糖尿病社区健康管理服务规范

关于糖尿病社区健康管理服务规范第1页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五非洲

1 7million(2.5)

2 15million(3)西太平洋地区

1 43million(3)

2 76million(4)东南亚

1 39million(5.5)

2 82million(7.5)北美洲

1 23million(8)

2 36million(10)欧洲

1 48million(8)

2 59million(9)中东地区

1 19million(7)

2 39million(8)南美洲

1 14million(5.5)

2 26million(7)糖尿病患病率持续增加总体

1 194million(5)

2 333million(6)1:Prevalencein2003(%)

2:Prevalencein2025(%)IDFDiabetesAtlas..第2页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五北美洲

1 20million(7)

2 30million(8)非洲

1 21million(7)

2 39million(7)欧洲

1 63million(10)

2 71million(11)西太平洋地区

1 79million(6)

2 120million(7)中东地区

1 19million(7)

2 37million(7.5)南美洲

1 19million(7)

2 30million(8)东南亚

1 93million(13)

2 146million(13.5)糖尿病前期的患病率持续增加1:Prevalencein2003(%)

2:Prevalencein2025(%)IDFDiabetesAtlas..总数

1 314million(8)

2 472million(9)第3页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五世界糖尿病日联合国糖尿病日11月14日第4页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五《中国2型糖尿病防治指南》（2007）2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防

……第5页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五我国几次糖尿病流行病学调查情况1.全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告.中华内科杂志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84第6页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病患病率随年龄增加而增加

（2002年全国营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84第7页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加我国糖尿病流行情况有以下特点：第8页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查。表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭。我国糖尿病流行情况有以下特点：第9页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五中国人体型比不上西方人肥胖

我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。

——引自“中国2型糖尿病防治指南（2007）”第10页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五2010年3月的《新英格兰医学杂杂志》项目历时1年，覆盖中国14个省市，共46239人参

与了本次糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大的中国糖尿病流行病学调查。第11页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五结论-1糖尿病前期已没有城乡差别

我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病率为9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，总的糖尿病患病人口为9240万。糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处于糖尿病前期。在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患病率都超过了10%，而农村的糖尿病患病率远远低于城市。对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别。第12页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五第13页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五结论-2糖尿病仍是“不查不知道”

与1994年全国16省市的糖尿病流行病学调查结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由70%降至60%，但这一结果仍难不乐观，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病、脑卒中的风险比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管疾病危险因素之一。第14页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五结论-3糖尿病存在多重“遗传背景”

如果具有糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明，糖尿病的发病不单单与糖尿病家族史有关，还与多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖尿病之间的伴随关系是非常明确的。第15页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五结论-4中年男性是糖尿病的“新军”

目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意中年人群体。而中年人糖尿病患病率高的原因主要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中，男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为何男性容易发生中心性肥胖。第16页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五结论-4在糖尿病的各种高危因素中，年龄增长、糖尿病家族史、性别、高甘油三酯、高血压、教育水平、城市化等都可升高糖尿病的患病率。比如，每增长10岁，发病风险增加68%；具有糖尿病家族史也可使发病风险上升2.14倍；与同年龄段的女性相比，男性的发生风险可增加26%；甘油三酯水平每升高50毫克，发生风险增加28%；收缩压每升高10mmHg，发生风险增加17%；大学以下教育水平者的糖尿病风险比大学以上教育水平者增加57%；城市居住者的糖尿病风险也比农村人口增加22%。第17页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五结论-5抓好全民健康教育是关键

要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变“中国式”的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的年轻人群中开展科学的生活方式宣教。要加强糖尿病高危人群的筛查和防治。糖尿病防治的重点要放在低教育、低收入，但已经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来的农村。第18页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五《中国2型糖尿病防治指南》（2007）2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防

……第19页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准第20页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五血糖异常分型第21页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五WHO血糖指标图示IFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/L)2hrPPG(mmol/L)7.06.17.811.1DM第22页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出

只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查建议

同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值理想调查指南第23页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五欧洲/中国心脏调查：

仅查FPG糖尿病的漏诊率较高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查

漏诊2/3中国心脏调查漏诊80％第24页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五《中国2型糖尿病防治指南》（2007）2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防

……第25页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病管理的基本原则和目标控制糖尿病，防止急性代谢并发症。预防慢性并发症，提高患者生活质量。近期目标远期目标第26页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病的管理：

血糖控制应重视血糖总体达标第27页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五HbA1c<6.2%时PPG贡献为80%DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280第28页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率HbA1c达标（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280第29页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五教育管理的形式团队式管理

执业医师、教育护士、营养师、患者其他相关专业医师逐步建立定期随访和评估系统终身性关注，个体化指导第30页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五教育管理的内容疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化治疗目标个体化生活方式干预计划和措施饮食、运动与药物治疗之间的相互作用自我血糖监测紧急情况（低血糖）处理第31页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病的管理：饮食治疗第32页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五饮食治疗按需要提供满足生理活动的营养素—

总热量控制根据病情配给各种营养物质—供能要素比例合理避免单次进餐负荷过多致餐后高血糖—少吃多餐注意降糖药和饮食的相互影响—尽可能定时定量慢性病终身治疗需要良好的饮食习惯—

持之以恒必需营养素维生素无机盐微量元素纤维素蛋白质糖类脂肪供能要素水原则第33页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病的管理：饮食治疗原则脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%第34页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病的管理：饮食治疗原则第35页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五36如何吃水果时机时间数量种类第36页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病的运动治疗因人而宜适可而止动静结合贵在坚持调整心态，调整情趣增强体质，改善代谢异常增加胰岛素敏感性，控制体重由弱渐强，从慢到快量时合适，点面均及原则方法目的第37页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五最轻度运动散步做家务持续30分钟，消耗90千卡热量第38页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五轻度运动太极拳体操持续20分钟，消耗90千卡热量第39页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五中等强度运动骑车上楼梯持续运动10分钟，消耗90千卡热量第40页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五高强度运动跳绳游泳持续运动5分钟，消耗90千卡热量第41页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五运动前后的注意事项运动前准备

身体检查同医生共同讨论：目前的病情是否适合运动应注意的问题运动三部曲

510分钟热身运动2030分钟

510分钟放松活动第42页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五改善生活方式：增加运动每日运动1次每次运动30分钟每周5天最大安全心率=170-年龄量力而行，持之以恒，不要松懈第43页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五选择健康的生活方式合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡

——健康的四大基石

1992《维多利亚宣言》第44页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五《中国2型糖尿病防治指南》（2007）2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防

……第45页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五第46页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。低血糖的可能诱因和对策第47页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五降糖药物与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹®）降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素第48页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五《中国2型糖尿病防治指南》（2007）2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防

……第49页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五50糖尿病的危害第50页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病的后果糖尿病是40%新发终末期肾病的病因增加心血管病死亡率2-4倍是30%工作年龄新发失明者的病因是非创伤性下肢截肢的病因第51页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病死亡原因缺血性心脏病其它心脏病糖尿病代谢紊乱癌症中风感染其它死亡百分数（%）GeissI.S.etal.In:DiabetesinAmerica.2nded.1995.Bethesda.MD:NationalInstitutesofHealth;1995:chapter11.第52页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五第53页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五第54页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五坏死和截肢糖尿病足第55页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五来自25个国家的110个研究中心（n=4961）BartnikM,etal.EuropHeartJ2004;25;1880-90欧洲心脏调查：

超过2/3的冠心病患者合并高血糖71%第56页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五中国心脏调查：

约80％冠心病患者合并高血糖已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病

(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.77%中国7个城市52家医院（n=3513）第57页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五《中国2型糖尿病防治指南》（2007）2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防

……第58页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病的高危人群第59页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群DiabetesCare1999;22:1490-93.第60页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险：

大庆研究3143.8饮食控制4246–危险下降(%)46.041.167.76年糖尿病累积发病危险(%)饮食+运动运动锻炼对照

DiabetesCare1997;20:537–44.第61页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五NEnglJMed2001;344:1343–50.对照组生活方式干预–发病率危险下降58%年123456免于糖尿病发病的累积风险00.60.70.91.00.80.5芬兰DPS研究：

强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险第62页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五阿卡波糖降低糖尿病发病率P值

25%0.001521%31%

0.0559

0.008423%29%0.03820.008924%30%0.02690.011500.51.01.52.0有利于阿卡波糖总体年龄(岁)

55>55

性别男女

BMI(kg/m2)

30<30

有利于安慰剂发病率降低Lancet2002;359:2072–7第63页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五高危人群的筛查筛查渠道（1）机会性筛查（2）健康体检（3）其他（建立健康档案、流行病学调查等）筛查方法：推荐采用OGTT第64页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五高危人群的管理对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。推荐进行OGTT第65页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五对于确诊2型糖尿病患者的随访管理每年至少4次的面对面随访（详见随访表）

分类管理，有针对性地调整随访时间

依据：血糖控制情况症状体征针对性的健康教育，个体化评估第66页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病患者的转诊立即转诊新诊断糖尿病的小孩和年轻人大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者糖尿病伴发严重感染足溃疡感染，坏死或坏疽视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜发红急性并发症第67页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五普通转诊哺乳期妊娠或准备妊娠发生持续微量白蛋白尿发生肾脏损害病情稳定，按照随访要求到综合医院进行相关的检查和治疗糖尿病患者的转诊第68页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五2型糖尿病患者管理服务流程第69页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五

了解糖尿病诊断糖尿病糖尿病的治疗糖尿病的控制目标消除常见误区，提高教育管理质量?第70页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五重空腹血糖轻餐后血糖

糖尿病诊断误区之一?第71页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五糖尿病诊断误区之二重血糖轻糖化血红蛋白

?第72页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，星期五HbA1c—最佳的监测手段？控制良好的糖尿病新发病患者血糖可能很高而HbA1c正常（不能用于糖尿病诊断）应激性血糖升高（用于鉴别诊断）一些糖尿病病人血糖波动显著（频繁发生高血糖和低血糖），但是仍然有正常的HbA1值第73页，共80页，2022年，5月20日，18点19分，