糖尿病诊断及分型 课件

血糖异常与糖尿病诊断

北京大学第一医院一糖尿病及糖调节异常的确定二IFG切点下调的理由IFG切点下调对防治策略的影响三糖尿病分型四治疗达标减少合并症血糖异常与糖尿病诊断北京大学第一医院一糖尿病及糖调节异1糖尿病对人类危害:大血管及微血管合并症

当血糖水平升高到≥某一数值时,糖尿病视网膜病变的发病率显著增加，这时的PG值为微血管合并症发生的危险阈值(rikthreshold)被确定为糖尿病的诊断标准

一糖尿病及糖调节异常的确定

糖尿病的诊断标准

糖尿病对人类危害:大血管及微血管合并症一糖尿病及糖2IFG空腹血糖受损I-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseCGIIFG＋IGTIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.1（5.6）7.811.1DM高血糖的诊断正常血糖IGR(糖调节受损):IFG和/或IGT

CGI（复合型糖代谢受损）combinedglucoseimpairedIPHIsolatedPostChallengeHyperglycemia

IFHIsolatedFastingHyperglycemia单纯性空腹高血糖

IPH

单纯性负荷后高血糖ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.IGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)3强调OGTT的重要性流行病调查只1次空腹或OGTT2小时血糖；临床诊断需要改日重复检测对所有空腹和随机血糖高于正常者测OGTT疑有糖尿病或有发生DM高危险，其FPG5.6-6.9mmol/L或随机血糖在6.5-11.0mmol/l测OGTT强调OGTT的重要性流行病调查只1次空腹或OGTT2小时血2型糖尿病的特征葡萄糖与正常相比100200150300250350-10-5051015202530010020050150餐后血糖FPG胰岛素抵抗胰岛素水平Years糖尿病的危险性Beta-细胞功能受损250R.M.Bergenstal,InternationalDiabetesCentermg/dl(%)IGT2型糖尿病的特征葡萄糖与正常相比10020015030025已知DM:6.5%DM患病率:11.4%新诊断DM:4.9%39%49%12%IsolatedfastingDM:0.6%Isolatedpost-challengediabetes:2.4%CombinedDM:1.9%——上海社区调查资料,2002FPG≥6.1mmol/L为IFG切点糖尿病患者高血糖类型分布IPHIFH已知DM:6.5%DM患病率:11.4%新诊断DM:4IGR类型分布以FPG≥6.1mmol/L为切点单纯IFG:1.7%单纯IGT:8.8%IFG+IGT:1.2%IGR患病率:11.7%——上海社区调查资料,2002IGR类型分布单纯IFG:1.7%单纯IGT:8.8IFG和FPG切割点下调后的IFG,已经有代谢综合征及各组分的显著增高对预测糖尿病有一定的能力，特别在合并IGT者更强.预测DM的能力依次为IFG／IGT、IGT、IFGIFG对心血管疾病的预测尚无证据IFG

和FPG

切割点下调后的影响IFG和FPG切割点下调后的IFG,已经有代谢综合征及各组基线FPG与糖尿病发病风险

(1992-2000新加坡)

DM发病率％RR(95%CI)FPG<5.6NGT200/2.4%1

IGT89/19.1%9.7(3.5-26.3)FPG5.6-6.0137/22.2%12.4(4.7-32.8)6.1-6.943/55.2%55.1(20.4-148.7)FPG5.6-6.066/9.6%4.4(1.3-14.6)(PG2h<7.8)FPG5.6-6.071/31.1%19.8(7.4-53.5)(伴IGT)E.ShyongTaiDiabetescare27:1728,2004基线FPG与糖尿病发病风险

(1992-2000新加坡)9FPG(mmol/L)2h-PG(mmol/L)n(%)OR(95%CI)Pvalue<5.6<7.819/850(2.24)1<5.67.8-<11.17/78(8.97)4.31(1.59-11.32)0.000565.6-<6.1<7.89/115(7.83)3.71(1.51-8.93)0.000815.6-<6.17.8-<11.15/32(15.63)8.10(2.44-25.34)0.0000056.1-<7.0<7.89/23(39.13)28.12(9.80-80.44)<0.0000016.1-<7.07.8-<11.111/20(55.00)53.46(17.96-161.90)<0.000001上海社区随访3年

40岁以上人群糖尿病发病率贾伟平项坤三等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),392-395FPG(mmol/L)2h-PG(mmol/L)n(%)OR10空腹血糖与负荷后血糖的比较

空腹血糖较优2h血糖较优诊断DM的敏感性 √诊断DM的特异性 √与心血管事件的联系 √ 与全部原因死亡的联系 √ 反映β细胞基础胰岛素分泌功能√ 反映β细胞早相胰岛素分泌功能√反映外周胰岛素抵抗 √反映肝脏胰岛素抵抗√已被证实干预可延缓或预防DM √省钱，省事，重复性好 √稳定变异小√空腹血糖与负荷后血糖的比较112005年国际糖尿病联盟（IDF）全球统一代谢综合征定义中心性肥胖＋以下4项中的任意2项华人：腰围≥90厘米（男性）

腰围≥80厘米（女性）·

TG水平升高:≥150mg/dL(1.7mmol/L)·

HDL-C水平降低:<40mg/dL(1.0mmol/L)男性

<50mg/dL(1.3mmol/L)女性

(或者已经接受相应调脂治疗)·

血压升高(收缩压≥130或舒张压≥85mmHg)

(或者已经、正在接受降压治疗)·

空腹血糖升高(FPG≥100mg/dL(5.6mmol/L))

(或已诊断糖尿病)如果FPG≥100mg/dL(5.6mmol/L),强烈推荐进行OGTT，但是不必要采用OGTT来确定是否合并代谢综合征2005年国际糖尿病联盟（IDF）全球统一代谢综合征定义中心HolmanRR.DiabetesResClinPract.1998;40(suppl):S21-S25.©1999PPS--12-10-8-6-4-20246020406080100诊断时间(年)b-细胞功能(%)020406080100-24-22-20-18-16-14葡萄糖毒性病理性衰退810126789HbA1c(%)0UKPDS:诊断时β细胞功能下降50％，说明糖尿病被诊断前11年就开始下降。不排除糖毒性使β细胞功能下降更快治疗改善HbA1c，β细胞功能有所恢复。血糖控制在较低水平，消除了糖毒性所致的β细胞功能下降的速度，则反应内在导致的β细胞功能固定的或随着年龄的下降糖尿病的β细胞功能的下降可能比UKPDS预计的时间要早的多,可能在诊断前15年到20几年。HolmanRR.DiabetesResClinP13

干预糖尿病自然病程的窗口BAGUSTetalQJMed2003;96:281–288减重,TZD,GLP-1,降糖B细胞功能诊断时间（年）干预糖尿病自然病程的窗口BAGUSTet14糖尿病分型原发性糖尿病1型糖尿病—B细胞功能免疫损害胰岛素分泌绝对不足，属自身免疫疾病ICAIA2（ICA512抗体）IAAGADA环境因素与病毒感染有关2型糖尿病—胰岛素抵抗，B细胞功能受损，诊断时B细胞功能只剩一半糖尿病分型原发性糖尿病其他特殊类型1遗传性B细胞功能受损，单基因缺陷：12号染色体（MODY3）7号染色体（MODY2葡萄糖激酶）20号染色体（MODY1）等青年发生的成年糖尿病moturityonsetdiabetesoftheyoung是常染色体显性遗传糖尿病亚型25岁以前发病，至少5年不需胰岛素无酮症倾向血清C肽≥0.3nmol/l糖负荷后≥0.6nmol/l2胰岛素作用遗传缺陷：其他特殊类型继发性糖尿病外分泌胰腺疾病—胰腺部分或全部切除胰腺肿瘤或创伤胰腺炎纤维钙化胰腺病血色素沉着症—铁沉积于肝心胰致胰腺组织纤维变性内分泌疾病—垂体GH肾上腺--皮质醇增多症原醛嗜铬细胞瘤甲亢胰升糖素瘤药物等—糖皮质激素噻嗪利尿剂B肾上腺素能拮抗剂干扰素a继发性糖尿病妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期第一次发现糖尿病，多次妊娠增加发展为永久糖尿病危险。胰岛素抵抗显著。妊娠时胎盘激素使胰岛素敏感性下降母亲血糖能通过胎盘使胎儿胰岛细胞肥大，除胎儿死亡率增加，易有婴儿肥胖过重，出生时明显低血糖，畸形亦多。孕期胎盘分泌许多抗胰岛素激素及酶，脂肪分解也亦发生酮中毒，孕妇饮食不宜控制过严，只能用胰岛素治疗妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期第一次发现糖尿病，多次妊娠增加发四治疗达标减少合并症

如果糖尿病没有并发症，

糖尿病将不再是

重大的公共健康问题—M.A.Brownlee

2004Banting奖获得者四治疗达标减少合并症

如果糖尿病没有并发症，

糖尿病将不DECODE：

餐后2小时血糖预测所有原因死亡Adjustedforage,center,sex <6.1 6.1–6.9 ³7.0³11.17.8–11.0<7.8Fastingplasmaglucose(mmol/l)2-hourplasmaglucose

(mmol/l)2.52.01.51.00.50.0HazardratioLancet1999;354:617–621.DECODE：

餐后2小时血糖预测所有原因死亡AdjusteDCCT/EDIC带来的思考血糖控制有长期效益高血糖对血管有“记忆”效应提示高血糖早期诊断和早期治疗的重要性DCCT/EDIC带来的思考血糖控制有长期效益线性回归分析P值多因素回归分析P值随访结束与再狭窄相关支架植入后MLD0.07510.6453支架植入后狭窄程度0.00270.0197近期收益(%)0.02110.8537甘油三酯0.00940.4644HDL-C0.03480.3464空腹血糖0.03330.2627空腹胰岛素0.06820.6738OGTT-2h血糖0.00190.01患者随访结果分析MLD:最小血管内径NobuoNakamura,etal.CircJ2003;67:61–67线性回归分析P值多因素回归分析P值随访结束与再狭窄相关支架植2型糖尿病的自然病程正常IGT2型糖尿病致残致死并发症一级预防二级预防三级预防“糖尿病前期”2型糖尿病的自然病程正常IGT2型糖尿病致残并发症一级预防AdaptedfromStrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS:decreasedriskofdiabetes-relatedcomplicationsassociatedwitha1%decreaseinA1CPercentageincreaseinrelativerisk

correspondingtoa1%riseinHbA1C**Any

diabetes-relatedendpoint21%**Diabetes-relateddeath21%**All

cause

mortality14%*Stroke12%**Peripheral

vascular

disease†43%**Myocardial

infarction14%**Micro-vasculardisease37%**Cataract

extraction19%ObservationalanalysisfromUKPDSstudydata†Lowerextremityamputationorfatalperipheralvasculardisease*P=0.035;**P<0.0001AdaptedfromStrattonIM,eta24平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系:UKPDS20406080每1000患者-年发生率研究人群:UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人(n=4,585)。年龄、性别和民族均经过校正。567891011心梗微血管并发症校正后的平均

HbA1c(%)误差柱=95%可信限AdaptedfromStrattonIM,etal.BrMedJ2000;321:405–412.00平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系:UKTurner

RC,etal.UKPDS49.JAMA1999;

281:2005–2012.100Yearsfromrandomization369020406080369369369DietInsulinMetforminSulfonylureaOverweightpatientsProportionofpatients(%)50%ProportionofpatientswithA1C<7.0%onmonotherapyat3,6and9yearsErrorbars=95%CITurnerRC,etal.UKPDS49.J26Consensus共识全球已提出10方面关键建议以使T2DM血糖达标Recommendationsfallintofourgroups:达到血糖良好控制使T2DM并存的病理生理达标早期联合有效治疗使T2DM病人更好了解其益处Senseofurgencydefinedas:treatearlytoglycemicgoalearlieruseofcombinationtherapyConsensus共识口服降糖药+胰岛素口服降糖药+多次胰岛素饮食口服降糖药单药治疗口服降糖药联合治疗积极控制高血糖：早期联合治疗口服降糖药单药剂量递增治疗糖尿病病程7698HbA1c(%)10口服降糖药+胰岛素口服降糖药+多次胰岛素饮食口服降糖药单糖尿病诊断及分型课件29血糖异常与糖尿病诊断

北京大学第一医院一糖尿病及糖调节异常的确定二IFG切点下调的理由IFG切点下调对防治策略的影响三糖尿病分型四治疗达标减少合并症血糖异常与糖尿病诊断北京大学第一医院一糖尿病及糖调节异30糖尿病对人类危害:大血管及微血管合并症

当血糖水平升高到≥某一数值时,糖尿病视网膜病变的发病率显著增加，这时的PG值为微血管合并症发生的危险阈值(rikthreshold)被确定为糖尿病的诊断标准

一糖尿病及糖调节异常的确定

糖尿病的诊断标准

糖尿病对人类危害:大血管及微血管合并症一糖尿病及糖31IFG空腹血糖受损I-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseCGIIFG＋IGTIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.1（5.6）7.811.1DM高血糖的诊断正常血糖IGR(糖调节受损):IFG和/或IGT

CGI（复合型糖代谢受损）combinedglucoseimpairedIPHIsolatedPostChallengeHyperglycemia

IFHIsolatedFastingHyperglycemia单纯性空腹高血糖

IPH

单纯性负荷后高血糖ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.IGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)32强调OGTT的重要性流行病调查只1次空腹或OGTT2小时血糖；临床诊断需要改日重复检测对所有空腹和随机血糖高于正常者测OGTT疑有糖尿病或有发生DM高危险，其FPG5.6-6.9mmol/L或随机血糖在6.5-11.0mmol/l测OGTT强调OGTT的重要性流行病调查只1次空腹或OGTT2小时血2型糖尿病的特征葡萄糖与正常相比100200150300250350-10-5051015202530010020050150餐后血糖FPG胰岛素抵抗胰岛素水平Years糖尿病的危险性Beta-细胞功能受损250R.M.Bergenstal,InternationalDiabetesCentermg/dl(%)IGT2型糖尿病的特征葡萄糖与正常相比10020015030025已知DM:6.5%DM患病率:11.4%新诊断DM:4.9%39%49%12%IsolatedfastingDM:0.6%Isolatedpost-challengediabetes:2.4%CombinedDM:1.9%——上海社区调查资料,2002FPG≥6.1mmol/L为IFG切点糖尿病患者高血糖类型分布IPHIFH已知DM:6.5%DM患病率:11.4%新诊断DM:4IGR类型分布以FPG≥6.1mmol/L为切点单纯IFG:1.7%单纯IGT:8.8%IFG+IGT:1.2%IGR患病率:11.7%——上海社区调查资料,2002IGR类型分布单纯IFG:1.7%单纯IGT:8.8IFG和FPG切割点下调后的IFG,已经有代谢综合征及各组分的显著增高对预测糖尿病有一定的能力，特别在合并IGT者更强.预测DM的能力依次为IFG／IGT、IGT、IFGIFG对心血管疾病的预测尚无证据IFG

和FPG

切割点下调后的影响IFG和FPG切割点下调后的IFG,已经有代谢综合征及各组基线FPG与糖尿病发病风险

(1992-2000新加坡)

DM发病率％RR(95%CI)FPG<5.6NGT200/2.4%1

IGT89/19.1%9.7(3.5-26.3)FPG5.6-6.0137/22.2%12.4(4.7-32.8)6.1-6.943/55.2%55.1(20.4-148.7)FPG5.6-6.066/9.6%4.4(1.3-14.6)(PG2h<7.8)FPG5.6-6.071/31.1%19.8(7.4-53.5)(伴IGT)E.ShyongTaiDiabetescare27:1728,2004基线FPG与糖尿病发病风险

(1992-2000新加坡)38FPG(mmol/L)2h-PG(mmol/L)n(%)OR(95%CI)Pvalue<5.6<7.819/850(2.24)1<5.67.8-<11.17/78(8.97)4.31(1.59-11.32)0.000565.6-<6.1<7.89/115(7.83)3.71(1.51-8.93)0.000815.6-<6.17.8-<11.15/32(15.63)8.10(2.44-25.34)0.0000056.1-<7.0<7.89/23(39.13)28.12(9.80-80.44)<0.0000016.1-<7.07.8-<11.111/20(55.00)53.46(17.96-161.90)<0.000001上海社区随访3年

40岁以上人群糖尿病发病率贾伟平项坤三等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),392-395FPG(mmol/L)2h-PG(mmol/L)n(%)OR39空腹血糖与负荷后血糖的比较

空腹血糖较优2h血糖较优诊断DM的敏感性 √诊断DM的特异性 √与心血管事件的联系 √ 与全部原因死亡的联系 √ 反映β细胞基础胰岛素分泌功能√ 反映β细胞早相胰岛素分泌功能√反映外周胰岛素抵抗 √反映肝脏胰岛素抵抗√已被证实干预可延缓或预防DM √省钱，省事，重复性好 √稳定变异小√空腹血糖与负荷后血糖的比较402005年国际糖尿病联盟（IDF）全球统一代谢综合征定义中心性肥胖＋以下4项中的任意2项华人：腰围≥90厘米（男性）

腰围≥80厘米（女性）·

TG水平升高:≥150mg/dL(1.7mmol/L)·

HDL-C水平降低:<40mg/dL(1.0mmol/L)男性

<50mg/dL(1.3mmol/L)女性

(或者已经接受相应调脂治疗)·

血压升高(收缩压≥130或舒张压≥85mmHg)

(或者已经、正在接受降压治疗)·

空腹血糖升高(FPG≥100mg/dL(5.6mmol/L))

(或已诊断糖尿病)如果FPG≥100mg/dL(5.6mmol/L),强烈推荐进行OGTT，但是不必要采用OGTT来确定是否合并代谢综合征2005年国际糖尿病联盟（IDF）全球统一代谢综合征定义中心HolmanRR.DiabetesResClinPract.1998;40(suppl):S21-S25.©1999PPS--12-10-8-6-4-20246020406080100诊断时间(年)b-细胞功能(%)020406080100-24-22-20-18-16-14葡萄糖毒性病理性衰退810126789HbA1c(%)0UKPDS:诊断时β细胞功能下降50％，说明糖尿病被诊断前11年就开始下降。不排除糖毒性使β细胞功能下降更快治疗改善HbA1c，β细胞功能有所恢复。血糖控制在较低水平，消除了糖毒性所致的β细胞功能下降的速度，则反应内在导致的β细胞功能固定的或随着年龄的下降糖尿病的β细胞功能的下降可能比UKPDS预计的时间要早的多,可能在诊断前15年到20几年。HolmanRR.DiabetesResClinP42

干预糖尿病自然病程的窗口BAGUSTetalQJMed2003;96:281–288减重,TZD,GLP-1,降糖B细胞功能诊断时间（年）干预糖尿病自然病程的窗口BAGUSTet43糖尿病分型原发性糖尿病1型糖尿病—B细胞功能免疫损害胰岛素分泌绝对不足，属自身免疫疾病ICAIA2（ICA512抗体）IAAGADA环境因素与病毒感染有关2型糖尿病—胰岛素抵抗，B细胞功能受损，诊断时B细胞功能只剩一半糖尿病分型原发性糖尿病其他特殊类型1遗传性B细胞功能受损，单基因缺陷：12号染色体（MODY3）7号染色体（MODY2葡萄糖激酶）20号染色体（MODY1）等青年发生的成年糖尿病moturityonsetdiabetesoftheyoung是常染色体显性遗传糖尿病亚型25岁以前发病，至少5年不需胰岛素无酮症倾向血清C肽≥0.3nmol/l糖负荷后≥0.6nmol/l2胰岛素作用遗传缺陷：其他特殊类型继发性糖尿病外分泌胰腺疾病—胰腺部分或全部切除胰腺肿瘤或创伤胰腺炎纤维钙化胰腺病血色素沉着症—铁沉积于肝心胰致胰腺组织纤维变性内分泌疾病—垂体GH肾上腺--皮质醇增多症原醛嗜铬细胞瘤甲亢胰升糖素瘤药物等—糖皮质激素噻嗪利尿剂B肾上腺素能拮抗剂干扰素a继发性糖尿病妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期第一次发现糖尿病，多次妊娠增加发展为永久糖尿病危险。胰岛素抵抗显著。妊娠时胎盘激素使胰岛素敏感性下降母亲血糖能通过胎盘使胎儿胰岛细胞肥大，除胎儿死亡率增加，易有婴儿肥胖过重，出生时明显低血糖，畸形亦多。孕期胎盘分泌许多抗胰岛素激素及酶，脂肪分解也亦发生酮中毒，孕妇饮食不宜控制过严，只能用胰岛素治疗妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期第一次发现糖尿病，多次妊娠增加发四治疗达标减少合并症

如果糖尿病没有并发症，

糖尿病将不再是

重大的公共健康问题—M.A.Brownlee

2004Banting奖获得者四治疗达标减少合并症

如果糖尿病没有并发症，

糖尿病将不DECODE：

餐后2小时血糖预测所有原因死亡Adjustedforage,center,sex <6.1 6.1–6.9 ³7.0³11.17.8–11.0<7.8Fastingplasmaglucose(mmol/l)2-hourplasmaglucose

(mmol/l)2.52.01.51.00.50.0HazardratioLancet1999;354:617–621.DECODE：

餐后2小时血糖预测所有原因死亡AdjusteDCCT/EDIC带来的思考血糖控制有长期效益高血糖对血管有“记忆”效应提示高血糖早期诊断和早期治疗的重要性DCCT/EDIC带来的思考血糖控制有长期效益线性回归分析P值多因素回归分析P值随访结束与再狭窄相关支架植入后MLD0.07510.6453支架植入后狭窄程度0.00270.0197近期收益(%)0.02110.8537甘油三酯0.00940.4644HDL-C0.03480.3464空腹血糖0.03330.2627空腹胰岛素0.06820.6738OGTT-2h血糖0.00190.01患者随访结果分析MLD:最小血管内径NobuoNakamura,etal.CircJ2003;67:61–67线性回归分析P值多因素回归分析P值随访结束与再狭窄相关支架植2型糖尿病的自然病程正常IGT2型糖尿病致残致死并发症一级预防二级预防三级预防“糖尿病前期”2型糖尿病的自然病程正常IGT2型糖尿病致残并发症一级预防AdaptedfromStrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS:decreasedriskofdiabetes-relatedcomplicationsassociatedwitha1%decreaseinA1CPercentageincrease