2022年医学专题-第二十五章-利尿药

第二十五章利尿药和脱水(tuōshuǐ)药第一页，共三十二页。目的(mùdì)要求：1.掌握强效、中效、低效利尿药的作用部位及机理，不良反应，临床(línchuánɡ)应用。2.熟悉脱水药共同特点及甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖的特点、应用。2第二页，共三十二页。利尿药

利尿药（Diuretics）作用于肾脏，增加电解质和水的排出

临床(línchuánɡ)上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。

3第三页，共三十二页。

常用利尿药按效能分为三类：1．高效能利尿药（highefficacydiuretics）利尿作用强大(qiángdà)如呋塞米、依他尼酸、利尿酸、布美他尼。2．中效能利尿药（moderateefficacydiureties）利尿效能中等如噻嗪类、氯噻酮等。3．低效能利尿药（loweffcacydiuretics）利尿作用弱如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等以及作用于近曲小管的碳酸酐酶抑制药，如乙酰唑胺等。4第四页，共三十二页。皮质(pízhì)髓质5第五页，共三十二页。碳酸酐酶抑制(yìzhì)药第六页，共三十二页。第七页，共三十二页。8第八页，共三十二页。

分类药物尿电解质排泄排钠力主要作用部

Na＋K＋CI－

高效类(呋喃苯+++

+++++

～23％

髓袢升支

胺酸)粗段髓质

利尿酸+++++++～23％和皮质(pízhì)部

中效类噻嗪类+++++～8％远曲小管

（氢氯噻嗪)近端

低效类螺内酯+-+～2％远曲小管

氨苯喋啶+-+～2％和集合管

9第九页，共三十二页。常用利尿药(一)高效利尿药

有呋塞米(Furosemide，呋喃苯胺酸）、依他尼酸(利尿酸)和布美他尼【作用】抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对CI－的主动再吸收和Na＋的被动再吸收,肾脏稀释功能降低；再吸收到髓质间液的NaCI减少,髓质高渗状态降低,尿的浓缩功能受抑制,正常(zhèngcháng)状态下，持续给予大剂量呋塞米可使成人24h内排尿50～60L。

10第十页，共三十二页。袢利尿药可以使尿中Na+、K+、CI-、Mg2+、Ca2+排出增多大剂量呋塞米也可以抑制(yìzhì)近曲小管的碳酸酐酶活性，使HCO3-排出增加。11第十一页，共三十二页。袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。对心力衰竭的病人，呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。呋塞米还能增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布。其作用机制尚未完全阐明，可能与该类药促进前列腺素合成(héchéng)有关。12第十二页，共三十二页。[体内(tǐnèi)过程]

吸收：口服吸收迅速，F为60%。iv后2~5min起效，30min达高峰，维持(wéichí)2~3hr排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，1/3从胆汁排出。13第十三页，共三十二页。【应用(yìngyòng)】

1.心、肝、肾性各类水肿(shuǐzhǒng)，多用于其它利尿药无效的各种顽固性水肿。2.急性肺水肿和脑水肿：常用呋塞米，呋塞米通过利尿和扩张血管,减少血容量和细胞外液进而减少回心血量。

14第十四页，共三十二页。

3.预防急性肾功能衰竭：

通过利尿促进有害物质的排泄

减轻肾小管萎缩坏死。

4.药物中毒

可强迫利尿加速(jiāsù)毒物排泄。

15第十五页，共三十二页。【不良反应】

1．水和电解质紊乱(wěnluàn):

血容量降低，低血钾、低血钠、低血镁

低血氯性碱中毒。

2、高尿酸血症和高氮质血症。

3．胃肠道反应

4．耳毒性:

表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿

酸对耳毒性比呋塞米大，更易引起永久

性耳聋。

本类药物应避免与氨基苷类抗生素合用。

16第十六页，共三十二页。布美他尼，bumetanide又称丁苯氧酸比速尿作用强40~50倍。各种(ɡèzhǒnɡ)顽固性水肿和肺水肿。不良反应少17第十七页，共三十二页。

(二)中效利尿药(噻嗪类)

效价从弱到强依次(yīcì)为：

氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪。

18第十八页，共三十二页。

【作用】

1、利尿作用抑制(yìzhì)远曲小管近端CL－、

Na＋的重吸收。促进交换。排Na+、

Cl-、

K+、HCO3-增多

与袢利尿药相反，本类药物促进远

曲小管Ca2+重吸收而减少尿Ca2+含量，

减少Ca2+在管腔中的沉积。

2．降压作用

19第十九页，共三十二页。3、抗尿崩症作用机制：

-排Na+↑，血浆渗透压↓，口渴感↓，饮水(yǐnshuǐ)↓，尿量↓。

-抑制磷酸二酯酶，↑远曲小管和集合管内的cAMP，水重吸收↑，尿量↓。4、抗慢性心功能不全

20第二十页，共三十二页。【应用】

1．治疗各种原因所致的水肿

为轻、中度心脏性水肿首选

2．防治高血压

作为(zuòwéi)基础降压药与其它药物合用,减

少不良反应，提高疗效。

3．肾性尿崩症和加压素无效的中枢性

尿崩症

4.慢性心功能不全

5.高尿钙伴有肾结石21第二十一页，共三十二页。【不良反应】

1．电解质紊乱(wěnluàn)

如低血钾、低血镁、低氯碱血症。

2．潴留现象

如高尿酸血症、高钙血症。

3、代谢性变化

与剂量有关，可致高血糖、高脂血

症。致肾素、醛固酮的过度分泌。

4、过敏反应

22第二十二页，共三十二页。(三)低效利尿药

醛固酮拮抗剂：安体舒通（螺内酯）

K+－Na+交换抑制剂：

氨苯喋啶阿米洛利

上述两种为保钾利尿(lìniào)药，利尿(lìniào)作用弱、

慢、持久，突出的副作用是高钾血症。

碳酸酐酶抑制药:如乙酰唑胺等

23第二十三页，共三十二页。

螺内酯（安体舒通）（Spironolactonam,Antisterone）

【作用】

为醛固酮的竞争性拮抗剂，对抗(duìkàng)醛固酮在远曲小管及集合管的留钠排钾作用，使尿中Na+及水排出增加。

24第二十四页，共三十二页。【应用】

1、常与噻嗪类合用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。

2、充血性心力衰竭

近年来认识到醛固酮在心衰发生发展中起重要作用，因而螺内酯用于心衰的治疗已经(yǐjing)不仅仅限于通过排Na+、利尿消除水肿，而是通过多方面的作用改善病人的状况。

25第二十五页，共三十二页。氨苯喋啶和阿米洛利

【作用】

直接抑 制远曲小管及集合管的

K+－Na+交换，产生排钠利尿作用。

作用比安体舒通强,且不受血中醛

固酮的影响。

【应用(yìngyòng)】

常与中效、高效利尿药合用于

肝硬化腹水及其它顽固性水肿 。

26第二十六页，共三十二页。乙酰唑胺（acetazolamide）【作用与作用机制】

乙酰唑胺通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3-的重吸收，造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。乙酰唑胺还抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO3-的转运。并改变(gǎibiàn)液体的生成量和pH值。27第二十七页，共三十二页。【临床应用】

由于新利尿药的不断涌现，加之其利尿作用较弱，本类药物现在很少作为利尿药使用。但它们仍有几种特殊的用途。

1．治疗(zhìliáo)青光眼

减少房水的生成，降低眼内压，对多种类型的青光眼有效，是乙酰唑胺应用最广的适应证。

2．急性高山病乙酰唑胺可减少脑脊液的生成和降低脑脊液及脑组织的pH值，减轻症状，改善机体功能。在开始攀登前24h口服乙酰唑胺可起到预防作用。28第二十八页，共三十二页。3．碱化尿液通过采用乙酰唑胺碱化尿液可促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质（如阿司匹林）的排泄。

4．纠正代谢性碱中毒

5．其他乙酰唑胺可用于癫痫病的辅助治疗、伴有低血钾症的周期性麻痹(mábì)，也可用于严重高磷酸盐血症，以增加磷酸盐的尿排泄。29第二十九页，共三十二页。

第二节脱水药（渗透性利尿药）

甘露醇(Mannilol)山梨醇葡萄糖(50%)【作用】

1.脱水：提高血浆(xuèjiāng)渗透压，使组织中潴留

的水分迅速转移到血液。

2.利尿:脱水药分子使肾小管腔内渗透压

升高,阻止水、钠、钾、氯离子的再吸收，

从而增加尿量的排出。

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