利尿药平喘药

1利尿药和脱水药

DiureticsandOsmoticDiuretics第一页，共六十一页。2利尿药

diuretics

利尿药是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出、增加尿量和消除水肿的一类药物。

第二页，共六十一页。3常用利尿药：强效(高效能)利尿药

呋塞米Furosemide

布美他尼bumetanide中效利尿药噻嗪类Thiazides；其他弱效(低效能)利尿药乙酰唑胺Acetazolamide

螺内酯Spronolacton

氨苯喋啶Triamterene

阿米洛利Amiloride

第三页，共六十一页。4肾脏泌尿生理及利尿药作用部位

尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收及分泌而实现的。(一)肾小球滤过

血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。原尿量的多少取决于肾小球的有效滤过压及肾血流量。(二)肾小管再吸收

约99%的原尿在肾小管被再吸收。近曲小管吸收原尿中Na+约65%～70%

髓袢吸收原尿中Na+约30%～35%，不伴有水的再吸收远曲小管及集合管吸收原尿中Na+约5%～10%。第四页，共六十一页。5乙酰唑胺噻嗪类碳酸酐酶CO2+H2O→H2CO3→H++HCO3-呋噻咪螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶第五页，共六十一页。6碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺作用部位近曲小管作用机制抑制碳酸酐酶使H+生成↓，Na+-H+交换↓，Na+重吸收↓，水重吸收↓而利尿。第六页，共六十一页。7高效利尿药作用部位髓袢升支粗段的髓质部及皮质部作用机制-通过抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统而抑制Na+和Cl-的重吸收，影响尿的稀释功能，同时使肾髓质间液渗透压梯度降低，也影响尿的浓缩功能，出现强大的利尿作用出现强大的利尿作用。-可降低肾血管阻力，使肾血流量↑第七页，共六十一页。8

☆髓袢升支粗段对NaCl的再吸收在尿液的稀释和浓缩机制中具有重要意义。第八页，共六十一页。9噻嗪类利尿药作用部位远曲小管近端作用机制-与Na+-Cl-同向转运系统的Cl-结合点结合，干扰Na+-Cl-同向转运系统，减少NaCl的重吸收，影响尿的稀释功能，有中等程度的利尿作用。-噻嗪类轻度抑制碳酸酐酶,使H+-Na+交换↓。第九页，共六十一页。10螺内酯Spronolactone作用部位远曲小管远端和集合管作用机制与醛固酮的结构相似，竞争醛固酮受体，阻碍醛固酮对Na+-K+

交换的调节作用，使醛固酮作用翻转，出现排Na+保K+及利尿作用。第十页，共六十一页。11氨苯喋啶和阿米洛利作用部位远曲小管远端和集合管作用机制抑制Na+-K+交换，但这一作用与醛固酮无关，是对Na+通道的直接抑制作用，使Na+-K+

交换减少，使Na+的重吸收↓而利尿，同时K+

的排出↓，为留K+

利尿药。第十一页，共六十一页。12

第十二页，共六十一页。13强效(高效能)利尿药

呋塞米Furosemide

布美他尼bumetanide

托拉塞米torasemide等第十三页，共六十一页。14呋噻咪〔furosemide,速尿〕药理作用1.

利尿作用：迅速、强大而短暂，随尿排出大量的Na+、K+

、Cl-

、Ca2+、Mg2+

等离子。与剂量有关，有个体差异2.扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。，对急性肾功能衰竭有利。与抑制前列腺素分解酶有关。第十四页，共六十一页。15临床应用各种水肿-因利尿作用强大，一般选择比较严重的病例。急性肺水肿和脑水肿-循环血量↓、扩张血管→回心血量↓→左室充盈压↓肺内压↓→肺水肿缓解。循环血量↓→血液浓缩，渗透压↑→组织中血进入血液→消除脑水肿高血钾症防治急性肾功能衰竭-预防和治疗急性肾功能衰竭早期的少尿-尿量↑尿流速↑，防止肾小管萎缩，坏死-大剂量呋塞咪也可治疗慢性肾衰，用药后尿量明显↑加速毒物排泄-呋塞米的强迫利尿作用，结合输液可加速毒物的排泄

第十五页，共六十一页。16不良反响1、水和电解质紊乱发生低血容量、低血Na+、低血K+、低Cl-碱血症等。低血K+症主要表现：恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等。增加强心苷的毒性、肝硬化者易诱发肝昏迷解决方法：同时补充K+盐，或加服留K+利尿药。2、耳毒性大量长期使用可造成耳鸣，听力↓或暂时性耳聋。组织学发现与药物引起内耳淋巴电解质成分改变有关。3、高尿酸血症呋塞米使尿酸排泄↓，具潜在痛风危险，痛风患者慎用。4．其它消化道反响，大剂量时可有胃出血，亦有过敏反响

第十六页，共六十一页。17药物相互作用●氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应防止合用。●糖皮质激素合用易导致低血K+。●华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。第十七页，共六十一页。18中效利尿药噻嗪类(thiazides)氯噻嗪(chlorothiazide)氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。其他类氯酞酮(chlortalidon)吲达帕胺〔indapamide)希帕胺(xipamide)等第十八页，共六十一页。19药理作用1.利尿作用中等强度利尿，作用持久温和，利尿同时排出大量的Na+、

K+

、Cl-

、Ca2+离子。2.降压作用：3.抗尿崩症用药后可明显减少尿崩症患者的尿量。原理：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解↓。cAMP能提高远曲小管及集合管对水的通透性→水重吸收↑→排出↓→尿量↓②同时本药排Na+、排Cl-，使血浆中离子↓，晶体渗透压↓，病人口渴感↓，喝水↓，尿量↓。第十九页，共六十一页。20临床应用

1.水肿轻、中度水肿，最好与保钾利尿药合用

2.降血压

3.尿崩症对肾性尿崩症，或加压素无效的中枢性尿崩症均有效第二十页，共六十一页。21不良反响1.电解质紊乱低血钾、低血镁、低氯碱血症等。高血氨2.高尿酸血症及血尿素氮增高与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。也降低肾小球滤过率而加重肾衰3.对代谢的影响-高血糖抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。-高脂血症使血脂↑：使甘油三酯GT↑，LDL↑，胆固醇↑，HDL↓-高血钙钙重吸收增加4.其他偶有过敏反响。

第二十一页，共六十一页。22低效利尿药

留钾利尿药螺内酯(spironolactone)

氨苯蝶啶(triamterene)

阿米洛利(amiloride第二十二页，共六十一页。23螺内酯(spironolactone)作用利尿作用弱，起效慢而维时久，当体内有醛固酮存在时作用明显。属留钾性利尿药。用途用于伴醛固酮升高的水肿与丢钾性利尿剂合用预防低血钾不良反响较小，可有头痛、困倦等，久用有高血钾及性激素样作用。第二十三页，共六十一页。24氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride)作用弱的利尿作用。排Na+同时保K+。用途单用效果差，常与高、中效利尿药联合用于水肿，加强其利尿效果，同时防止产生低血钾症。不良反响长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏氨苯蝶啶抑制二氢叶酸复原酶，肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。第二十四页，共六十一页。25乙酰唑胺Acetazolamide其利尿作用弱，不良反响多，现已少用于利尿。临床常用于治疗青光眼和脑水肿，因其可通过抑制睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，使房水↓，脑脊液↓。不良反响：困倦、周围神经毒性、粒细胞↓及代谢性酸中毒等。第二十五页，共六十一页。26

呋塞米依他尼酸布美他尼氢氯噻嗪类氯酞酮螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶阿米洛利机制抑制K+-

Na+-2Cl系统抑制皮质段对NaCl再吸收竞争性对抗醛固酮作用阻滞远曲管、集尿管Na+通道排泄Na++++（23%）++（8%）+（<3%）+（<3%）K+++--Clˉ+++++++HCO3ˉ0+

尿++++（50~60升/天）（补液）++++常用利尿药比较第二十六页，共六十一页。27

呋塞米依他尼酸布美他尼氢氯噻嗪类氯酞酮螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶阿米洛利特点快，维持6~8h中效起效慢,弱弱效适应症1．严重水肿2．急性脑水肿，急性肺水肿3．急、慢性肾功能衰竭4．某些毒物中毒1．一般水肿2．高血压3．尿崩症治水肿辅助用药（醛固酮↑时，效果好）治水肿辅助用药

第二十七页，共六十一页。28第二十八页，共六十一页。29

呋塞米依他尼酸布美他尼氢氯噻嗪类氯酞酮螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶阿米洛利不良反应1．水与电解质紊乱：低血K+，低血Na+，低血Mg2+，低血容量，低氯性碱中毒2．高尿酸血症3．胃肠道反应4．耳毒性：耳蜗管、基底膜毛细胞受损1．水与电解质紊乱2．代谢改变↑血糖，↑血酯，↑肾素分泌，↓糖耐量，↑尿酸3．过敏4．↑血尿素氮，加重肾功能不全1.高血K+2．性激素作用，男性乳房女性化，性功能障碍，妇女多毛症1．高血K+2．氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶引起贫血3．过敏4．肾结石第二十九页，共六十一页。30脱水药OsmoticDiuretics

又称渗透性利尿药,是指能通过其物理学特性，提高血浆渗透压，使组织脱水的药物。包括：甘露醇mannitol

山梨醇sorbitol

高渗葡萄糖hypertonicglucose第三十页，共六十一页。31作用机制

-提高血浆渗透压，使组织脱水

-提高肾小管渗透压，使水分排出特点：①不易从血管透入组织液中；②在体内不被代谢；③易经肾小球滤过；④不易被肾小管再吸收。大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。

第三十一页，共六十一页。32甘露醇〔mannitol〕药理作用

1．脱水作用：静注后，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。

2．利尿作用稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，增加管腔渗透压，减少Na+和水的重吸收。

3.增加肾血流量扩张肾血管，与促进PGI2分泌和减少肾素分泌有关。第三十二页，共六十一页。33临床应用

1．预防急性肾功能衰竭

维持足够的尿流量稀释有害物质改善急性肾衰早期的血流动力学变化

2．脑水肿及青光眼脑水肿首选药降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。

第三十三页，共六十一页。34【不良反响】注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。第三十四页，共六十一页。35山梨醇〔sorbitol〕甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶性较高，可制成25%的高渗液使用，进入体内后可在肝内局部转化为果糖，故作用较弱。

葡萄糖50%的高渗葡萄糖，易被代谢并能局部地从血管弥散到组织中，高渗作用维持不久，常与甘露醇合用以治疗脑水肿。

第三十五页，共六十一页。作用于呼吸系统的药物-平喘药第三十六页，共六十一页。支气管哮喘(简称哮喘)(bronchialasthma)是一种由肥大细胞和嗜酸性粒细胞为主的多种细胞参与的呼吸道慢性炎症。是机体对抗原和非抗原刺激所致的气管-支气管反响性过度增高的疾病。

第三十七页，共六十一页。Pathogenesis气道高反响性气道炎症病症性哮喘炎症细胞细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡及气道平滑肌结构功能异常环境因素遗传易感个体环境激发因子第三十八页，共六十一页。

主要病理改变：广泛的、可逆性的呼吸道痉挛、狭窄、阻塞;

主要临床表现：发作性咳嗽或伴哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行缓解或经治疗后缓解。第三十九页，共六十一页。病因和发病机制

以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因。现在认识到还与血小板活化因子等血管活性物质引起气道粘膜水肿，炎性细胞浸润、腺体分泌增加等非特异性的气道变应性炎症有关。第四十页，共六十一页。肾上腺皮质激素糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。药理作用：抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞和黏附分子的生成诱导炎症抑制蛋白和某些酶抑制免疫系统的功能和抗过敏作用抑制气道高反响性增强支气管及血管对儿茶酚胺的敏感性临床应用用于支气管扩张药无法控制的慢性哮喘，不能用于急性发作及哮喘持续状态第四十一页，共六十一页。一、肾上腺素受体冲动药对各种刺激引起支气管平滑肌痉挛有强大的舒张作用。也能抑制肥大细胞释放过敏介质，可预防过敏性哮喘的发作。对炎症过程并无影响。长期应用可使支气管平滑肌细胞ß2受体减少，对各种刺激反响性增高，发作加重。目前主要开展对ß2受体有高度选择性的药物，并以吸入给药，用于哮喘急性发作治疗和发作前预防用支气管扩张药第四十二页，共六十一页。BetaAgonist平滑肌舒张BetaReceptorACGGbGSaGTPATPcAMPDPKA开放钾通道轻链激酶活性钙泵外排钙第四十三页，共六十一页。麻黄碱(ephedrine)的作用与肾上腺素相似，但缓慢、温和、持久。轻症哮喘和预防哮喘发作。异丙肾上腺素(isoprenaline)选择作用于ß受体，对ß1和ß2受体无选择性。平喘作用强大，可吸入给药。但心率增快、心悸、肌震颤等不良反响较多。对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常，甚至心室颤抖、突然死亡。第四十四页，共六十一页。ß2受体冲动剂本类药物对ß2受体有较强选择性，对ß1受体无作用。口服有效。采用吸入给药法几乎无心血管系统不良反响。但剂量过大．仍可引起心悸、头晕、手指震颤等。临床常用的有：沙丁胺醇(salbutamol，舒喘灵)对ß2受体作用强于ß1受体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的1／10。适用于夜间哮喘发作。第四十五页，共六十一页。克伦特罗(clenbuterol)为强效选择性ß2受体冲动剂．松弛支气管平滑肌作用为沙丁胺醇的100倍。心血管系统不良反响较少。特布他林(tertaline)作用与沙丁胺醇相似，既可口服，又可注射，是选择作用于ß2受体药中唯一能作皮下注射的药物。福莫特罗(formoterol)和沙美特罗(salmeterol)均为长效选择性ß2受体冲动药，作用强而持久。第四十六页，共六十一页。二、茶碱(theophylline)能松弛平滑肌，兴奋心肌，兴奋中枢，并有利尿作用。其松弛平滑肌的作用对处于痉挛状态的支气管更为突出。对急、慢性哮喘，不管口服、注射或直肠给药，均有疗效。第四十七页，共六十一页。48作用机制：抑制磷酸二酯酶阻断腺苷受体增加儿茶酚胺的释放干扰气道平滑肌的钙离子转运低浓度具有免疫凋节与抗炎作用增加膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳促进纤毛运动抗炎作用第四十八页，共六十一页。49临床应用：支气管哮喘慢性阻塞性肺病中枢型睡眠呼吸暂停综合症不良反响：平安范围窄，不良反响较多。高浓度〔>20mg/L〕时易发生。尤其是静脉注射太快易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。第四十九页，共六十一页。三、M胆碱受体阻断药各种刺激引起内源性乙酰胆碱的释放在诱发哮喘中有重要作用。M胆碱受体阻断那么能阻断乙酰胆碱作用，可用于治疗哮喘。异丙基阿托品(ipratropium)，吸入给药很少吸收。有明显扩张支气管作用。主要用于喘息型慢性支气管炎。第五十页，共六十一页。抗过敏平喘药色甘酸钠(sodiumcromoglicate)无松弛支气管及其他平滑肌的作用，也没有对抗组胺或白三烯等过敏介质的作用。但在接触抗原前用药，可预防I型变态反响所致的哮喘，也能预防运动或其他刺激所致的哮喘。第五十一页，共六十一页。体内过程：口服吸收仅1％，治疗支气管哮喘主要用其微粒粉末吸入给药。临床应用：主要用于支气管哮喘的预防性治疗。能防止变态反响或运动引起的速发和迟发性哮喘反响。不良反响：毒性很低。少数患者因粉末的刺激可引起呛咳、气急，甚至诱发哮喘。第五十二页，共六十一页。类似色甘酸钠作用。强大的H1受体阻断作用。加强β2受体冲动药作用。不良反响：镇静、疲倦、头晕、口干。Ketofifen酮替芬第五十三页，共六十一页。AntiLeukotriene白三烯：生物活性脂肪酸LTA4、LTB4、LTC4、LTD4、LTE4。作用：损伤气道粘膜纤毛的清理功能，增加分泌与趋化，诱发炎症，增强渗出，收缩气管。白三烯在哮喘发病中起重要作用。药物可以阻断合成或拮抗受体第五十四页，共六十一页。AntiLeukotriene临床应用：变应原诱发哮喘，运动诱发气道痉挛，阿司匹林哮喘等。主要不良反响：头痛，消化不良，咽炎，荨麻疹，转氨酶升高。孟鲁司特：长效，局部替代GCS，治疗指数高。第五十五页，共六十一页。第二节

镇

咳

药

镇咳药可作用于中枢，抑制延脑咳嗽中枢；也可作用于外周，抑制咳嗽反射中的感受器和传人神经纤维的末梢。

可待因(codeine)为阿片生物碱之一。与吗啡相似，有镇咳、镇痛作用，对咳嗽中枢的作用为吗啡的1／4，镇痛作用为吗啡的1／7-1／10。镇咳剂量不抑制呼吸。临床主要用于剧烈的刺激性干咳。第五十六页，共六十一页。右美沙芬dextromethorphan，右甲吗南)为中枢性镇咳药，强度与可待因相等．

喷托维林(pentoxyverine，咳必清)为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药。选择性抑制咳嗽中枢，强度为可待因的1／30，并有阿托品样作用和局部麻醉作用，能松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器。

第五十七页，共六十一页。苯丙哌林(benproperine)非成瘾性镇咳药。能抑制咳嗽中枢，也能抑制肺及胸膜牵张感受器引起神经反射，且有平滑肌解痉作用。是中枢性和末梢性双重作用的强效镇咳药。第五十八页，共六十一页。第三节祛痰药

能使痰液变稀易于排出的药物称祛痰药。氯化铵(ammoniumchoride)口服对胃粘膜产生局部刺激作用，反射性地引起呼吸道腺体的分泌，使痰液变稀，易于咳出。乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)性质不稳定，能使粘蛋白断裂,从而降低痰的粘滞性，易于咳出。

第五十九页，共六十一页。60谢谢！第六十页，共六十一页。内容总结1。髓袢吸收原尿中Na+约30%～35%，不伴有水的再吸收。-可降低肾血管阻力，使肾血流量↑。抑制K+-Na+-2Cl系统。2．急性脑水肿，急性肺水肿。大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。主要临床表现：发作性咳嗽或伴哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行缓解或经治疗后缓解。增加膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳。谢谢第六十一页，共六十一页。持续性肢皮炎编辑整理概述持续性肢皮炎(acrodermatitiscontinua)又称为肢端稽留性皮炎(acrodermatitisperstans)或称为匐行性皮炎(dermatitisrepens)是手足部位一种慢性炎症性、复发性、无菌性脓疱性皮肤病，常在外伤后发病，病因不明。

病因病因不明，有作者认为本病属脓疱性银屑病的一型。以往认为病因可能与下列因素相关：

1.感染学说，认为与葡萄球菌感染有关。

2.内分泌失调学说，本病月经期加剧，妊娠期减轻。

3.自主神经功能紊乱学说，有的病例有明显的自主神经功能紊乱，如皮肤温度降低，放射性剧疼，电击样抽搐，冬眠药治疗后好转。

4.有人认为本病是自身免疫性疾病。发病机制发病机制还不清楚，有人认为本病是自身免疫性疾病。临床表现好发于中年人。初发于指(趾)两侧，多数在外伤后发病。第1、2指最易受累，拇指极少受累。表现为小脓疱或甲沟炎，单侧而局限，可见表皮剥脱残留红色的表面，有渗液(图1)。结痂，湿疹样和银屑病样损害均可见到，患者自觉瘙痒。受累部位除手足外，黏膜特别是口腔黏膜也可波及。形成痛性环形白斑，假膜形成和皲裂。甲常受累引起甲沟炎，随疾病进展，甲板可营养不良或脱屑。皮肤损害可导致皮肤萎缩及其下方软组织的硬化，以至于整个骨组织和指头的吸收。临床表现并发症泛发型者个别病人发生红皮病，最后因并发症而死亡。实验室检查目前没有相关内容描述。其他辅助检查组织病理：原发性损害为表皮角层下腔隙充以大量中性粒细胞。邻近脓疱的表皮细胞间白细胞聚集形成所谓Kogoj海绵状脓疱。真皮上部有淋巴细胞浸润和灶性水肿形成。陈旧性损害见真皮乳头萎缩和表皮变薄。诊断诊断主要依据：

1.外伤后发病。

2.反复起水疱、脓疱、糜烂，有灼热、灼痛，轻度瘙痒。

3.一般侵犯指(趾)、手背、足背，有时可波及全身。

4.可有黏膜损害。

5.慢性病程，对治疗抵抗。鉴别诊断

1.本病在早期应与真菌和细菌感染鉴别，培养和涂片有助于排除感染性疾病。

2.可与掌跖脓疱病和脓疱性汗疱性湿疹鉴别。后者不发生甲萎缩和脱落，接触性皮炎继发感染其脓疱边界稍模糊，缺乏持久性损害。

3.皮损泛发时应与泛发性脓疱性银屑病，角层下脓疱病鉴别，它们有下列共同特点：

(1)基本损害为无菌性浅表性基底有红晕的炎症性脓疱。

(2)除角层下脓疱病外均有黏膜损害(沟纹舌，地图舌)伴发热、畏寒等全身症状。鉴别诊断

(3)病理上有Kogoj海绵状脓疱。

(4)皮损反复发作，它们彼此间有一定联系，同一病人的不同部位可出现不同病的损害，病人