MODS-PPT-多脏器功能衰竭患者的重症监护

多器官功能衰竭患者的重症监护皖南医学院刘阳第一页，共四十六页。内容简介1概念、开展及流行病学调查2发病机制

3分型、分期及临床表现5评分标准4临床诊断评估与治疗67重症患者监测与护理第二页，共四十六页。一、概念、开展及流行病学调查〔一〕概念多器官功能障碍综合征〔multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS〕是指急性病患者的器官功能发生改变，假设无干预治疗机体内环境将难以维持。而目前我国最常用的MODS的定义是指在严重创伤、感染等原发病发生在24小时后，同时或序贯发生在2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。该综合征也曾被称之为“序贯性系统衰竭〞、“多器官衰竭〔multipleorganfailure,MOF〕〞和“多系统器官衰竭〔multiplesystemorganfailure,MOSF〕。第三页，共四十六页。一战到二战早期，心血管系统是主要问题01MODS是从单个器官功能障碍的认识逐渐向多个器官功能障碍开展的。朝鲜战争中，发现患者后期死亡的主要原因是急性肾衰竭。02越南战争中，又发现创伤后肺功能不全是战士死亡的主要原因。03第四页，共四十六页。〔三〕发病率和死亡率通过流行病学调查发现：1、15%ICU患者会发生MODS。2、多发伤患者MODS发生率是20%~47%，其中感染是创伤后MODS的主要原因，而早期缺乏的复苏液体量是50%的MODS的原因。3、80%ICU患者死亡原因的MODS。4、在过去20年，尽管在治疗措施上有很大改进，但是MODS死亡率仍然在70%~80%。5、受累器官数量跟死亡率有一定关系：假设有两个器官发生功能障碍，其死亡率大致在50%~60%；假设受累器官到达四个，死亡率那么为100%。因此，对于易发生MODS的高危因素，必需及时防治控制。在临床上一旦出现某个器官功能衰竭病症时，必需及时针对处理，否那么就可能序贯引起第2个第3个，甚至多脏器的衰竭。第五页，共四十六页。二、发病机制缺血再灌注损伤假说肠道细菌、毒素移位假说SIRS/CARS失衡假说“一次打击〞和“二次打击〞巨噬细胞/细胞因子假说0402050103第六页，共四十六页。〔一〕“一次打击〞模式和“二次打击〞模式一次打击〔firsthit〕是由于大量组织损伤和休克共同作用发生SIRS。这是早期MODS发生的主要原因，其程度是有限的，但炎症细胞被发动，处于一种“预发状态〞。二次打击〔secondhit〕是早期损伤随后的复苏治疗改变了SIRS反响；即使第2次打击强度小于第1次打击，其炎症反响程度也较第1次为重，因此炎症反响被放大，如此还可以导致“第2次〞、“第3次〞。甚至更多级的介质释放，从而形成“瀑布样反响〞。这种失控的炎症反响不断开展，最终导致细胞操作和器官功能障碍。第七页，共四十六页。〔二〕巨噬细胞/细胞因子假说巨噬细胞细胞因子、补体中性粒细胞凝血因子、活性酶两者相互作用，最终导致失控性炎症的发生。第八页，共四十六页。(三〕、缺血再灌注损伤假说概念：缺血的根底上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血再灌注损伤。

缺血再灌注的过程中产生大量氧自由基，以及代谢产物和介质均有趋化作用，使中性粒细胞粘附于血管内皮，激活并释放内容物，造成血管内皮细胞损伤，引起微血栓形成和出血、水肿，使体内发生广泛的炎症激活，引起组织损伤。一个器官缺血再灌流损伤可引起其他远隔器官损伤。影响因素：1、缺血时间2、侧支循环3、需氧程度4、再灌注条件第九页，共四十六页。〔四〕肠道细菌、毒素移位假说概念：当患者机体肠屏障功能受到破坏时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入循环系统，引起全身感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位〔bacterialtranslocation〕。

该假说认为胃肠道是体内最大的潜伏感染灶，被视为“未引流的脓肿〞。当创伤、休克、感染等应激状态时，很短时间内即会造成肠黏膜上皮的损伤，为肠道细菌和毒素创造条件；这些条件可单独或同时存在，为炎症反响提供了丰富的和不竭的刺激物质，导致炎症反响的持续开展，最终导致细胞损伤和器官功能障碍。第十页，共四十六页。〔五〕SIRS/CARS失衡假说概念：全身炎性反响综合征〔SIRS〕是指机体在机体在各种致病因子如感染、缺血、休克、多发性创伤和胰腺炎等的作用下，局部和全身产生和释放炎性介质，其实是机体对病因的一种应激反响。

该假说认为MODS是全身炎性反响综合〔SIRS〕/代偿性抗炎反响综合征〔CARS〕失衡进一步开展的结果。当促炎反响占优势时，机体表现为免疫亢进，或SIRS开展成MODS;当抗炎反响占优势时，那么多表现为“免疫麻痹〞，使得机体对外来刺激无反响低下，对感染易感性强，从而易于开展为脓素症和MODS。第十一页，共四十六页。三、分型、分期及临床表现〔一〕临床分型速发型是指原发病在24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。如：ARDS+ARF〔acuterenaltailure，急性肾衰竭〕ARDS+AHF〔acutehepaticfailure,急性肝衰竭〕DIC〔弥漫性血管内凝血〕+ARDS+ARF对于发病24小时人因器官衰竭死亡者，只归于复苏失败，而不作为MODS。迟发型是先发生一个重要器官或系统的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。第十二页，共四十六页。〔二〕临床分期及临床表现

MODS的病程为14~21天并经历4个阶段，每个阶段都有其典型的临床特征，且开展速度快，患者可能死于任何一阶段。休克

复苏高分解代谢器官衰竭Step1Step2Step3Step4第十三页，共四十六页。多器官功能障碍综合征的临床分期和特征第十四页，共四十六页。〔三〕临床特征、进程和预后MODS的显著特征：1、直接损伤的器官导致的其他器官发生功能障碍；2、从原发损伤到时发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔；3、呈现持续高代谢状态；4、能源利用障碍、氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，氧需求矛盾锋利；5、并非所有脓素症MODS患者均有感染的细菌学证据，明确感染并加以治疗也未必改善MODS的预后。第十五页，共四十六页。MODS病症出现时间顺序第十六页，共四十六页。MODS与累及器官脏器数量、免疫状况是否低下、是否发生感染性休克、病前脏器功能状态及其他可能因素均有关。第十七页，共四十六页。四、临床诊断

MODS?诱发因素+SIRS+多器官功能异常第十八页，共四十六页。全身炎症反响〔脓毒症SIRS〕的临床标准第十九页，共四十六页。Fry-MODS诊断标准第二十页，共四十六页。APACHEⅡ修正的多器官功能衰竭诊断标准第二十一页，共四十六页。五、评分标准

创伤后MODS评分标准第二十二页，共四十六页。

MODS计分法评估系统第二十三页，共四十六页。生命体征体温脉搏呼吸血压支持和监测血容量酸碱平衡皮肤营养等评估器官功能详细检查与监测，并积极支持治疗六、评估与治疗

〔一〕高危患者的监测与评估

第二十四页，共四十六页。〔二〕控制原发感染1及时处理创伤及感染2抗生素的应用3选择清洁肠道第二十五页，共四十六页。01补充血容量PaO2≥60mmHg血氧饱合度≥90%02血管活性药物盐酸多巴胺多巴酚丁胺等〔三〕休克复苏第二十六页，共四十六页。〔四〕器官功能的早期支持与调理1、循环支持连续监测CVP及PAWP以了解循环功能，可输入新鲜血液、平衡盐液和胶体液，维持CVP0.784~0.98kPa(8~10cmH2O),Hb120~130g/L。随后可输新鲜血浆。循环容量缺乏纠正后，心排出量未改善者，可用血管活性药物。第二十七页，共四十六页。第二十八页，共四十六页。2、肾支持维持有效循环血量、心排出量、肾血流量和尿量，并监测肾功能、尿量、尿成分等。使用小剂量多巴胺，增加肾血流量。血容量补足后，早期给予利尿剂。CRRT对于控制MODS起了重要作用。第二十九页，共四十六页。其他支持代谢与营养支持代谢支持免疫功能支持胃肠黏膜支持呼吸支持第三十页，共四十六页。〔五〕抗凝治疗DIC是MODS最严重的征象，早期采取有效措施预防其发生具有特殊的重要性。小剂量肝素皮下注射，不但可以防止凝血因子的消耗和微血栓的形成，还能阻止病情开展。对已发生的治疗那么采用较大常规剂量的肝素，还可以酌情补充凝血因子，使用右旋糖酐-40等。第三十一页，共四十六页。〔六〕抗炎性介质治疗防控：肺部感染；院内感染；肠源性感染抗生素使用：危重患者联合用药明确病原菌，由经验治疗转为目标治疗采用降阶梯治疗防止菌群失调和真菌感染第三十二页，共四十六页。〔七〕中药治疗大黄、络泰具有抗氧自由基，保护心、肝、肾、肠组织细胞及黏膜的作用，两药合用效果更佳。丹参能减少组织及血浆TNF-γ的生成及含量，降低TNF-γ等细胞因子倡导的多器官组织损伤。第三十三页，共四十六页。七、重病患者监测与护理

〔一〕一般护理

010203040506070809监测生命体征动作娴熟态度和蔼防导管滑脱记录特护记录单 预防压疮适当的温湿度执行消毒隔离制度防坠床010304050607080902第三十四页，共四十六页。〔二〕重症护理

1、病情观察体温呼吸意识皮肤心率血压尿液第三十五页，共四十六页。〔1〕体温：低体温为严重创伤后的常见表现，老人儿童易出现。常引起凝血功能障碍和心功能不全。体温升高达38~40℃，伴白细胞增高提示全身感染可能。〔2〕心率：注意心率的频率、节律、有无异常，同时注意心率与脉搏的一致性，有无出现脉搏短绌。〔3〕呼吸：注意呼吸的快慢、深浅、规那么与否是否伴有发绀、哮鸣音、三凹征、强迫体位及胸膜式呼吸变化等。浅快预示有呼吸窘迫的存在。观察有无深大的库-斯莫呼吸、深浅快慢周期变化的陈-施呼吸、周期性呼吸暂停的毕氏呼吸、反常呼吸以及点头样呼吸等，均属于垂危征象。第三十六页，共四十六页。〔4〕血压：过低提示可能全并休克，表现有气短、呼吸困难、心率快、或周围灌注缺乏；血压低者还应考虑心脏功能衰竭的可能。〔5〕意识：在MODS时，脑受损可出现嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷等注意观察瞳孔大小、直径、对光反射及压眶反响。〔6〕尿液：注意尿量、色、比重、酸碱度和血中尿素氮、肌酐的变化，警惕非少水型肾衰竭。〔7〕皮肤：注意颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、瘀斑，观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC现象。第三十七页，共四十六页。2、系统和脏器的监测指标肺功能监测和护理使用呼吸机的监测动脉血压监测的护理中心静脉压监测、肺动脉漂浮导管监测和护理第三十八页，共四十六页。3、衰竭脏器的护理循环功能呼吸功能急性肾衰急性消化道病变吸氧4-6L/min，使PaO2保持在60mmHg以上。洋地黄和抗心率失常药物，利尿剂等，保证各组织器官的氧供。每小时测量尿量和尿比重，注意尿素氮和肌酐变化，防水中毒。常规置胃肠减压，防应激性溃疡，应用止血药物。第三十九页，共四十六页。4、药物治疗护理根据药物敏感试验用药抗生素严密观察洋地黄的毒副作用强心剂注意血钾变化利尿剂判断血容量是否补足血管扩张剂第四十页，共四十六页。5营养护理

保证营养与热量的摄入，也要防止高血糖和高渗综合征、输液后低血糖及电解质紊乱等并发症。第四十一页，共四十六页。病例分析与思考病例：患者男性，48岁，因热油烫伤全身6小时就诊。查体：创面分布于躯干、双前臂及双下肢，创面主要为小水疱，局部水疱已破，腐皮已脱，基底红白相间，疼痛稍轻；在左侧小腿有约患者两手大小的创面基底白色，渗出液较少，拔毛试验〔-〕。诊断为热液烫伤70%〔68%深Ⅱ度，2%Ⅲ度〕。患者入院第5天，神志尚清楚。T39.5℃，P100/min,尿量370ml/24h,行机械辅助呼吸FiO260%。实验室检查：血常规：Hb9.8g/L;尿常规：尿糖〔+〕，尿酮体〔-〕；血生化：K+4.3mmol/L,Na+143mmol/LCl+104mmol/L,GPT49U/LGOT75U/L,BUN61mg/dl,Cr3mg/dl,胆红素7.5mg/dl，淀粉酶55U/L；血气分析：pH7.35，PO27.1kPa(53.4mmHg),PCO27.6kPa(56.9mmHg),HCO3-31.5nm/L第四十二页，共四十六页。分析：该患者明确存在MODS。MODS是指在严重创伤、感染等原发病发生24小时后，同时或序贯发生两个或以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。本患者原发病只有一个，即热液烫伤，并已出现明显呼吸功能和师奶股神功能不全：人工通气状态下存在明显低氧和二氧化碳潴留；少尿，Cr值升高，因此符合MODS诊断标准。对此类患者应：1、预防患者坠床；2、防止气管套管或气管插管脱出或拔出；3、防止各类动静脉导管的堵塞与滑出；患者虽经积极抢救，仍于入院后14天因肺功能、肾功能、肝功能衰竭，并发DIC死亡。此类患者抢救成功的关键是：预防是对MODS最好的治疗，早期发现、早期诊断、早期治疗并积极采取多种措施治疗原么病，有效地支持即将衰竭的器官和保护相关器官，阻断MODS发病的序贯性过程为是预防MODS的关键。第四十三页，共四十六页。思考：1、多器官功能障碍综合征是临床分期和特点是什么？2、根据大量的临床资料统计脏器功能不全发生的顺序是什么？3、MODS诊断内容是什么？4、MODS使用胃肠内营养的本卷须知是什么？5、如何进行MODS气管插管后患者进行气道护理？第四十四页，共四十六页。

谢谢！第四十五页，共四十六页。内容总结多器官功能衰竭患者的重症监护。DIC〔弥漫性血管内凝血〕+ARDS+ARF。肾血流量和尿量，并监测肾。〔二〕重症护理

1、病情观察。〔1〕体温：低体温为严重创伤后的常见表现，老人儿童易出现。中心静脉压监测、肺动脉漂浮导管监测和护理。诊断为热液烫伤70%〔68%深Ⅱ度，2%Ⅲ度〕。2、防止气管套管或气管插管脱出或拔出。1、多器官功能障碍综合征是临床分期和特点是什么。谢谢第四十六页，共四十六页。小儿急腹症

小儿急腹症小儿急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾病,基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血,依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。随年龄不同而好发疾病不同,临床表现无特异性,易于误诊。一病史

1、腹痛的起病方式①若患儿病前无任何症状而突然发作濒死样（暴发性）腹痛，最可能是空腔脏器之游离穿孔或血管意外。②若腹痛起病迅速--开始中度严重而很快恶化--考虑急性胰腺炎，肠系膜血栓形成、肠绞窄或出血性坏死性小肠炎。③渐进性起病，缓慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，阑尾炎常是这种起病。

2、腹痛性质①持续性疼痛，多为炎性病变引起，常见有急性阑尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性胆囊炎、内脏穿孔。②阵发性疼痛多为梗阻病变引起，常见有肠套叠、单纯性肠梗阻、嵌顿性疝、胆绞痛和肾绞痛。③持续性疼痛伴阵发性加重，多为炎性病变合并梗阻引起。常见有梗阻性阑尾炎，急性胰腺炎，出血性坏死性小肠炎，绞窄性肠梗阻或胆道感染。④疼痛部位牵涉或转移常有特殊意义，胆道痛常牵涉至右肩胛，输尿管痛常牵涉至会阴部。急性阑尾炎常有从脐周转移至右下腹的过程。

3、食欲不振，恶心及呕吐食欲不振，恶心及呕吐是急腹症的常见症状。儿童此消化道症状较成人表现更为明显，仔细分析这些症状的特征对获得正确的诊断有很大价值。4、

腹泻、便秘

在多数急腹症病例中，肠功能有某些改变是常见的，但其变化却是无定的。若能十分肯定患儿在24-48小时内未曾排气排便，即有一定程度的肠梗阻。若无呕吐及无腹胀，则肠梗阻的诊断可能性不大。腹泻是胃肠炎的典型表现，但它也可是盆腔阑尾炎的一个主要症状。二、

体格检查

检查注意点

1、争取患儿的合作。要掌握患儿的心理活动，耐心接近患儿，取得患儿的信任及合作。2、使用镇静剂。对完全不能合作的患儿，可使用镇静剂（不能使用镇痛药），待患儿安静后检查。3、检查手法轻柔。检查手法过重，常出现假阳性体征。检查方法是轻柔地将手放在腹壁上，并轻轻地、缓慢地下压，比较各部位不同的变化及病儿的反应。4、反复检查。小儿腹部体征掌握较困难。临床上很难肯定诊断的，为防止误诊及漏诊，需反复多次检查，反复比较，方能确定诊断。

小儿患腹痛，可按腹痛发作部位分为以下几种类型

1、上腹正中痛：多为消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大叶性肺炎、胆道蛔虫症等。

2、右上腹痛：多为肝炎、胆囊炎、胆石症、肠蛔虫症、胆道蛔虫症。

3、左上腹痛：多为脾脏创伤等。

小儿患腹痛，可按腹痛发作部位分为以下几种类型4、脐周围痛：多为肠蛔虫症、肠痉挛、急慢性肠炎、过敏性紫癜等。

5、右下腹痛：多为急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核等。

6、左下腹痛：多为痢疾、粪便堵塞、乙状结肠扭转等。

7、脐部痛：多为肾盂肾炎、输尿管结石等。

从年龄看腹痛新生儿（先天畸形多见，如肠闭锁，胎粪梗阻，胎粪性腹膜炎，先天性巨结肠，先天性无肛。新生儿生后呕吐，无腹胀，无胎粪——高位闭锁。如呕吐并腹胀但无胎粪——肛门直肠畸形，先天性巨结肠。一月左右反复呕吐，消瘦——（不含胆汁）肥厚型幽门狭窄，（含胆汁）肠旋转不良。从年龄看腹痛8－12月肥胖者突发哭闹——肠套叠。2－3岁阵发哭闹呕吐——粘连梗阻或嵌疝。4－5岁阑尾炎，蛔虫梗阻，胆道蛔虫，腹外伤多见。）婴儿肠胀气表现为婴儿突然大声啼哭，腹部膨胀，两拳紧捏，两腿间及腹部蜷曲。多见于一岁内的小婴儿，因过食奶类、糖类或腹内吞人了大量气体产生腹胀而导致腹痛。肠痉挛X线检查

为最常用的诊断方法，如立位平片有膈下积气，应考虑消化道穿孔。有阶梯状液平面，结肠内无气为机械性肠梗阻；腹膜脂肪线消失，肠间隙增宽为炎症。钡剂灌肠在肠套叠时显示充盈缺损，钡餐检查食道静脉曲张等。

B超检查

B超具有无创伤、可重复、影像清晰、简单易行的优点，是一重要的诊断方法。B超诊断不受器官功能的影响，故对腹腔内病变能很好显示，不影响其正确性。一些急腹症，如肝脾肾外伤破裂以及并发症如阑尾脓肿、美克尔憩室脓肿、肠间隙脓肿、肠套叠、卵巢囊肿扭转等，肿物直径在2～3CM以上者均可探及，并可在B超指示下行脓肿穿刺。但有些急腹症不能被超声波探及，如消化性溃疡、肠梗阻、大量气腹等。

CT

怀疑肝脾胰损伤时可选用，如肝破裂显示脾断裂像及脾周围液体存在。急性胰腺炎表现胰腺肿大，炎症浸润及坏死所致低密度区等，但小儿脂肪少，胃肠道含气多，不合作，易使CT出现假象，故在诊断小儿急腹症时作为辅助方法选择应用。儿内科疾病腹内疾病：急性胃炎、胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、肠痉挛性绞痛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、病毒性肝炎、先天性胆总管囊肿、各种胰腺炎、各种腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿、尿路感染，细菌性痢疾等。．腹外疾病呼吸系统疾病（上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾病（急性心力衰竭、心包炎、心肌炎）、变态反应性疾病（过敏性紫瘢、荨麻疹、哮喘）、神经系统疾（肋间神经痛、腹型癫痫）、代谢性疾病（低血糖症、尿毒症、卟啉病）、传染病（伤寒、流行性脑脊髓膜炎）以及败血症、带状疱疹、铅中毒等儿外科疾病急性阑尾炎、胃和十二指肠溃疡合并穿孔、机械性肠梗阻、肠套叠、肠系膜动脉栓塞、急性肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔，梗阻、原发性或继发性腹膜炎、嵌顿性腹股沟疝、泌尿道结石、肾盂积水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊肿扭转、睾丸蒂扭转、髂窝脓肿等。四、外科急腹症的诊断线索

1）任何患儿急性腹痛持续6小时以上，应认为有外科情况，直至被否定为止。2）疼痛、呕吐及发热在许多急性腹痛中是常见的，有外科情况时疼痛常出现于呕吐及发热之前，而在非外科情况疼痛常在它们之后。3）腹部体征有明确的压痛、肌紧张等腹膜刺激征者多为外科疾病或内科疾病引起的外科问题，需外科处理。

4）腹部外伤后出现的急性腹痛。5）腹部有肠型及肿块。6）腹痛有固定的位置、固定的压痛、固定的性质，说明组织或器官有器质性病变，多为外科疾病。婴幼儿阑尾炎10－12岁多见，小于3岁者发病率低。易误为上感或肠炎。因为一旦堵塞易坏疽穿孔，应早期手术。常有上感咽炎扁桃体炎肠炎史，春秋季多见，高热恶心呕吐腹泻是早期最常见症状，多大于38度，可伴有惊厥。恶心呕吐多在腹痛后数小时，但也有先呕吐的，即可以呕吐为首发症状，盲肠后位盆位阑尾炎多无呕吐。频繁呕吐和持续腹泻－——可以脱水酸中毒。查体方法：允许左手自由活动，医生两手同时按左右下腹，如果患儿左手去抓医生右手说明有压痛，此时左手用力按左下腹，患儿置之不理说明余腹无压痛。查体压痛点比**高，有腹肌紧张（如无紧张可以摸到髂动脉搏动）。婴幼儿阑尾炎要重复检查（就诊时，查血后，入院后），三次一致，可以确认，如果有一次无压痛，不能确诊。入睡后查体比较准确，可以10％水合氯醛口服，1岁8－10ml每次，3岁12－15ml每次。查体看：浅层－肠形有无，中层－腹膜刺激征，深层－深压痛。指检可以在镇静剂后进行，感觉直肠右侧壁有无触