常 见 心 律 失 常课件

常见心律失常

第一节概述心律失常（cardiacarrhythmia）

是指心脏冲动的起源频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。第一节概述

一、心律失常的分类

冲动形成异常

窦房结心律失常

窦性心动过速

窦性心动过缓

窦性心律不齐

窦性停搏

异位心律

被动性异位心律（逸搏及逸搏心律）

主动性异位心律（早搏、阵速、扑动、颤动）冲动传导异常

生理性干扰及房室分离病理性（窦房、房内、房室、室内传导阻滞）房室间传导途径异常（预激综合征）心律失常第一节概述

二、心律失常的发生机制（一）冲动形成的异常（二）冲动传导的异常第一节概述

二、心律失常的发生机制

一、冲动形成的异常窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希斯束—浦肯野系统等处的心肌细胞均具有正常自律性。植物神经系统兴奋性改变或其内在病变，均可使自律性受到影响。此外，原来无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致异常自律性的形成。触发活动是指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙与洋地黄中毒时，心房、心室与希斯束—浦肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阂值，便可引起反复激动。触发话动与自律性不同，但亦可导致持续性快速性心律失常。第一节概述

二、心律失常的发生机制

二、冲动传导异常折返是所有快速性心律失常中最常见的发生机制。产生折返的基本条件是：①心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连结形成一个闭合环，②其中一条通道发生单向传导阻滞；⑨另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；④原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环不己、产生持续性快速性心律失常。程序刺激或快速起搏能诱发或终止折返性心律失常，但不能诱发或终止自律性增高所致之心动过速。触发活动引起的心律失常对超速起搏的反应是使心率加速。冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所致者，称为病理性传导阻滞。第一节概述

二、心律失常的发生机制心电图检查运动试验第二节过早搏动

prematurebeats概念

过早搏动：又称期前收缩，简称早搏，指起源于窦房结以外的异位起搏点过早发出的激动引起的心脏搏动。

根据起源部位分为:房性、房室交界区性、和室性。二联律：如每个窦性心搏后出现一个早搏三联律：如每两个窦性心搏后出现一个早搏成对早搏：每个窦性心搏后连接出现两个早搏多源性早搏：同一导联内，早搏形态不一，且配对间期不等房性过早搏动prematurebeats第二节过早搏动第二节过早搏动——房性过早搏动

起源于窦房结以外心房的任何部位，简称房早。心电图特点

1.P’波提前发生，与窦性P形态各异。P’R≥0.12s。2.不完全性代偿间歇。

3.其下传的QRS波群形态通常正常。可出现室内差异传导可出现房早未下传不完全性代偿间歇，即代偿间歇长于1个，但短于2个窦性心动周期。第二节过早搏动——房性过早搏动第二节过早搏动——房性过早搏动第二节过早搏动——房性过早搏动治疗：

去除诱因（烟、酒、咖啡），休息；无明显症状通常无需治疗；症状明显时选用：镇静药、β受体阻滞剂、洋地黄、钙通道阻滞剂、Ⅰa、Ⅰc类抗心律失常药。房室交界性过早搏动Prematureatrioventricularjunctionalbeats第二节过早搏动第二节过早搏动——房室交界性过早搏动第二节过早搏动——房室交界性过早搏动

交界性早搏通常无需治疗。第二节过早搏动——室性过早搏动

简称室早，是最常见的心律失常。其异位冲动起源可发生于心室的任何部位。心电图特点1.提前发生的QRS波群前无相关P波；2.提前发生的QRS波群，时限>0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反。3.代偿间歇完全。第二节过早搏动——室性过早搏动第二节过早搏动——室性过早搏动第二节过早搏动——室性过早搏动临床表现：症状：

轻者无症状或有心悸不适、心跳暂停感、头晕，严重者可引起心绞痛与低血压，甚至晕厥。体征:

听诊时，早搏的S1增强，S2减弱或消失，之后有较长的停歇。桡动脉搏动减弱或消失。第二节过早搏动——室性过早搏动治疗选择抗心律失常药的适应症1.有严重器质性心脏病（心急梗死、心肌病）等证据；2.预计可能引发致命性心律失常的室早；如RonT的室早、多源性室早、成对或连续出现的室早；3.症状严重影响患者工作、学习、生活。第二节过早搏动——室性过早搏动

治疗：1.无器质性心脏病者

如无明显症状，无需治疗。如症状明显，应消除诱因，给予镇静剂、β－B。2.由急性心肌缺血所致者

应积极治疗，首选利多卡因，稳定后可改用慢心律。或予普罗帕酮口服。早期应用β－B注射能有效减少室颤发生。除此之外应积极改善缺血（扩冠、溶栓）第二节过早搏动——室性过早搏动

治疗：3.由慢性心脏病变所致者

β－B、小剂量胺碘酮，可减少心律失常死亡率与心脏性死亡率。4.洋地黄毒性反应所致的室早，

应立即停用洋地黄，可予苯妥英钠或氯化钾。5.心动过缓时出现的室早，

宜给予阿托品、溴丙胺太林、山莨菪碱等。常见心律失常第三节阵发性心动过速第三节阵发性心动过速

paroxysmaltachycardia是指一种阵发性快速而规则的异位心律。实际上是3个或3个以上连续发生的过早搏动。根据异位节律点发生的部位可分为房性阵发性心动过速交界性阵发性心动过速室性阵发性心动过速统称为室上性心动过速房性心动过速Atrialtachycardia

第三节阵发性心动过速第三节阵发性心动过速－房性心动过速根据发生机制与心电图表现不同分为自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速自律性房性心动过速

automaticatrialtachycardia第三节阵发性心动过速第三节阵发性心动过速－房性心动过速

自律性房性心动过速心电图特点

1.心房率通常为150－200次/分。2.P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、avF导联直立。3.常合并二度Ⅰ或Ⅱ型AVB。4.P波之间的等电位线仍存在。5.发作开始时心率逐渐加速。6.QRS形态、时限多与窦性相同。7.心房起搏和刺激迷走神经方法不能终止发作。

第三节阵发性心动过速－房性心动过速

自律性房性心动过速第三节阵发性心动过速－房性心动过速

自律性房性心动过速常见病因

为心房自律性增高所致。见于心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒以及各种代谢障碍。亦见于洋地黄中毒。第三节阵发性心动过速－房性心动过速

自律性房性心动过速临床表现

发作时有胸闷、心悸、气促等症状，多不严重。有的洋地黄中毒者可致心力衰竭加重、低BP或休克等。体检：房室传导比例固定时，心律规则；传导比例变动时，心律不恒定，S1强度变化。

第三节阵发性心动过速－房性心动过速

自律性房性心动过速治疗

房速伴AVB时，心室率不太快，无血流动力学障碍，房速时，有严重的血流动力学障碍；（充血性心衰、休克）应紧急处理

心室率大于140次/分时；由洋地黄中毒所致；

无需紧急处理。第三节阵发性心动过速－房性心动过速

自律性房性心动过速治疗措施洋地黄引起者心电监测。立即停用洋地黄。血清钾不升高者，首选氯化钾口服或静点。注意避免高钾。已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔、苯妥英钠。非洋地黄引起者减慢心室率，可选用洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。如未能转复窦律，可加用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ类抗心律失常药药物无效可考虑作射频消融术折返性房性心动过速reentrantatrialtachycardia第三节阵发性心动过速第三节阵发性心动过速－房性心动过速

折返性房性心动过速心电图特点

1.心房率通常为150－200次/分，较为规则。2.P波形态与窦性者不同。3.PR间期常延长，发生AVB时不能终止发作。4.心电图难与自律性房速相区别，需心电生理检查确诊。第三节阵发性心动过速－房性心动过速

折返性房性心动过速第三节阵发性心动过速－房性心动过速

折返性房性心动过速病因：常发生于手术疤痕，解剖缺陷的邻近部位。多见于器质性心脏病伴心房肥大、心肌梗死、心肌病、低钾、洋地黄中毒等。第三节阵发性心动过速－房性心动过速

折返性房性心动过速治疗参照阵发性室上性心动过速。紊乱性房性心动过速chaoticatrialtachycardia

第三节阵发性心动过速第三节阵发性心动过速－房性心动过速

紊乱性房性心动过速亦称多源性房性心动过速心电图特点

1.通常有3种或3种以上形态各异的P波，PR间期各不相同

2.心房率100－130次/分。

3.大多数P波能下传心室，部分受阻。致心室律不规则。4.本型心律失常最终可发展为心房颤动。第三节阵发性心动过速－房性心动过速

紊乱性房性心动过速第三节阵发性心动过速－房性心动过速

紊乱性房性心动过速病因常见于慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒与低血钾者。第三节阵发性心动过速－房性心动过速

紊乱性房性心动过速治疗

1.针对原发病，如肺部疾患者应给予充足供氧、控制感染，停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物。2.控制心律失常，可应用维拉帕米与胺碘酮，3.补充钾盐镁盐可抑制发作。与房室交界区相关的折返性心动过速Paroxysmalsupraventriculartachycardia第三节阵发性心动过速第三节阵发性心动过速－

与房室交界区相关的折返性心动过速旧称阵发性室上性心动过速简称室上速；大部分室上速由折返机制引起其中房室结内折返性心动过速是最常见的室上速。第三节阵发性心动过速－

与房室交界区相关的折返性心动过速心电图特点

1.起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速。2.心率150－250次/分，节律齐。3.P波为逆行性，埋于QRS波群内或位于其终末部分。

P、QRS关系恒定。4.QRS波群形态与时限均正常。（室内差异传导时QRS增宽畸形）5.可有继发性ST-T改变。

第三节阵发性心动过速－

与房室交界区相关的折返性心动过速第三节阵发性心动过速－

与房室交界区相关的折返性心动过速第三节阵发性心动过速－

与房室交界区相关的折返性心动过速病因:通常发生于无器质性心脏病表现的患者，少数患者可由心脏疾病或药物诱发。第三节阵发性心动过速－

与房室交界区相关的折返性心动过速临床表现：

发作呈突发突止，时间长短不一，多由一个室上性早搏诱发。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度、持续时间、原发病的严重程度。可有心悸、焦虑、紧张、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛，甚至心衰与休克。体检:

心尖部S1强度恒定，心律绝对规则。第三节阵发性心动过速－

与房室交界区相关的折返性心动过速急性发作期治疗

患者一般状态尚可刺激迷走神经腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄和β受体阻滞剂

ⅠA、ⅠC、Ⅲ类抗心律失常药其它药物如升压药物患者病情重（出现了血流动力学障碍等）应立即行同步直流电复律不宜电复律者可用经静脉心房或心室起搏或食管心房起搏射频消融术预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂、长效β受体阻滞剂治疗电除颤仪射频消融术C臂X线成像系统室性心动过速Ventriculartachycardia第三节阵发性心动过速第三节阵发性心动过速－室性心动过速简称室速。连续三个或以上室性早搏形成的异位心律，称为室性心动过速。第三节阵发性心动过速－室性心动过速心电图特点

1.三个或三个以上的连续室性早搏。2.心室率100－250次/分，节律可略不规则。3.QRS波群宽大畸形，时限>0.12s,ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。4.P、QRS间无固定关系，形成房室分离。5.心室夺获与室性融合波是确诊室速的主要依据。第三节阵发性心动过速－室性心动过速第三节阵发性心动过速－室性心动过速第三节阵发性心动过速－室性心动过速

病因各种器质性心脏病，其中冠心病，急性心梗发生率最高。代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征。偶可发生于无器质性心脏病者第三节阵发性心动过速－室性心动过速临床表现

其症状轻重取决于心室率、持续时间及无器质性心脏病变。非持续性室速（发作时间<30s，能自行终止）通常无症状持续性室速（发作时间>30s，需药物或电复律始能终止）常有低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等症状。严重者易引起休克、阿斯综合征、急性心衰甚至猝死。第三节阵发性心动过速－室性心动过速查体

听诊心律轻度不规则，可有S1、S2分裂。收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性房室分离，S1强弱不等，颈静脉间歇出现巨大a波。若心室搏动逆传或持续夺获心房，则颈静脉a波规律而巨大。第三节阵发性心动过速－室性心动过速治疗原则

无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗；有器质性心脏病患者发生非持续性室速，应考虑治疗；持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。第三节阵发性心动过速－室性心动过速治疗措施终止发作

1.无显著血流动力学障碍，首选利多卡因50－100mgiv，如无效，隔5－10min重复一次，总量不超过300mg，有效后以1－4mg静滴维持，亦可选用索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮。2.洋地黄中毒者宜用苯妥英钠和钾盐治疗，不宜用电复律。3.若伴血流动力学障碍或药物治疗无效时，应迅速电复律。4.复发性室速患者，如病情稳定，可试行超速起搏。第三节阵发性心动过速－室性心动过速治疗措施预防复发1.去除病因及诱因2.抗心律失常药物的应用3.心脏起搏器的安置，应用AICD，外科手术，射频消融术。4.冠状动脉旁路移植手术。AICD植入术常见心律失常第四节心房扑动及颤动心房扑动Artrialflutter第四节心房扑动及颤动第四节心房扑动与颤动——心房扑动房扑：是指心房内发出快而规则冲动，引起快而协调的心房收缩。第四节心房扑动与颤动——心房扑动心电图特征

1.P波消失，心房活动呈现规律的锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电位线消失;2.心房率通常250－350次/分。3.心室率规则或不规则，取决于房室传导比率，通常为（2：1；4：1）。4.QRS波群形态正常，呈室上型，当出现室内差异传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群增宽，形态异常。第四节心房扑动与颤动——心房扑动第四节心房扑动与颤动——心房扑动病因

①可见于无器质性心脏病者；②风心病、冠心病、高心病、心肌病；③肺栓塞、慢性充血性心衰、二尖瓣和三尖瓣狭窄与反流导致的心房肥大；④甲状腺功能亢进、乙醇中毒、心包炎等第四节心房扑动与颤动临床表现

房扑伴有极快的心室率时，可有心悸、胸闷、头晕等，并可诱发心绞痛与心力衰竭。查体：心律一般规则，当房室传导不固定时，心律则不规则。有时心率可突然减半或加倍。

S1强度常有变化，心室率慢时可能听到心房音。可见快速的颈静脉扑动。第四节心房扑动与颤动——心房扑动治疗

针对原发疾病（风心、冠心、高心、心衰、甲亢、肺栓塞等）

终止房扑发作同步直流电复律电能<50J食道调搏或心腔内心房超速起搏用于电复律无效或已应用洋地黄不宜电复律者。

药物治疗射频消融术及外科手术适用药物治疗无效的顽固性房扑患者

心室率快

钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）、β－B（艾司洛尔）洋地黄制剂洋地黄制剂＋钙拮抗剂洋地黄制剂＋普萘洛尔Ⅰa（奎尼丁）或Ⅰc（普罗帕酮）类抗心律失常药物

（可用于转复并预防复发，但必须在应用前述药物减慢心室率后应用，否则奎尼丁会引起心室率加快。合并冠心病、心衰、严重心脏病变时，不宜用Ⅰa或Ⅰc，因可导致严重室性心律失常，甚至死亡）预防复发

胺碘酮（200mgQd每周五天）持续发作持续发作，转复困难，Ⅰ、Ⅲ类药物不应继续应用。治疗旨在减慢心室率，保持血流动力学稳定

终止房扑发作的药物治疗心房颤动Atrialfibrillation第四节心房扑动及颤动第四节心房扑动与颤动——心房颤动简称房颤，是心房发生快而不规则的冲动，引起心房内各个部分心肌纤维不协调地乱颤，心房丧失了有效的机械性收缩。房颤是仅次于过早搏动的常见心律失常。第四节心房扑动与颤动——心房颤动心电图特征

1.P波消失，出现f波；频率350－600次/分。f波大小不等、形状不同、节律完全不规则。

2.心室率极不规则，未经治疗且房室传导正常者，心室率在100－160次/分。>100次/分称为快室率房颤。3.QRS波群形态正常，出现室内差异传导时增宽变型。第四节心房扑动与颤动——心房颤动第四节心房扑动与颤动——心房颤动一旦房颤患者的心室率变得规则，应考虑如下可能

1.恢复窦性心律2.房性心动过速3.房扑及固定的房室传导比率4.发生房室交界区性心动过速或室性心动过速5.如心室率变为慢而规则（30－60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。

发生4、5的最常见原因为洋地黄中毒第四节心房扑动与颤动——心房颤动病因：多种多样临床表现：心室率不快时:心悸、头晕、胸闷心室率快时（超过150次/分）:心绞痛、心衰有较高的发生体循环栓塞的危险:尤脑栓塞查体：

S1强度不等、心律绝对不规则、可发生脉搏短绌、颈动脉搏动a波消失。第四节心房扑动与颤动——心房颤动治疗寻找和治疗房颤的原发疾病和诱发因素

急性房颤的治疗措施慢性房颤的治疗措施预防栓塞并发症房颤的其它治疗措施第四节心房扑动与颤动——心房颤动急性心房颤动定义：初次发作的房颤且在24－48小时以内。症状显著者，应迅速给予治疗初级目标：减慢快速的心室率。使安静时心率保持在60－80次/分，轻微运动后心律不超过100次/分。高级目标：恢复窦律。

第四节心房扑动与颤动——心房颤动急性心房颤动治疗措施：⒈静注洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。必要时洋地黄与β－B或CCB合用。

心衰与低血压者禁忌用β受体阻滞剂。预激综合征合并房颤禁用洋地黄和维拉帕米。⒉药物复律：选用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类抗心律失常药静注⒊电击复律：药物复律无效或房颤发作开始时已经出现心衰、血压下降等表现时应紧急施行电复律。第四节心房扑动与颤动——心房颤动慢性房颤的治疗措施

慢性房颤根据房颤发作情况可分为阵发性、持续性、和永久性。治疗措施分述如下：阵发性：常能自止，发作时处理可参照急性发作。若发作频繁或有明显伴随症状。可口服ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药，以减少发作次数。持续性：不能自发转复，应给至少一次的复律机会，以使患者获益。

①复律前检查超声心动图，用于评价。并作复律前准备。②药物复律③电复律④复律后口服药物以预防复发永久性：已经复律治疗无效的持续房颤为永久性房颤。治疗目的为控制过快的心室率。第四节心房扑动与颤动——心房颤动预防栓塞并发症

慢性房颤患者有较高的栓塞发生率。过去有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等均属发生栓塞的危险因素，存在以上任何一种情况，均应接受长期抗凝治疗。华法林口服，使INR维持在2.0-3.0之间，能安全而有效预防脑卒中发生。阿司匹林（300mgQdpo）用于不宜用华法林者，及无上述危险因素者。

房颤复律前应接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3－4周。紧急复律治疗可改用静注肝素抗凝。第四节心房扑动与颤动——心房颤动房颤的其它治疗措施

房颤发作频繁、心室率很快、药物治疗无效者，可施行房室结改良或消融术，并同时安置频率应答式心室按需起搏或双腔起搏器。其它治疗方法包括外科手术、植入式心房除颤器等。常见心律失常第五节房室传导阻滞第五节房室传导阻滞atrioventricularblock

房室传导阻滞（AV-B）

是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或者有部分或所有冲动不能传导至心室。按阻滞程度可分为第一度房室传导阻滞。第二度房室传导阻滞。第三度（完全性）房室传导阻滞。第一度房室传导阻滞Ⅰ°atrioventricularblock第五节房室传导阻滞第五节房室传导阻滞

第一度房室传导阻滞

心电图特点:

1.每个心房冲动都能传导至心室(每个P波后都有QRS波)2.PR间期>0.20s。3.一般PR间期超过按年龄和心率矫正的PR间期上限为延长;或前后两次测定结果比较，心率相同时的PR间期延长≥0.04s第五节房室传导阻滞

第一度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞Ⅱ°atrioventricularblock第五节房室传导阻滞第五节房室传导阻滞

第二度房室传导阻滞通常将第二度房室传导阻滞分为:I型莫氏I型又称文氏阻滞Ⅱ型莫氏Ⅱ型

第二度Ⅰ型房室传导阻滞

Ⅱ°Ⅰatrioventricularblock第五节房室传导阻滞第五节房室传导阻滞

第二度房室传导阻滞『Ⅰ型』心电图特点①PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室；②相邻RR间期呈进行性缩短，直至一个P波不能下传心室，②包含受阻P波在内的RR间期＜正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比例为3：2或5：4。第五节房室传导阻滞

第二度房室传导阻滞『Ⅰ型』第五节房室传导阻滞

第二度房室传导阻滞『Ⅰ型』第二度Ⅱ型房室传导阻滞Ⅱ°Ⅰatrioventricularblock第五节房室传导阻滞第五节房室传导阻滞

第二度房室传导阻滞『Ⅱ型』心电图特点：

①PR间期恒定不变（可正常或延长）。

②部分P波后无QRS波群。

如每隔1个P波后有一次QRS波群脱落称为2：1房室传导阻滞。每隔2个P波后有一次QRS波群脱落称为3：2房室传导阻滞。每隔3个P波后有一次QRS波群脱落称为4：3房室传导阻滞。

2：1房室传导阻滞可能属于Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞，因此无法判断PR间期的变化第五节房室传导阻滞

第二度房室传导阻滞『Ⅱ型』第五节房室传导阻滞

第二度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞(2:1)第三度(完全性)房室传导阻滞Ⅲ°

atrioventricularblock第五节房室传导阻滞第五节房室传导阻滞

第三度(完全性)房室传导阻滞心电图特点：

全部心房冲动均不能传导至心室。①心房与心室活动各自独立、互不相关；②心房率>心室率。③心室率慢而规则，

心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如在房室束分叉以上，心室率约40一60次／分，QRS波群正常。如在房室束分叉以下（室内传导系统的远端），室率常<40次／分，QRS波群增宽。第五节房室传导阻滞

第三度房室传导阻滞第五节房室传导阻滞病因引起房室传导阻滞的原因有：

①正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关；②各种心肌炎、心肌病、风湿热