2022年医学专题-创伤概述()

创伤(chuāngshāng)概述临床(línchuánɡ)医学院外科学教研室王华第一页，共七十一页。概述随着工业交通的现代化，创伤对人类提出(tíchū)了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因。第二页，共七十一页。概述我国每年创伤(chuāngshāng)人数约1000万人次，创伤(chuāngshāng)死亡数10万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币。第三页，共七十一页。一、创伤(chuāngshāng)概念人体受到各种致伤(zhìshānɡ)因子（机械、物理、化学或生物等因素）的作用，可发生各种损伤。例如：高温可造成烧伤，低温可造成冷伤，放射线可造成放射伤，等等。概念(gàiniàn)第四页，共七十一页。创伤是指机械性致伤因子所造成的损伤(sǔnshāng)，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。概念第五页，共七十一页。二、创伤(chuāngshāng)分类1、按致伤原因区分：刀刃伤、挤压伤、冲击伤、烧伤、冷伤、核放射伤、火器伤、毒剂伤、复合(fùhé)伤（多种因素所致）。分类(fēnlèi)第六页，共七十一页。二、创伤(chuāngshāng)分类2、按受伤(shòushāng)部位、组织器官区分：

颅脑损伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、肢体伤、多发伤等。

分类(fēnlèi)软组织损伤骨折、脱位内脏破裂

第七页，共七十一页。二、创伤(chuāngshāng)分类3.按损伤(sǔnshāng)后皮肤是否完整分：闭合性损伤—挫伤、扭伤、挤压伤、关节脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤、创伤性窒息等；开放性损伤—擦伤、撕脱伤、挫裂伤、剌伤、切割伤、砍伤等。（易感染）贯通伤（有入口又有出口）

盲管伤（只有入口没有出口）

反跳伤（入口和出口在同一点）分类(fēnlèi)第八页，共七十一页。二、创伤(chuāngshāng)分类4、按伤情轻重区分：轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业(zuòyè)能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。中等伤主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。分类(fēnlèi)第九页，共七十一页。三、创伤(chuāngshāng)的病理创伤的病理变化有局部与全身两方面(fāngmiàn)。致伤因素局部全身性防御反应

维持身体内环境稳定病理(bìnglǐ)第十页，共七十一页。（一）局部(júbù)反应组织结构破坏细胞变性坏死微循环障碍病原微生物入侵(rùqīn)异物残留病理(bìnglǐ)局部炎症反应第十一页，共七十一页。（一）局部(júbù)反应创伤性炎症是非(shìfēi)特异性的防御反应。清除坏死组织杀灭细菌组织修复

炎症反应强烈或广泛时不利于创伤治愈。病理(bìnglǐ)第十二页，共七十一页。（二）全身性反应(fǎnyìng)

1、神经内分泌系统的变化：下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴：促肾上腺皮质激素（ACTH）↑抗利尿激素（ADH）↑生长激素（GH）↑交感神经－肾上腺髓质轴儿茶酚胺↑肾素-血管紧张(jǐnzhāng)素-醛固酮系统激活胰高糖素、甲状腺素↑病理(bìnglǐ)

调节机体，对抗致病因素的损害第十三页，共七十一页。（二）全身性反应(fǎnyìng)2、代谢变化(biànhuà):糖原分解、蛋白质和脂肪的分解都加速。高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪酸和酮体增加、负氮平衡。水电解质代谢异常病理(bìnglǐ)第十四页，共七十一页。（三）创伤(chuāngshāng)修复基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。理想的修复是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复。创伤后多见的组织修复方式是不完全修复，即组织损伤不能由原来性质的细胞来修复，而由其他性质细胞（常是成纤维细胞）增生替代来完成。现代外科已能用异体的组织（皮肤(pífū)、骨等）或人造材料辅助修复某些创伤，但自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。病理(bìnglǐ)第十五页，共七十一页。1、组织(zǔzhī)修复过程组织修复过程可分三个既相互区分又相互联系的阶段：(1)局部炎症反应阶段：主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固、纤维蛋白的溶解(清除(qīngchú)损伤或坏死组织）(2)细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：成纤维细胞内皮细胞肉芽组织纤维组织新生血管基质沉积

伤口愈合

病理(bìnglǐ)第十六页，共七十一页。1、组织(zǔzhī)修复过程(3)组织塑形阶段：

胶原纤维交联增加、强度(qiángdù)增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退、伤口的粘蛋白及水分减少病理(bìnglǐ)第十七页，共七十一页。2、不利于创伤修复(xiūfù)的因素

（1）感染：是破坏组织修复的最常见原因。（2）异物存留或失活组织过多（3）血流循环障碍（4）局部制动不够（5）全身性因素：①营养不良;②使用皮质激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线等；③免疫功能(gōngnéng)低下的疾病。病理(bìnglǐ)第十八页，共七十一页。3、创伤愈合(yùhé)类型①一期愈合或原发愈合（以细胞(xìbāo)修复为主）。②二期愈合或瘢痕愈合。（以纤维组织为主）病理(bìnglǐ)第十九页，共七十一页。并发症最常见的并发症是化脓性感染:休克：失血性休克、感染性休克脂肪栓塞综合征应激性溃疡凝血功能障碍系统(xìtǒng)器官障碍第二十页，共七十一页。四、创伤(chuāngshāng)的诊断

临床表现（一）局部表现（二）全身表现并发症诊断（一）病史询问(xúnwèn)（二）体格检查（三）辅助检查

诊断(zhěnduàn)第二十一页，共七十一页。（一）局部(júbù)表现

1.疼痛(téngtòng):制动后可缓解。2.肿胀：为局部出血和（或）炎性渗出所致。3.功能障碍：

4.伤口或创面：为开放性创伤所共有临床表现第二十二页，共七十一页。（二）全身(quánshēn)表现

1.体温(tǐwēn)增高2.P、BP、R的改变3.其他如口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等，妇女可发生月经失调。临床表现第二十三页，共七十一页。（一）病史(bìnɡshǐ)询问1.致伤(zhìshānɡ)原因、作用部位、人体姿势等。2.伤后出现的症状及演变过程。3.经过何种处理和处理时间。例如使用肢体止血带者，须计算使用时间。4.既往健康状况注意与诊治损伤相关的病史。诊断(zhěnduàn)第二十四页，共七十一页。（二）体格检查1.首先观察呼吸、脉搏、血压、体温等全身体征，以及意识状态、面容、体位姿势等。尤应注意有无窒息、休克等表现。2.根据病史或某处突出(tūchū)的体征，详细检查局部。3.对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意其形状、出血、污染、渗出物、创道位置等。诊断(zhěnduàn)第二十五页，共七十一页。（三）辅助(fǔzhù)检查1.实验室检查①血常规和红细胞压积：贫血、血浓缩或感染等。②尿常规：泌尿系损伤、糖尿病；③血电解质和二氧化碳结合力（或血pH值）可提示体液紊乱。④血尿素氮、肌酐：氮质血症。⑤血清(xuèqīng)胆红质、转氨酶等：肝功能降低等。诊断(zhěnduàn)第二十六页，共七十一页。（三）辅助(fǔzhù)检查2.穿刺和导管检查①胸腔穿刺：可证实血胸和气胸。②腹腔穿刺或置管灌流：可证实内脏破裂、出血。③导尿管插入或灌注试验：可辅助诊断尿道或膀胱的损伤；留置(liúzhì)导尿管可计算每小时尿量。④测CVP：可辅助血容量或心功能。⑤心包穿刺：可证实心包积血。诊断(zhěnduàn)第二十七页，共七十一页。（三）辅助(fǔzhù)检查3.影象学检查①X线平片或透视：可证实骨折、气胸、肺病变、气腹等。②选择性血管(xuèguǎn)造影：可帮助确定血管损伤或某些隐蔽器官损伤。③CT：可以辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官、腹膜后的损伤。④超声波检查：可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等。诊断(zhěnduàn)第二十八页，共七十一页。检查(jiǎnchá)创伤的注意事项①发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤应尽量简捷、动作必须谨慎轻巧，切勿加重损伤。③重视症状明显的部位，仔细寻找比较(bǐjiào)隐蔽的损伤。④接收多个病人时，不可忽视不出声的病人。⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取及早诊断。诊断(zhěnduàn)第二十九页，共七十一页。五、创伤(chuāngshāng)的治疗急救治疗创伤(chuāngshāng)的目的是修复损伤的组织器官和恢复生理功能。首要的原则是抢救生命。优先抢救的急症：心搏骤停、窒息、大出血、张力性气胸、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出。治疗(zhìliáo)第三十页，共七十一页。（一）院前急救(jíjiù)

a、心搏、呼吸骤停----心肺复苏（CPR）。b、出血----包扎止血。c、骨折----夹板固定、制动。d、呼吸困难----头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引、通气。e、开放性气胸----用纱布或布条等闭塞伤口，变开放为闭合。f、张力性气胸——胸穿排气、闭式引流g、内脏(nèizàng)脱出——用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。

治疗(zhìliáo)第三十一页，共七十一页。（二）重症创伤(chuāngshāng)的急救抢救危重伤者生命的基本措施(cuòshī)可概括为“ABC”的支持，airway(气道)、breathing(呼吸)circulation(循环)的支持。治疗(zhìliáo)第三十二页，共七十一页。（二）重症创伤(chuāngshāng)的急救

初步(chūbù)处理急症室处理气道头部侧向经口/鼻气管插管抬起下颌气管切开或环甲膜切开口咽吸引用口咽通气管呼吸口对口呼吸气管插管呼吸面罩及接呼吸机支持呼吸手法加压给氧治疗(zhìliáo)第三十三页，共七十一页。（二）重症创伤(chuāngshāng)的急救

初步处理(chǔlǐ)急症室处理(chǔlǐ)循环制止心脏出血输液、输血抬高下肢，强心剂注射抗休克裤使用心电监测下电除颤胸外心脏按压开胸心脏按压静脉利多卡因药物除颤肾上腺素注射治疗(zhìliáo)第三十四页，共七十一页。（三）创伤的治疗(zhìliáo)：一般处理1.体位和局部制动：2.预防和治疗感染：3.维持体液平衡(pínghéng)和营养代谢：4.镇痛镇静和心理治疗：治疗(zhìliáo)第三十五页，共七十一页。（四）创伤的治疗(zhìliáo)：闭合性伤处理

1.小范围软组织挫伤(cuòshāng)、扭伤：冷敷温敷和理疗。扭伤制动2.骨折和脱位：复位、固定。3.胸腔和腹腔的器官损伤：紧急手术处理4.头部伤：头皮血肿、脑震荡和脑挫伤、颅内血肿和颅内压增高。5.其他如挤压伤、冲击伤等各需相应的治疗。治疗(zhìliáo)第三十六页，共七十一页。（五）创伤的治疗(zhìliáo)：开放性伤处理处理原则：①一般伤口：清创术（清创术的方法）②感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药逐渐达到二期（瘢痕组织）愈合。③异物(yìwù)存留伤后的异物(yìwù)：原则上应取出。感染病灶内的异物机及早取出。治疗(zhìliáo)第三十七页，共七十一页。（五）创伤(chuāngshāng)的治疗：开放性伤处理擦伤：消毒生理盐水、抗菌药液（碘伏、呋喃西林）湿敷VG纱敷浅部割伤：消毒胶布(jiāobù)固定较深的割伤：消毒缝合浅部小刺伤：消毒包扎（取异物）治疗(zhìliáo)第三十八页，共七十一页。（六）创伤的治疗(zhìliáo)：功能练习

功能练习是创伤治疗的一项重要措施，因为治疗既要达组织(zǔzhī)修复，又要恢复生理功能。治疗(zhìliáo)第三十九页，共七十一页。六、创伤急救的基本技术(jìshù)

1、通气2、止血3、包扎4、固定5、搬运

急救(jíjiù)第四十页，共七十一页。（一）通气造成呼吸道堵塞的原因：颌面、颈部(jǐnɡbù)损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物颈部(jǐnɡbù)血肿、气管损伤。重型颅脑伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道。吸入性损伤时，喉及气道粘膜水肿肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。第四十一页，共七十一页。（一）通气对呼吸(hūxī)堵塞的伤员，必须果断地、以最简单、最迅速有效的方法予以通气。指抠口咽法击背法垂俯压腹法托颌牵引法环甲膜穿刺或切开气管插管或切开开放性气胸闭合性气胸

急救第四十二页，共七十一页。指抠口咽法急救第四十三页，共七十一页。向內向上(xiàngshàng)按压五下脐与剑突之间垂俯压腹法急救第四十四页，共七十一页。仰头举颏法压前额→头后仰+托下颌→颈伸直(shēnzhí)+张口

急救第四十五页，共七十一页。（二）止血指压法压迫包扎法：最常用(chánɡyònɡ)

填塞法止血带法：

急救第四十六页，共七十一页。（二）止血止血带法：①标明时间，一般不超过4小时。②阻断血流时间<1个小时或每隔1小时放松2--3分钟③避免止血带勒伤皮肤④止血带位置应接近伤口，上肢扎在上臂的上1/3处，切忌扎在中部(zhōnɡbù)，以免损伤桡神经。下肢扎在大腿的中下1/3处，前臂和小腿不宜扎止血带，因其动脉从两骨间通过，使血流阻断不全。急救第四十七页，共七十一页。止血点急救第四十八页，共七十一页。指压法止血(zhǐxuè)止血(zhǐxuè)带止血(zhǐxuè)急救第四十九页，共七十一页。止血(zhǐxuè)的方法急救第五十页，共七十一页。止血(zhǐxuè)的方法急救第五十一页，共七十一页。（三）包扎(bāozā)绷