甲亢危象 课件

进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅甲亢危象-最新进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时1甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大2甲状腺左叶、233甲亢危象课件4甲亢危象课件5甲亢危象课件6高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降。7高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代精神神经系统多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，手和眼睑震颤。消化系统多食消瘦。消化吸收不良而腹泻,大便糊状。病情重者,可有肝功能损害,偶有黄疸。8精神神经系统8心血管系统心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增大和心衰。9心血管系统心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张肌肉骨骼系统

甲亢性周期性瘫痪（TPP,诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要累及下肢，有低钾血症。血液和造血系统白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。10肌肉骨骼系统10一、概念甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，达20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范围11一、概念甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态二、病因和发病机理１、血循环中甲状腺激素水平骤然增加。

手术时挤压甲状腺或131碘治疗甲亢时引起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素向血循环中“倾倒”，甲状腺激素水平突然增加。12二、病因和发病机理１、血循环中甲状腺激素水平骤然增加。２、机体对甲状腺激素耐受性降低。３、交感神经及肾上腺髓质活力增加。４、肾上腺皮质功能衰竭。13２、机体对甲状腺激素耐受性降低。13５、甲亢危象常见的诱因(1)甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行手术—最常见原因。(2)精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素所致过敏性休克，洋地黄中毒、胰岛素所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。(3)131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者。放射性甲状腺炎激素释放入血(4)严重甲亢，药物未奏效而病情进展。(5)病情未控制随意停药。14５、甲亢危象常见的诱因(1)甲状腺术前准备不充分，机体仍在高三、临床诊断：(一)临床表现：1、原有甲亢症状急剧加重，也有症状存在多日并未诊断，来诊已为危象阶段。临床表现主要为明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应，典型的甲亢危象包括：15三、临床诊断：(一)临床表现：15（1）高热：体温＞39℃，一般解热措施无效。（2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗、重者大汗淋漓，伴发热。晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。16（1）高热：体温＞39℃，一般解热措施无效。16（3）心血管表现：心率＞160次/分，心搏强而有力，部分有心律失常，重者可发心衰。血压起初正常，脉压差偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚至休克。17（3）心血管表现：心率＞160次/分，心搏强而有力，部分有（4）胃肠道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，可出现黄疸。（5）精神神经障碍：焦虑、烦躁、惊恐不宁、精神变态、谵妄、昏迷。18（4）胃肠道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，可出现黄疸2、危象前期或危象先兆（1）体温在38－39℃之间。（2）心率在120-159次/分，可有心律不齐。（3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力。（4）多汗。（5）焦虑、烦躁不安、危机预感。192、危象前期或危象先兆（1）体温在38－39℃之间。193、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无典型表现，只以某一系统表现较突出，如：（1）心血管症状突出：房颤等严重心律紊乱或心力衰竭。（2）消化系统症状。（3）体温过低，皮肤干燥无汗。（4）精神神经障碍：精神淡漠、木僵、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。203、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无（二）实验室及其他检查：1、一般检查：（1）白细胞：一般无变化，感染时升高。（2）电解质：半数以上患者血钠中度降低，有时血镁、血磷降低。21（二）实验室及其他检查：1、一般检查：21（3）肝功能：可有转氨酶，γ－谷酰转肽酶升高，胆红素升高。（4）心电图：大部分患者有心电图异常。22（3）肝功能：可有转氨酶，γ－谷酰转肽酶升高，胆红素升高。22、甲状腺功能检查：（1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T３、T４，反而比原来减少，FT３、FT４增高显著。（2）基础代谢率多在＋60％以上。232、甲状腺功能检查：23（三）临床诊断思维：1、诊断：病史、诱因；基础代谢率极高；游离Ｔ３和游离Ｔ４的升高比一般甲亢更突出。诊断主要强调临床表现。临床特征突出是高热和心率显著加速.24（三）临床诊断思维：1、诊断：24

有以下情况应考虑发生危象：（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。（2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。（3）心率超过每分钟160次／分。（4）呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。如果无甲亢的明确病史，仅有上述症状而疑诊本病时，应速取血测定激素水平，不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。25

有以下情况应考虑发生危象：（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷2、鉴别诊断：（1）各种感染（2）心脏病（3）胃肠炎（4）精神病（5）慢性严重消耗性疾病鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的突出表现，即不易与其他病相混淆。其表现不典型者可结合血清T3、T4测定以鉴别诊断。262、鉴别诊断：（1）各种感染263、危重指标（1）超高热（2）惊厥、昏迷（3）严重心律失常、心衰（4）休克（5）体温不升、极度衰弱。273、危重指标27四、治疗：（一）西医治疗：1、治疗原则：早期诊断，在危象先兆时即应积极处理。①抑制甲状腺激素合成。②减少甲状腺激素的释放。③拮抗甲状腺激素的作用。④消除诱因及支持疗法。28四、治疗：（一）西医治疗：282、治疗措施：（1）一般治疗：①全身支持疗法：补液（2000-3000ml）；足够的盐量和维生素；注意调节电解质和酸碱平衡。心衰时除应用强心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量。肝功能受损者可给保肝药物。给氧，必要时进行辅助呼吸。292、治疗措施：（1）一般治疗：29②积极治疗诱发因素：积极抗感染，预防二重感染。③镇静退热：物理降温；退热剂（最好不用阿斯匹林），人工冬眠降温，通常用冬眠I号合剂—杜冷丁及非那根（冬眠灵对心率及血压影响较大，通常不用），肌注，8-12h一次。躁动不安者可予安定5-10mg或水合氯醛15ml灌肠。30②积极治疗诱发因素：积极抗感染，预防二重感染。30④肾上腺皮质激素：可的松50mgpoq8h；氢化可的松，200-400mgVDqd；地米15-30mgvd，好转后减量至停用。（需注意防止二重感染。）31④肾上腺皮质激素：31（2）降低血循环中甲状腺激素的浓度①抑制甲状腺激素合成：丙基硫氧嘧啶（PTU）效果最佳。②抑制甲状腺激素向血中释放，碘剂可抑制甲状腺激素释放：为迅速控制病情，应立即同时给予碘剂和PTU。复方碘溶液10-30滴poq6h，首次剂量宜大些；碘化钠1g溶于500ml液体中，静滴24小时1-3g，危象缓解后3-7天可停用。32（2）降低血循环中甲状腺激素的浓度①抑制甲状腺激素合成：丙基③降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。Ａ、心得安（肾上腺能β受体阻断剂）：20-40mgpoq4-6h。必要时，如脉率下降不满意可加量。或静脉注射每分钟0.5mg，每次2-5mg，作用持续几小时，可重复使用。（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。）33③降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。33Ｂ、利血平（肾上腺能阻断剂）：1-2mgpo/im，q4-6h。可使心率减慢，躁动、颤抖减轻。（剂量过大可使神志不清，影响观察病情，对肺部感染也不利。）Ｃ、胍乙啶（肾上腺能阻断剂）：不通过血脑屏障，不影响神志，有利于病情的观察。口服剂量为1-2mg/kg/日，分次服。一般于24小时后心率减慢，震颤减轻，退热。34Ｂ、利血平（肾上腺能阻断剂）：1-2mgpo/im，q4-（4）特殊情况的处理：血中T3、T4水平升高较突出者，可用血浆置换、腹膜透析。（5）监测生命体征，加强护理：保持呼吸道通畅，防止褥疮、避免继发感染。35（4）特殊情况的处理：血中T3、T4水平升高较突出者，可用血

（二）中医治疗1、肝阳暴张，心火亢盛型主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数。治法：泻火解毒、清心平肝。例方：清瘟败毒饮36

（二）中医治疗1、肝阳暴张，心火亢盛型36应急措施：清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴。双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静滴。醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴。紫雪丹2支，口服或鼻饲。安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。37应急措施：372、阴竭阳脱，心力衰竭型主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根。治法：益气养阴、回阳固脱。例方：生脉散合四逆汤。382、阴竭阳脱，心力衰竭型38应急措施：参附注射液80ml加5%葡萄糖生理盐水中静滴。生脉注射液60ml加入10%葡萄糖中静滴。丽参注射液20ml加入10%葡萄糖中静滴。39应急措施：39五、临床治疗思维：1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。当临床疑有危象时可在抽血送检甲状腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治疗原则处理。2、甲亢危象时应采用综合用药，碘、硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是协同的。这些药物联合用时可24-48小时内使甲亢高水平的T3、T4降到正常。40五、临床治疗思维：1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。当临3、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。4、多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴奋性增高有关，故甲亢危象的心衰常与持续心动过速有关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规抗心衰。5、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证，热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证要点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。413、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。41【预后与转归】甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方法密切关系。在1947年以前单用无机碘救治时代其死亡率高达67％～l00％。硫脲类药物问世后降至40％。抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍有7％～28％。经过综合治疗，病情一般在36～72小时内开始好转。危象病程自2～14天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于3天内。消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良。42【预后与转归】42思考题：甲亢危象与危象前期的临床表现？甲亢危象的危重指标？43思考题：甲亢危象与危象前期的临床表现？43病例讨论

患者女,20岁。因“心悸、多汗、多食２年，发热、咽痛１周”于08年10月20日入院。患者２年前出现心悸、多汗,食量增多,伴有大便次数增多,糊状稀便。平时情绪易激动,怕热,体重进行性下降,一直未治疗。2年内体重下降10余公斤。08年9月,当地医院检查Ｔ３

4.95ng/ml（正常值0.9～2.2）、Ｔ４288.68ng/ml（正常值57～120）、TSH0.07μIU/ml（正常值0～11）。诊断为“甲亢”，予他巴唑5mg及普萘洛尔10mg每日３次治疗。用药后，患者症状有所缓解。10月10日复查甲功,Ｔ３4.28ng/ml、Ｔ４154.83ng/ml、TSH1.33μIU/ml。予他巴唑5mg２次／日。１周前,患者受凉感冒,发热,Ｔ38.4℃,头晕、恶心,呕吐数次,纳差。在外院检查后予以口服药及输液治疗（不详），并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，体温高达＞41℃，伴畏寒、寒战。10月18日查血WBC0.99×109/L，遂来我院急诊就诊。44病例讨论患者女,20岁。因“心悸、多汗、多食２年，发热、体格检查

入院查体:Ｔ40.7℃,Ｐ156次/分,Ｒ30次/分,BP100／65mmHg,神清,急性病容,烦躁,呼之能应,回答切题,检查不合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染。突眼（＋），眼闭合不全，睑轻度浮肿，睑结膜苍白。鼻翼煽动，咽红，扁桃体ＩＩＩ°肿大，见脓性分泌物。颈软，甲状腺Ⅱ°肿大，未及结节，可闻及持续性血管杂音。双肺呼吸音清，心界饱满，心率156次／分，律齐，未闻杂音，腹软无压痛，肝脾（－），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。病理征未引出。45体格检查

入院查体:Ｔ40.7℃,Ｐ156次/分,思考题该病最可能的诊断是什么？诊断依据？

进一步的治疗该怎样进行？46思考题该病最可能的诊断是什么？诊断依据？46谢谢47谢谢47中国农民丰收节

中国农民丰收节

489月23日，首届中国农民丰收节海南庆祝活动在三亚水稻国家公园举行。9月23日，首届中国农民丰收节海南庆祝活动在三亚水稻国家公园499月23日，海口市石山镇首届中国农民丰收节庆祝活动在火山口公园举行。9月23日，海口市石山镇首届中国农民丰收节庆祝活动在火山口公509月22日，儋州市雪茄风情小镇举行首届中国农民丰收节庆祝活动。9月22日，儋州市雪茄风情小镇举行首届中国农民丰收节庆祝活动51秋日阳光正好，琼海博鳌镇北山村，农户正在抢收水稻。秋日阳光正好，琼海博鳌镇北山村，农户正在抢收水稻。529月23日，首届中国农民丰收节海南庆祝活动启动仪式上的歌舞表演。9月23日，首届中国农民丰收节海南庆祝活动启动仪式上的歌舞表53儋州千人同唱调声庆祝首届中国农民丰收节的壮观场面。儋州千人同唱调声庆祝首届中国农民丰收节的壮观场面。54海南省举办首届中国农民丰收节庆祝活动

提升农民幸福感获得感海南省举办首届中55进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅甲亢危象-最新进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时56甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大57甲状腺左叶、2583甲亢危象课件59甲亢危象课件60甲亢危象课件61高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降。62高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代精神神经系统多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，手和眼睑震颤。消化系统多食消瘦。消化吸收不良而腹泻,大便糊状。病情重者,可有肝功能损害,偶有黄疸。63精神神经系统8心血管系统心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增大和心衰。64心血管系统心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张肌肉骨骼系统

甲亢性周期性瘫痪（TPP,诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要累及下肢，有低钾血症。血液和造血系统白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。65肌肉骨骼系统10一、概念甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，达20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范围66一、概念甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态二、病因和发病机理１、血循环中甲状腺激素水平骤然增加。

手术时挤压甲状腺或131碘治疗甲亢时引起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素向血循环中“倾倒”，甲状腺激素水平突然增加。67二、病因和发病机理１、血循环中甲状腺激素水平骤然增加。２、机体对甲状腺激素耐受性降低。３、交感神经及肾上腺髓质活力增加。４、肾上腺皮质功能衰竭。68２、机体对甲状腺激素耐受性降低。13５、甲亢危象常见的诱因(1)甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行手术—最常见原因。(2)精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素所致过敏性休克，洋地黄中毒、胰岛素所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。(3)131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者。放射性甲状腺炎激素释放入血(4)严重甲亢，药物未奏效而病情进展。(5)病情未控制随意停药。69５、甲亢危象常见的诱因(1)甲状腺术前准备不充分，机体仍在高三、临床诊断：(一)临床表现：1、原有甲亢症状急剧加重，也有症状存在多日并未诊断，来诊已为危象阶段。临床表现主要为明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应，典型的甲亢危象包括：70三、临床诊断：(一)临床表现：15（1）高热：体温＞39℃，一般解热措施无效。（2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗、重者大汗淋漓，伴发热。晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。71（1）高热：体温＞39℃，一般解热措施无效。16（3）心血管表现：心率＞160次/分，心搏强而有力，部分有心律失常，重者可发心衰。血压起初正常，脉压差偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚至休克。72（3）心血管表现：心率＞160次/分，心搏强而有力，部分有（4）胃肠道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，可出现黄疸。（5）精神神经障碍：焦虑、烦躁、惊恐不宁、精神变态、谵妄、昏迷。73（4）胃肠道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，可出现黄疸2、危象前期或危象先兆（1）体温在38－39℃之间。（2）心率在120-159次/分，可有心律不齐。（3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力。（4）多汗。（5）焦虑、烦躁不安、危机预感。742、危象前期或危象先兆（1）体温在38－39℃之间。193、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无典型表现，只以某一系统表现较突出，如：（1）心血管症状突出：房颤等严重心律紊乱或心力衰竭。（2）消化系统症状。（3）体温过低，皮肤干燥无汗。（4）精神神经障碍：精神淡漠、木僵、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。753、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无（二）实验室及其他检查：1、一般检查：（1）白细胞：一般无变化，感染时升高。（2）电解质：半数以上患者血钠中度降低，有时血镁、血磷降低。76（二）实验室及其他检查：1、一般检查：21（3）肝功能：可有转氨酶，γ－谷酰转肽酶升高，胆红素升高。（4）心电图：大部分患者有心电图异常。77（3）肝功能：可有转氨酶，γ－谷酰转肽酶升高，胆红素升高。22、甲状腺功能检查：（1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T３、T４，反而比原来减少，FT３、FT４增高显著。（2）基础代谢率多在＋60％以上。782、甲状腺功能检查：23（三）临床诊断思维：1、诊断：病史、诱因；基础代谢率极高；游离Ｔ３和游离Ｔ４的升高比一般甲亢更突出。诊断主要强调临床表现。临床特征突出是高热和心率显著加速.79（三）临床诊断思维：1、诊断：24

有以下情况应考虑发生危象：（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。（2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。（3）心率超过每分钟160次／分。（4）呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。如果无甲亢的明确病史，仅有上述症状而疑诊本病时，应速取血测定激素水平，不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。80

有以下情况应考虑发生危象：（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷2、鉴别诊断：（1）各种感染（2）心脏病（3）胃肠炎（4）精神病（5）慢性严重消耗性疾病鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的突出表现，即不易与其他病相混淆。其表现不典型者可结合血清T3、T4测定以鉴别诊断。812、鉴别诊断：（1）各种感染263、危重指标（1）超高热（2）惊厥、昏迷（3）严重心律失常、心衰（4）休克（5）体温不升、极度衰弱。823、危重指标27四、治疗：（一）西医治疗：1、治疗原则：早期诊断，在危象先兆时即应积极处理。①抑制甲状腺激素合成。②减少甲状腺激素的释放。③拮抗甲状腺激素的作用。④消除诱因及支持疗法。83四、治疗：（一）西医治疗：282、治疗措施：（1）一般治疗：①全身支持疗法：补液（2000-3000ml）；足够的盐量和维生素；注意调节电解质和酸碱平衡。心衰时除应用强心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量。肝功能受损者可给保肝药物。给氧，必要时进行辅助呼吸。842、治疗措施：（1）一般治疗：29②积极治疗诱发因素：积极抗感染，预防二重感染。③镇静退热：物理降温；退热剂（最好不用阿斯匹林），人工冬眠降温，通常用冬眠I号合剂—杜冷丁及非那根（冬眠灵对心率及血压影响较大，通常不用），肌注，8-12h一次。躁动不安者可予安定5-10mg或水合氯醛15ml灌肠。85②积极治疗诱发因素：积极抗感染，预防二重感染。30④肾上腺皮质激素：可的松50mgpoq8h；氢化可的松，200-400mgVDqd；地米15-30mgvd，好转后减量至停用。（需注意防止二重感染。）86④肾上腺皮质激素：31（2）降低血循环中甲状腺激素的浓度①抑制甲状腺激素合成：丙基硫氧嘧啶（PTU）效果最佳。②抑制甲状腺激素向血中释放，碘剂可抑制甲状腺激素释放：为迅速控制病情，应立即同时给予碘剂和PTU。复方碘溶液10-30滴poq6h，首次剂量宜大些；碘化钠1g溶于500ml液体中，静滴24小时1-3g，危象缓解后3-7天可停用。87（2）降低血循环中甲状腺激素的浓度①抑制甲状腺激素合成：丙基③降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。Ａ、心得安（肾上腺能β受体阻断剂）：20-40mgpoq4-6h。必要时，如脉率下降不满意可加量。或静脉注射每分钟0.5mg，每次2-5mg，作用持续几小时，可重复使用。（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。）88③降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。33Ｂ、利血平（肾上腺能阻断剂）：1-2mgpo/im，q4-6h。可使心率减慢，躁动、颤抖减轻。（剂量过大可使神志不清，影响观察病情，对肺部感染也不利。）Ｃ、胍乙啶（肾上腺能阻断剂）：不通过血脑屏障，不影响神志，有利于病情的观察。口服剂量为1-2mg/kg/日，分次服。一般于24小时后心率减慢，震颤减轻，退热。89Ｂ、利血平（肾上腺能阻断剂）：1-2mgpo/im，q4-（4）特殊情况的处理：血中T3、T4水平升高较突出者，可用血浆置换、腹膜透析。（5）监测生命体征，加强护理：保持呼吸道通畅，防止褥疮、避免继发感染。90（4）特殊情况的处理：血中T3、T4水平升高较突出者，可用血

（二）中医治疗1、肝阳暴张，心火亢盛型主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数。治法：泻火解毒、清心平肝。例方：清瘟败毒饮91

（二）中医治疗1、肝阳暴张，心火亢盛型36应急措施：清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴。双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静滴。醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴。紫雪丹2支，口服或鼻饲。安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。92应急措施：372、阴竭阳脱，心力衰竭型主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根。治法：益气养阴、回阳固脱。例方：生脉散合四逆汤。932、阴竭阳脱，心力衰竭型38应急措施：参附注射液80ml加5%葡萄糖生理盐水中静滴。生脉注射液60ml加入10%葡萄糖中静滴。丽参注射液20ml加入10%葡萄糖中静滴。94应急措施：39五、临床治疗思维：1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。当临床疑有危象时可在抽血送检甲状腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治疗原则处理。2、甲亢危象时应采用综合用药，碘、硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是协同的。这些药物联合用时可24-48小时内使甲亢高水平的T3、T4降到正常。95五、临床治疗思维：1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。当临3、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。4、多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴奋性增高有关，故甲亢危象的心衰常与持续心动过速有关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规抗心衰。5、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证，热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证要点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。963、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。41【预后与转归】甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方法密切关系。在1947年以前单用无机碘救治时代其死亡率高达67％～l00％。硫脲类药物问世后降至40％。抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍有7％～28％。经过综合治疗，病情一般在36～72小时内开始好转。危象病程自2～14天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于3天内。消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良。97【预后与转归】42思考题