临床科室医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2010、1、14检查人员 张晓丽主要检查内容病历书写医疗质量存在问题1、 表格病历有空项2、 病历书写简单欠分析3、 上级医生杳房记录过简4、 辅助检查不完善5、 病历不及时完成6、 首页漏项目7、 医嘱用商品名改进措施1、 《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习2、 强调加强工作责任心3、 加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进2010年1月30日质控员签字张晓丽 2010年1月14日科主任签字张晓丽 2010年1月14日

检查日期2010、2、10检查人员张晓丽主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题1、 主任查房记录过简2、 主任杳房记录有时欠主任签名3、 主任没有按时查房4、主任查房没有详细分析改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。效果评价有所改进2010年2月20日质控员签字张晓丽2010年2月10日科主任签字张晓丽2010年2月10日

检查日期2010、3、10检查人员 张晓丽主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题1、 分析问题太简单。2、 记录不够完整。3、 参加人员不太齐全。改进措施1、 加强学习，提高认识。2、 加强工作责任心。3、 加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进2010年3月29日质控员签字张晓丽 2010年3月10日科主任签字张晓丽 2010年3月10日

检查日期2010、4、15检查人员张晓丽主要检查内容父接班制度的落实医疗质量存在问题1、 医生有时交接班不够详细。2、 医生交接班记录不够具体。3、 医生有时未做到床边交接班。改进措施1、 加强学习，提高认识。2、 加强工作责任心。3、 加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进2010年4月30日质控员签字张晓丽2010年4月15日科主任签字张晓丽2010年4月15日检查日期2010、5、16检查人员张晓丽主要检查内容查对制度的落实医疗质量存在问题1、 因加床多，床号混乱，影响查对。2、 病人老、认知功能差影响查对。3、 科室摆药有时未做到双人核对。改进措施1、 取消科室摆药。2、 整理床号。3、 加强标识的使用，特别是碗带。4、 加强工作责任心，严格执行操作规程。效果评价有所改进2010年5月31日质控员签字张晓丽2010年5月16日科主任签字张晓丽2010年5月16日

检查日期2010、6、10检查人员张晓丽主要检查内容会诊制度的落实医疗质量存在问题1、 家人的不配合，影响了会诊制度的落实。2、 会诊的意识不强。3、 会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。4、 因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性。改进措施1、 向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、 加强学习，提咼会诊的意识和会诊单的书与水平。3、 做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进2010年6月31日质控员签字张晓丽2010年6月10日科主任签字张晓丽2010年6月10日检查日期2010、7、15检查人员张晓丽主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题1、 谈话的技巧掌握不够。2、 对知情谈话重要性认识不足。3、 知情谈话做得不到位，不及时改进措施1、 加强相关法律法规的学习，提高认识。2、 加强学习，掌握谈话的技巧。3、 对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价有所改进2010年7月30日质控员签字张晓丽2010年7月15日科主任签字张晓丽2010年7月15日

检查日期2010、8、12检查人员张晓丽主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题1、 有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。2、 应用抗菌药物的目的性不强。3、 用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。改进措施1、 加强相关法律法规的学习，提高认识。2、 加强相关知识的学习。效果评价有所改进2010年8月31日质控员签字张晓丽2010年8月12日科主任签字张晓丽2010年8月12日

检查日期2010、9、16检查人员张晓丽主要检查内容护理质量医疗质量存在问题1、体温单连线不清楚。3、吸痰器清洁不到位。改进措施1、 督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、 加强护生带教，指导，重划体温单。3、 督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。效果评价有所改进2010年9月30日质控员签字张晓丽2010年9月16日科主任签字张晓丽2010年9月16日检查日期2010、10、18检查人员张晓丽主要检查内容药品不良反应报告医疗质量存在问题1、 报告表填写不完整。2、 报告的意识不强。3、 报告程序不熟悉。改进措施1、 加强相关制度的学习，提高认识。2、 加强工作责任心。3、 加强相关知识的培训。效果评价有所改进2010年10月30日质控员签字张晓丽2010年10月18日科主任签字张晓丽2010年10月18日

检查日期2010、11、11检查人员张晓丽主要检查内容医院感染报告医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 报告意识有待提高。责任人：关春红、马志远2、 个别迟报。3、 个别漏报。改进措施1、 加强相关法律法规的学习，提高认识。2、 加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。3、 建章立制，明确责任，与奖金挂钩。效果评价有所改进2010年11月30日质控员签字张晓丽2010年11月11日科主任签字张晓丽2010年11月11日

检查日期2010、12、11检查人员张晓丽主要检查内容医院感染暴发的应急处理医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分熟悉。2、 对医院感染诊断标准掌握不十分到位。责任人：主任、医生改进措施1、 加强对相关制度的学习2、 加强对医院感染知识的培训3、 加强工作责任心4、 建早立制，加强官理效果评价有所改进2010年12月30日质控员签字张晓丽2010年12月11日科主任签字张晓丽2010年12月11日

检查日期2011、1、17检查人员 张晓丽主要检查内容医务人员职责落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强。责任人：主任、各级医生改进措施1、 提高认识2、 加强学习3、 采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。效果评价有所改进2011年1月30日质控员签字张晓丽 2011年1月17日科主任签字张晓丽 2011年1月17日

检查日期2011、2、14检查人员张晓丽主要检查内容病房管理医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 清洁工不称职，病房不够清洁。2、 陪人较多，存在管理问题。3、 长明灯、长流水问题。责任人：主任、护长改进措施1、 加强管理2、 落实责任3、 经济处罚效果评价有所改进2011年2月27日质控员签字张晓丽2011年2月14日科主任签字张晓丽2011年2月14日

检查日期2011、3、14检查人员 张晓丽主要检查内容急救药品、器械的管理制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 吸痰机清洁不到位。2、 氧气管道有渗漏现象。责任人：护士改进措施1、 加强检查2、 明确责任3、 加强教育、经济处罚4、 及时修理效果评价有所改进2011年2月30日质控员签字张晓丽 2011年3月14日科主任签字张晓丽 2011年3月14日

检查日期2011、4、11检查人员张晓丽主要检查内容清洁、消毒、灭菌执行情况医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。责任人：清洁工、护士改进措施1、 加强管理2、 加强检查效果评价有所改进2011年4月30日质控员签字张晓丽2011年4月11日科主任签字张晓丽2011年4月11日

检查日期2011、5、19检查人员张晓丽主要检查内容手卫生与自身防护落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到看每个病人都洗手。2、 洗手不够认真。3、 接触病人污物有时不戴手套。责任人：主任、护长、医务人员改进措施1、 加强相关知识培训，提咼认识。2、 申请安装非接触式水龙头。3、 申请购买便携式手消毒剂。4、 加强检查，发现问题及时纠正。效果评价有所改进2011年5月30日质控员签字张晓丽2011年5月19日科主任签字张晓丽2011年5月19日

检查日期2011、6、13检查人员张晓丽主要检查内容医疗废物的管理医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 处置室较凌乱，标识不清，异味较重。2、 个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。3、 盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。4、 有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。责任人：护长、护士、护工改进措施1、 加强教育2、 贴好标识3、 重新装修处置室，分好区。4、 明确责任效果评价有所改进2011年6月30日质控员签字张晓丽2011年6月13日科主任签字张晓丽2011年6月13日

检查日期2011、7、11检查人员张晓丽主要检查内容无菌操作医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 有些冋志拨针不带治疗盘，一根棉枝到处走。2、 个别医生腰穿时不戴帽子。3、 操作前后洗手不够认真。责任人：医生、护士改进措施1、 加强教育2、 加强监督检查，发现问题及时纠正。3、 履教不改的点名批评，扣罚奖金。效果评价有所改进2011年7月30日质控员签字张晓丽2011年7月11日科主任签字张晓丽2011年7月11日

检查日期2011、8、15检查人员张晓丽主要检查内容值班制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 交接班记录书写不及时。2、 接班不查看病人。责任人：值班医生改进措施1、 加强教育2、 重新修订值班制度，明确责任3、 批评教育，严重扣罚奖金。效果评价有所改进2011年8月30日质控员签字张晓丽2011年8月15日科主任签字张晓丽2011年8月15日

检查日期2011、9、12检查人员张晓丽主要检查内容老年人十大安全目标的落实（一）1、身份、状态、危急值识别；2、用药安全；3、防跌倒；4、防压疮；5、及时发现意识障碍。医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 病情观察仍有待加强。2、 有时病人不配合带腕带，自仃摘除未及时发现、补充。3、 因加床多，床号有点混乱。责任人：主任、护长、护士改进措施1、 反复强调，加强工作责任心。2、 加强业务培训，提咼识别病情的能力，及时发现病情变化。3、 加强病房管理，规范床号。效果评价有所改进2011年9月30日质控员签字张晓丽2011年9月12日科主任签字张晓丽2011年9月12日

检查日期2011、10、14检查人员张晓丽主要检查内容老年人十大安全目标的落实（二）1、智能障碍患者不良事件的预防；2、防止日常生活不良事件的发生，如误吸、窒息、烫伤、滑倒；3、强化记忆锻炼；4、进食安全；5、缓解疼痛。医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 前几年发生过老人进食时窒息现象。2、 发生过家属给患者洗脚烫伤患者。责任人：医务人员、家属改进措施1、 评估好患者吞咽状态，避免喂食易窒息食品。2、 加强工作责任心，严格按操作规程操作。效果评价有所改进2011年10月30日质控员签字张晓丽 2011年10月14日科主任签字张晓丽 2011年10月14日

检查日期2011、11、14检查人员张晓丽主要检查内容危重病人抢救制度执行情况医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 辅助科室的配合特别是心电图室有待改进。2、 抢救记录书写不够详细。3、 危重病人的交接班有待加强。责任人：主任、医生改进措施1、加强学习，提咼工作责任心。3、 加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处罚。4、 加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。效果评价有所改进2011年11月30日质控员签字张晓丽 2011年11月14日科主任签字张晓丽 2011年11月14日

检查日期2011、12、12检查人员张晓丽主要检查内容传染病报告制度的执行情况医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 报告卡填写不够详细。2、 传染病仍有漏报现象，特别是感染性腹泻。3、 医生对传染病报告流程不够熟悉。责任人；医生改进措施1、 加强学习，提高传染病的辨别能力。2、 加强工作责任心。3、 加强监督检查。效果评价有所改进2011年12月30日质控员签字张晓丽2011年12月12日科主任签字张晓丽2011年12月12日

检查日期2012、1、16检查人员张晓丽主要检查内容依法执业情况医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）本科室医护均由资格证及执业证责任人；医院、主任改进措施无效果评价证件齐全2012年1月31日质控员签字张晓丽2012年1月16日科主任签字张晓丽2012年1月16日

检查日期2012、2、14检查人员 张晓丽主要检查内容医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 医生与家属的沟通不够。2、 科室医疗安全上报表有时没有及时上报。3、 各种记录不够及时，详细。责任人：主任、医生改进措施1、 加强工作责任心。2、 及时上报医疗安全上报表。3、 重视和及时处理患者投诉。4、 加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态效果评价有所改进2012年2月28日质控员签字张晓丽 2012年2月14日科主任签字张晓丽 2012年2月14日

检查日期2012、3、12检查人员张晓丽主要检查内容医疗设备安全医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 设备安全检查制度未设立。2、 各种设备操作规程尚未设立。责任人；主任改进措施1、 完善相关制度。2、 加强设备检查。3、 严格按规程操作。3、及时保养维护。效果评价有所改进2012年3月31日质控员签字张晓丽2012年3月12日科主任签字张晓丽2012年3月12日

检查日期2012、4、9检查人员张晓丽主要检查内容用药安全医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、老年患者药物使用存在浓度过大责任人：各位医生、主任、护长改进措施老年患者药物使用要减量效果评价有所改进2012年4月30日质控员签字张晓丽2012年4月9日科主任签字张晓丽2012年4月9日

检查日期2012、5、14检查人员 张晓丽主要检查内容质量教育医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 未能持之以恒。2、 知识陈旧。责任人：主任改进措施1、 加强学习，更新相关知识。2、 形成制度，持之以恒。3、 结合实际，警示教育。效果评价有所改进2012年5月30日质控员签字张晓丽 2012年5月14日科主任签字张晓丽 2012年5月14日

检查日期2012、6、11检查人员张晓丽主要检查内容医院感染报告医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 报告意识有待提高。责任人：关春红、马志远2、 个别迟报。3、 个别漏报。改进措施1、 加强相关法律法规的学习，提高认识。2、 加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。3、 建章立制，明确责任，与奖金挂钩。效果评价有所改进2012年6月30日质控员签字张晓丽2012年6月11日科主任签字张晓丽2012年6月11日

检查日期2012、7、9检查人员 张晓丽主要检查内容医务人员职责落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强。责任人：主任、各级医生改进措施1、 提高认识2、 加强学习3、 采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。效果评价有所改进2012年7月30日质控员签字张晓丽 2012年7月9日科主任签字张晓丽 2012年7月9日

检查日期2012、8、13检查人员张晓丽主要检查内容医院感染报告医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、 报告意识有待提高。责任人：关春红、马志远2、 个别迟报。3、 个别漏报。改进措施1、 加强相关法律法规的学习，提高认识。2、 加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。3、 建章立制，明确责任，与奖金挂钩。效果评价有所改进2012年8月30日质控员签字张晓丽2012年8月