糖尿病足伴感染治疗药历

关于糖尿病足伴感染治疗药历第1页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五2病例摘要女性，78岁。主诉：反复口干、多饮、多尿30年，左足溃烂术后1年，加重1周。现病史：2013年6月因左足拇趾溃烂坏死行手术治疗，今年1月2日因左第二足趾干性坏死，再次在中医院行手术治疗，术后出现左下肢疼痛，行走困难，切口处渗液及脓性分泌物，伴低热，双眼视力急剧下降，血糖控制较差。近1周来上述症状逐渐加重。第2页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五3病例摘要查体：T37.5℃，BP130/65mmHg，BMI27.7kg/m2。双眼视力无光感。双肺呼吸音粗。左下肢有压痛，左足背浮肿，左足背动脉搏动消失。实验室检查：血糖：FBG9.15mmol/L，PBG14.15mmol/L，HbA1C

9.3％血脂：TG1.72mmol/L，TC4.65mmol/L肝肾功能正常尿酮体（－）第3页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五4病例摘要入院诊断：2型DM，DM足，DM视网膜病变出院诊断：2型DM，DM足，DM视网膜病变（VI期），高脂血症，双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，双下肢血管粥样硬化并多发斑块形成

诊断依据：老年女性，DM病史30年，目前双眼失明，左足因糖尿病足坏死曾2次手术治疗，血糖已达诊断标准，出现DM慢性并发症。第4页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五5治疗目标：控制血糖，控制足部感染。全身：糖尿病、高血压、高脂血症局部：改善供血控制感染清创：保留正常组织，去除细菌滋生土壤治疗原则：抗感染，改善循环、血运重建，营养神经，控制血糖、血脂。第5页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五6药学监护点之一

足部感染的控制控制感染：切开引流、抗生素、清理软组织、骨关节切除和截肢。抗生素的选择：轻中度：万古霉素、苯唑西林、头孢唑啉、克林霉素重度：亚胺培南西司他丁、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、头孢西丁、头孢唑肟、左氧氟沙星联用抗厌氧菌疗程：一般1～2周，骨髓炎4～6周。第6页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五7药品剂量给药间隔用药时程患者情况亚胺培南西司他丁(泰能)0.5q8h3.29-4.2患者诉左足疼痛。查体：左足肿胀，左足拇趾部分缺失，第2趾骨缺如，根部皮肤缺损，见脓性分泌物渗出，足背动脉搏动未扪及。胸片：双肺纹理增多。4.2查体：左足部肿胀稍好转，伤口分泌物仍较多。血常规：WBC13.82*109/L，N79.7%。尿常规WBC2-4/HP。伤口分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长。按药敏结果改用喹诺酮类抗生素。环丙沙星(西普乐)0.2bid4.3-4.7患者诉使用西普乐后全身皮肤瘙痒明显，未见皮疹，予停用，开瑞坦对症治疗。左氧氟沙星0.4bid4.8-4.17改用左氧氟沙星抗感染。替硝唑0.2bid4.8-4.17患者左足伤口分泌物仍较多，予换药时清剪坏死组织，加用替硝唑抗厌氧菌。头孢唑啉1.5bid4.12-17经抗炎、改善循环、降糖及换药处理后患者足部情况较入院时改善，但感染症状仍较明显，据药敏结果加用头孢唑啉抗炎治疗。伤口周边有部分肉芽组织生长，继续治疗方案。4.15患者病情较前好转，复查血常规：WBC8.11*109/L，N70.3%。4.17左足第2趾皮肤缺损处分泌物较前明显减少，周边少许新生肉芽组织。血糖控制理想，足部情况明显好转。第7页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五8药学监护点之二

创面护理感染部位伤口的清创换药是保证疗效的基础，尽可能地清除坏死组织和通过频繁更换辅料、换药来保持创面清洁，对于防止感染扩散及巩固抗感染药物治疗的效果是很重要的。清创方法：该患者创口处脓性渗出物多，创面较深，形成窦道的可能性大。对坏死的组织，及时清创，每天换药时剪去内部的坏死组织，再用依沙丫啶溶液冲洗创面，用干棉球塞在伤口内部，目的就是保持伤口干燥，这样不利于感染扩散。肉芽生长阶段创面的处理：要注意保持创面环境的湿润，建立肉芽生长的良好微循环境。第8页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五9药学监护点之二

创面护理药物用法用药时程用药说明过氧化氢溶液左足患处小换药3.29-3.30患者左足部皮肤缺损处感染明显，较多脓性分泌物。呋喃西林溶液左足患处小换药3.31-4.8呋喃西林溶液有抗G+、G-和厌氧菌的作用。依沙丫啶溶液左足患处大换药4.9-4.17依沙丫啶溶液在糖尿病足的清创治疗中已有肯定的疗效。对G+及少数G-有较强的杀灭作用，对球菌的抗菌作用较强。用于各种创伤，渗出、糜烂的感染性皮肤病及伤口冲洗，刺激性小。磺胺嘧啶锌软膏涂患处4.3-4.17用于防治创面感染，包括肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌等所致者，且锌因能破坏细菌的DNA结构，亦具有抑菌作用。第9页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五10药学监护点之三

血糖管理良好的血糖控制是治疗糖尿病足的基础和关键。1型糖尿病需采取胰岛素强化治疗措施。2型糖尿病也需要使用胰岛素尽快控制血糖。胰岛素可以改善代谢、促进蛋白合成，利于溃疡的修复和感染的控制。第10页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五11日期清晨空腹中餐前晚餐前睡前抗高血糖用药记录3.2914.76.610.7锐6u6u6u来18u3.307.910.812.412.83.318.014.2+2u14.7+2u13.9锐6u6u6u来20u(中.晚餐前胰岛素加2u)4.16.311.19.19.6锐8u8u8u来20u4.25.37.88.912.54.34.75.510.36.8锐8u8u8u来18u4.47.56.27.06.54.54.37.19.210.84.64.85.08.08.04.74.94.2锐6u8u8u来16u3:10血糖5.34.87.610.210.85.04.95.18.38.44.84.105.78.75.012.34.115.84.98.74.127.14.14.0-2u4.134.87.85.86.14.146.56.73.8-4u13.14.154.0-4u8.59.23.8/7.8锐6u8u8u来14u(取消当日睡前来得时)4.168.59.87.59.04.176.29.84.5锐6u6u6u来14u注：锐－诺和锐特充（门冬胰岛素）来－来得时（甘精胰岛素）第11页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五12药学监护点之三

血糖管理注意：老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差，对低血糖的反应不如其他患者敏感，易发生不自觉低血糖现象，而且一旦发生，难以纠正，故可将血糖控制在正常偏高的水平上。引起老年糖尿病患者低血糖的诱因：胰岛素促泌剂或胰岛素过量；进食量减少或不按时进餐；体力活动过大；肾功能不全致降糖药排泄减少而形成体内蓄积；服用磺脲类的同时，服用使其药效协同的其它药物（如磺胺类药）。空腹血糖<7.8mmol/L负荷后2h血糖<11.1mmol/L第12页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五13药学监护点之三

血糖管理第13页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五14药学监护点之四

防治血管神经病变糖尿病足发病的基本因素：－神经病变－血管病变－感染导致截肢的机制足溃疡发病机制第14页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五15监护点药品剂量给药途径给药间隔用药时程用药说明改善血循前列地尔(凯时)10μg静滴qd3.29-4.17前列地尔具有易于分布到受损血管部位的靶向特性，从而发挥扩张血管、抑制血小板凝集的作用。桂哌齐特(克林澳)320mg静滴qd4.1-4.17桂哌齐特对外周动脉有明显扩张作用，对外周动脉循环不良有保护作用，改善血液流变学，增加红细胞的柔韧性和变形能力，抑制血小板聚集，降低血液粘度，用于DM所导致的周围血管病变。营养神经VItB1甲钴胺0.1500μg肌注qd3.29-4.17患者局部皮肤痛觉敏感。双下肢神经传导速度示广泛周围神经损害。以上均提示神经病变明显。抗凝治疗肝素12500IU深部皮下注射tid3.29-4.2患者足背动脉搏动未扪及，结合糖尿病病史长、合并症多的特点，怀疑下肢深静脉血栓，故予肝素预防性溶栓治疗。4月2日下肢血管彩超示：双下肢股动脉、腘动脉多发性粥样硬化斑块，左侧腘动脉局部狭窄。阿斯匹林肠溶片0.1口服qn4.3-4.17应晚饭后整片吞服。常见不良反应是胃肠道反应，腹痛、恶心等。用药期间密切观察，如果出现黑便、耳鸣、眩晕应立即反馈。对症治疗氢氯噻嗪片12.5mg口服qd4.3-4.7患者足部肿胀明显，影响局部的营养，使创面愈合缓慢，予小剂量氢氯噻嗪减轻足部水肿。要注意抬高患肢，改善静脉回流。第15页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五16药学监护点之五

脂代谢紊乱监护点药品剂量给药途径给药间隔用药时程用药说明调血脂氟伐他汀(来适可)40mg口服qn3.29-4.1晚餐时或睡前吞服。嘱患者出现肌痛立刻告知，特别是伴有无力或发热。他汀类调脂药可能引起肌病（肌炎和横纹肌溶解），和贝特或烟酸类联用，增加肌病发生风险。只要CK水平显著升高正常上限5倍，应停用。查体：BP130/65mmHg，BMI27.7。实验室检查：TG1.72mmol/L，TC4.65mmol/L，LDL-C2.6mmol/L。下肢血管彩超示：双下肢股动脉、腘动脉多发性粥样硬化斑块，左侧腘动脉局部狭窄。患者血压正常，血脂以胆固醇高为主，故给予氟伐他汀长期服用降脂。第16页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五17药学监护点之五

脂代谢紊乱调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。调脂药物的选择：不论目前血脂水平如何，所有之前已患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，使LDL-C<2.07mmol/L或较基线状态降低30~40%。没有心血管疾病且年龄>40岁者，如果LDL-C>2.5mmol/L，或TC>4.5mmo/L者，应使用他汀类调脂药。年龄<40岁者，如同时存在其他心血管疾病危险因素时，开始使用他汀类调脂药。一旦LDL-C达标，如果TG>1.5mmol/L或HDL-C<1.1mmol/L，可考虑使用贝特类降脂药。如果TG>4.5mmo/L，就必须首先使用降低TG的治疗，以免发生胰腺炎。第17页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五18药学监护点之六

足部护理关注糖尿病足的危害每日检查足每日洗脚：温水保持皮肤软滑积极治疗足部疾病：足癣、茧、鸡眼鞋、袜改善血供：抬高下肢、运动避免冷、热第18页，共21页，2022年，5月20日，16点18分，星期五19药学监护点之七出院随访出院带药剂量给药途径给药间隔用药说明门冬胰岛素特充6u皮下注射三餐前15分钟从冰箱取出后要室温放置10min再注射。定期监测空腹血糖，必要时监测餐后2h血糖，每3个月复查HbA1c。甘精胰岛素14u皮下注射qn氟伐他汀胶囊40mg口服qn避免服用氟康唑、环孢素、利福平、苯妥英、华法令。嘱患者勿与其他HMG-CoA抑制剂联用或自行加量。出现肌肉疼痛立即就诊。每半年复查血脂。阿斯匹林肠溶片0.1口服晚餐后2小时应晚饭后整片吞服。常见不良反应是胃肠道反应，腹痛、恶心等。嘱患者用