联合用药的方法第17页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五肾功能正常的肾脏病变

-降糖药应用口服降糖药磺酰脲类

格列吡嗪（控释片），格列奇特（缓释片）格列喹酮格列美脲格列本脲格列奈类

瑞格列奈那格列奈糖苷酶抑制剂

阿卡波糖双胍类

二甲双胍格列酮类

罗格列酮吡格列酮第18页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五肾功能正常的肾脏病变

-胰岛素的应用胰岛素短效、速效胰岛素中效、预混胰岛素长效胰岛素第19页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五肾功能轻、中度异常的肾脏病变

-降糖药应用口服降糖药磺酰脲格列喹酮格列奈类

瑞格列奈那格列奈糖苷酶抑制剂

阿卡波糖格列酮类

罗格列酮吡格列酮第20页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五肾功能轻、中度异常的肾脏病变

-胰岛素应用胰岛素短效、速效胰岛素中效、预混胰岛素长效胰岛素第21页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五肾功能衰竭的肾脏病变-

降糖药应用

口服降糖药磺酰脲类格列喹酮格列奈类

瑞格列奈糖苷酶抑制剂

阿卡波糖格列酮类

罗格列酮吡格列酮第22页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五肾功能衰竭的肾脏病变-

降糖药应用胰岛素短效、速效胰岛素中效、预混胰岛素第23页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五动物来源：普通胰岛素R（短效）鱼精蛋白锌胰岛素PZI（长效）*人胰岛素类似物第24页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五胰岛素的种类基因合成：速效胰岛素*门冬胰岛素赖辅胰岛素（速效）中效胰岛素N（中效）长效胰岛素*甘精胰岛素地特胰岛素（长效）预混胰岛素25R30R50R第25页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五胰岛素的代谢途径胰岛素主要在肝脏（60±%）其次为肾脏（35±%）被分解血浆中的半衰期仅有几分钟第26页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五胰岛素使用适应证（1）

1型糖尿病2型糖尿病 口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性胰腺炎等）第27页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五胰岛素治疗的适应证（2）对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗失效，可予胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗第28页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五空腹血糖下降可带动餐后

血糖下降第29页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五胰岛素补充治疗的建议

继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2IU/kg

监测血糖

3日后调整剂量，每次调整量在2-4IU

空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化)

第30页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五

T2DM口服药失效者先试联合治疗：1.原有口服降糖药剂量不变2.晚睡前给基础胰岛素

起始剂量：0.1-0.2u/kg

也可根据以下方法计算(1)体重（kg)÷10=u(2)体重正常或有消瘦者：5-10u肥胖者：10-15u第31页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五调整剂量每隔3-4天，增加2-4u，直至FBS降到<6.7mmol/L(120mg/dL)餐后血糖<10mmol/L如白天血糖过低，先减口服降糖药第32页，共35页，2022年，5月20日，16点12分，星期五联合治疗失败者1.口服降糖药可不停用2.一天2次法注射胰岛素早、晚餐前：短效+中效起始剂量：0.2-