2022年医学专题-第九章-肛门直肠周围脓肿

肛门直肠疾病

第九章肛门直肠周围(zhōuwéi)脓肿

河南中医学院第一(dìyī)临床医学院外科学科吴存亮第一页，共二十九页。一、概述(ɡàishù)（一）定义

直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。

西医病名为：肛门直肠周围脓肿。（二）祖国医学(yīxué)

《灵枢•痈疽篇》称其为锐疽：“痈疽发于尻，名曰锐疽，其状赤坚大。”认为发病原因为：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”《疮疡经验全书》：“脏毒者，生于大肠尽处肛门是也。”宋：脏毒。明清：肛痈。第二页，共二十九页。《医宗金鉴》

有“脏毒”、“悬痈”、“坐马痈”等名称(míngchēng)。按中医辨证，痈属阳症，疽属阴证。药物治疗以清热解毒，活血利湿为主，并配合手术治疗。第三页，共二十九页。【病因】一、中医(zhōngyī)病因说1、饮食因素：多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成。2、脾肺不足，外感六淫：脾肺不足，肾阴亏损，湿热乘虚下注，使经络阻滞不通，或外感风湿热燥所致。第四页，共二十九页。二、现代病因说1、感染⑴肛门直肠周围感染⑵肛门周围皮肤病⑶全身性疾病(jíbìng)等并发肛周脓肿。⑷性病淋巴肉芽肿、放射性直肠炎、直肠憩室炎等感染。⑸前列腺、精囊、尿道子宫阔韧带炎性波及所致高位肿。第五页，共二十九页。2、外伤枪、刀口伤，直肠内异物损伤后感染。3、肿瘤(zhǒngliú)肛管直肠癌破溃或波及深部，脂肪瘤、骶前畸胎瘤等感染引起。4、肛腺感染第六页，共二十九页。感染向肛管直肠周围(zhōuwéi)组织扩散第七页，共二十九页。肛管直肠感染一般可分为(fēnwéi)三个阶段。

①肛隐窝炎（肛腺炎）阶段②肛门直肠周围炎阶段③肛瘘阶段。肛隐窝炎（肛腺炎）肛门(gāngmén)直肠周围炎肛瘘(ɡānɡlòu)第八页，共二十九页。【分类】一、中医分类法1、实证局部红肿热痛拒按，病情发展迅速。溃后脓液黄色稠厚而带粪臭味，伴有全身不适，寒热交作，大便秘结；小便短赤，苔黄腻，脉滑数。2、虚证局部红肿热痛不明显，成脓较慢，溃后脓液淡白稀薄，不臭或微带粪臭味，溃口(kuìkǒu)凹陷。全身倦怠无力。一般不发热或有虚热，舌苔薄腻，脉弦细或濡缓。第九页，共二十九页。二、现代(xiàndài)分类法1、六类法①皮下脓肿：

位置：肛周皮下组织内。

症状：局部红肿(hónɡzhǒnɡ)热痛明显，全身症状轻。

指诊：有波动感。

第十页，共二十九页。②粘膜下脓肿：位置：直肠粘膜下症状：疼痛及全身症状不明显，仅有下坠，便意频繁。指诊：直肠粘膜隆起(lónɡqǐ)，可带有粘液，局部有波动感。第十一页，共二十九页。③坐骨直肠窝脓肿(nóngzhǒng)：

位置：肛门与坐骨结节之间，比皮下脓肿深而广泛。症状：初起仅有肛门部局部不适感，后逐渐加剧，痛以跳痛或灼痛，活动不便。

指诊：有明显压痛和波动感。第十二页，共二十九页。④骨盆直肠间隙脓肿：位置(wèizhi)：肛提肌以上，腹膜以下，位深。

症状：全身症状明显，有发热表现。指诊：直肠，质硬，有压痛及波动感。第十三页，共二十九页。⑤肛门(gāngmén)后脓肿：在肛门后间隙内形成的脓肿，症状与肛门皮下脓肿相似。第十四页，共二十九页。⑥直肠(zhícháng)后间隙脓肿：

位置：直肠后，尾骶。

症状：有发热表现，直肠内明显坠胀，骶尾部可产生钝痛。

指诊：直肠后方肠壁有触痛和波动感。

第十五页，共二十九页。2、二类(èrlèi)法⑴高位脓肿：⑵低位脓肿：高位(ɡāowèi)脓肿肛提肌低位脓肿(nóngzhǒng)第十六页，共二十九页。3、Eisenhammer分类法一类与肛隐窝及肛瘘有关，称为“原发性急性隐窝性肌间瘘管性脓肿”，简称“瘘管性脓肿”，一类与肛隐窝及肛瘘无关，称为“急性非隐窝性非瘘管性脓肿”，简称“非瘘管性脓肿”。4、急慢分类法⑴急性化脓性脓肿：多为金黄色葡萄球菌或大肠杆菌等感染所引起(yǐnqǐ)。⑵慢性化脓性脓肿：多为结核杆菌引起。第十七页，共二十九页。【症状】肛门周围(zhōuwéi)突然肿胀，疼痛，坐卧不安，夜不能眠，体温升高，卷怠不适，食欲不振，大便秘结，排尿不畅。5-7天成脓，溃后成为肛漏。

位于提肛肌以上，位置深，全身症状重，局部症状轻。位于提肛肌以下，位置浅，局部红肿热痛明显，全身症状较轻第十八页，共二十九页。【诊断】一、体温、血象二、视诊三、指诊四、穿刺五、内窥镜检查(jiǎnchá)六、脓液细菌培养和活组织检查第十九页，共二十九页。一、毛囊炎好发于尾骨及肛门周围，有排脓的外口和短浅窦道，特征是在外口内有毛发和小毛囊。二、化脓性汗腺炎好发于肛周皮下，有广泛的病灶和多个流脓的疮口，疮口间可彼此(bǐcǐ)相通，形成皮下瘘道，但瘘道不与肛隐窝或直肠相通，病灶皮肤增厚，有广泛慢性炎症和瘢痕形成。【鉴别(jiànbié)】第二十页，共二十九页。三、骶尾骨(wěigǔ)骨结核病程较长，有全身性结核病史及结核症状，X线摄片后可见骨质破坏，与肛门直肠病无关。四、骶骨前畸胎瘤临床有时与直肠后脓肿相似，特点是直肠后肿块光滑，无明显压痛，有囊性感及分叶。X线检查可见骶骨前有肿物将直肠推向前方或一侧，可见散在的牙齿等钙化阴影。

【鉴别(jiànbié)】第二十一页，共二十九页。【治疗】一、肛门直肠周围脓肿治疗原则1、脓肿一旦形成，应及时切开排脓。2、切口要大，使引流通畅，脓腔应充分打开。不要留下死腔。3、对肛提肌以下的脓肿，要争取找到内口，一次手术处理彻底，以免形成肛瘘。4、对肛提肌以上的脓肿，不易一次切开，可切开排脓或穿刺排脓，待炎症消退，病灶局部纤维化而位置固定之后，再做手术。

为了控制感染(gǎnrǎn)扩散，减轻病人痛苦，发现肛门直肠周围脓肿后还需要进行积极的全身和局部治疗。第二十二页，共二十九页。二、中医治疗初期

治则：清热解毒、活血(huóxuè)散瘀方药：加减活血散瘀汤或人参败毒散。中期治则：1.切开排脓，2.解毒清营凉血方药：清营解毒汤或内疏黄连汤老年人或体质虚弱，可选用托里透脓散治疗，结核性脓肿，应滋阴清热，方用青蒿鳖甲汤加味。第二十三页，共二十九页。三、西药治疗主要控制感染，调整水电解质平衡。四、局部处理无成脓时，应选用如意金黄膏、玉露膏、肿痛消、鱼石脂软膏、消炎止痛膏等外敷。脓已成熟，切开排脓一般(yībān)脓未净时，宜化腐提脓，用二味拔毒散、二八丹或五五丹纱条，第二十四页，共二十九页。五、手术治疗1．切开排脓法切口应选择(xuǎnzé)在波动最明显处，切口方法可根据脓肿部位、性质选用环状、放射状或两侧切开法等⑴高位粘膜下脓肿切开法：(略)⑵骨盆(gǔpén)直肠窝脓肿切开法：(略)第二十五页，共二十九页。2、一次性根治术⑴优点(yōudiǎn)⑵一次切开引流法适应症：两侧坐骨直肠窝脓肿、直肠后间隙脓肿、皮下脓肿、肛门直肠粘膜下脓肿条件：低位肛门直肠脓肿已基本成熟或局限的较高位脓肿。第二十六页，共二十九页。⑶一次切开挂线法适应症：高位脓肿，如由肛窦感染而致坐骨直肠窝脓肿、骨盆(gǔpén)直肠间隙脓肿、肛门直肠后间隙脓肿及马蹄形肛周脓肿。第二十七页，共二十九页。原发病灶(bìngzào)定位法：1、压迫排脓法2、双合诊法3、肛门镜检查4、探针检查【附】第二十八页，共二十九页。内容(nèiróng)总结肛门直肠疾病

第九章肛门直肠周围