CRRT患者的代谢特点及营养策略

CRRT患者的代谢特点及营养策略宁夏医科大学总医院重症医学科王晓红2022年8月6日第一页，共三十一页。急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准

RIFLE标准分级肾小球滤过率标准尿量标准急性肾损伤危险(Risk)血清肌酐升高1.5倍<0.5ml/kg.h持续6h急性肾损伤(Injury)血清肌酐升高2倍<0.5ml/kg.h持续12h急性肾衰竭(Failure)血清肌酐升高3倍，或血清肌酐4mg/dl伴血清肌酐急性上升>0.5mg/dl<0.3ml/kg.h持续24h，或12h无尿肾功能丧失(Loss)肾功能完全丧失超过4周终末性肾功能丧失(End-stagekidneydisease)肾功能完全丧失超过3月第二页，共三十一页。•10～30％重症患者合并AKI，5～10％的AKI患者需要CRRT治疗•因素： –摄入缺乏与分解增加导致能量与营养的负平衡营养状况 –加重负平衡，营养不同，分子去除率不同，使AKI/ARF患者营养状态更为复杂•了解其营养代谢改变特点是提供合理治疗的前提 UchinoS,etal.IntenCareMed.2007;33(9):1563AKI/ARFinICU第三页，共三十一页。AKI/ARF患者CRRT时面临的困难处于严重的疾病状态和/或多器官功能损害，由此导致严重应激及代谢紊乱肾脏本身病理改变肾脏代谢、平衡功能丧失RRT对营养状态影响的“双面性〞影响营养治疗目标的实现能量与营养素丧失量较难评估，特别是接受CRRT治疗期间

JAmSocNephrol1999,10:581-593第四页，共三十一页。AKI/ARF时营养代谢改变的特点AKI/ARF时体内代谢改变：–底物的利用异常–胰岛素抵抗–高分解代谢：EE明显–酸中毒：激活分解代谢和AA酸氧化–儿茶酚胺水平增加分解代谢及代谢率增加HimmelfarbJ,etal.JAmSocNephrol2004,15:2449第五页，共三十一页。ARF/CRRT对营养代谢的影响•CVVH滤膜不具有肾脏重吸收、分泌和浓缩的功能•小分子物质〔葡萄糖、氨基酸、维生素和 微量元素等〕以及中小分子蛋白质等营养 物质均可以经滤膜丧失•激活生物不相容刺激蛋白质分解

第六页，共三十一页。ARF/CRRT对营养代谢的影响

•营养丧失 –热量丧失 –营养素丧失：Glu/AA、Vits、柠檬(citrate)

–电解质丧失：磷酸盐、镁，钾 –短链蛋白〔shot‐chains〕去除：激素、介质第七页，共三十一页。CRRT对糖代谢的影响CRRT时，无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜CRRT期间，糖的丧失量大约40~80

g/d第八页，共三十一页。CRRT对糖代谢的影响当病人血糖水平为100

mg/dL应用无糖置换液CRRT滤过流速保持在2.5

L/hr当病人血糖水平为150

mg/dL时，葡萄糖丧失约90g

or

360

kcal/d葡萄糖丧失约60

g

or

240

kcal/d第九页，共三十一页。CRRT对蛋白质代谢的影响各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加激活蛋白质分解代谢–蛋白质分解代谢:

ARF接受肾替代治疗的重症患者，其蛋白质分解代谢率约为1.5~2.0g/kg–氨基酸谱发生改变炎症介质释放炎症反响、血液丧失，但这种丧失比起严重疾病打击后已存在的应激反响那么可忽略不计AdvRenReplaceTher.2002;9:229–244第十页，共三十一页。CRRT时蛋白质〔AA〕丧失氨基酸/蛋白质丧失量：7-50g/day–AA：小分子物质〔MW为145Da〕，其筛漏系数接近1，受超滤量不同影响–每升置换液约丧失氨基酸0.2g，10-15％第十一页，共三十一页。 CRRT相关的蛋白质丧失影响蛋白质丧失量的因素：–滤器大小(膜面积)

和材料–溶质本身的特性〔分子大小〕–置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失AA也越多–总超滤量–血浆氨基酸和蛋白质的浓度第十二页，共三十一页。置换液量越大，通过滤器次数越多，丧失营

养素量也越多

LauraMaursetter,NClP202226:382第十三页，共三十一页。AKI/ARF及RRT对蛋白质代谢影响困惑：能量与营养的丧失量往往又较难评估，特别是接受CRRT治疗的病人–氮平衡：CRRT/RRT期间难以获得–ALB、PAB等水平：动态评估第十四页，共三十一页。ARF/CRRT对脂肪代谢的影响ARF患者常合并–外源性脂肪廓清障碍–高甘油三酯血症•CRRT/RRT：脂肪不经CRRT滤过，不需额外补充•监测血脂水平及脂肪廓清能力:

0.8~1.2g/kg.d第十五页，共三十一页。ARF/CRRT对微营养素代谢的影响微量元素与维生素：–水溶性Vit丧失：vitaminC100mg/day、叶酸〔folate〕0.265ug/d；vitaminB需要增加–Mg,

Ca，P,Se需要增加,其它微量元素丧失不明显

AmJClinNutr.2004;80:410第十六页，共三十一页。ARF/CRRT对微营养素代谢的影响微量元素与维生素：•Calcium

生理功能〔45%的Ca与蛋白结合形式存在〕：–骨代谢–凝血–心肌及平滑肌电生理–促分泌作用

AmJClinNutr.2004;80:410第十七页，共三十一页。AKI患者REE测量AKI患者在静息能量消耗 方面与其他重症患者无明 显差异ARF患者平均REE为：–1835kcal/69kg–27

kcal/kg.dFaisyC,

et

al.

Am

J

ClinNutri.

2003

78:241第十八页，共三十一页。CRRT时的营养管理第十九页，共三十一页。CRRT期间能量补充与平衡能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丧失，并相应增加热量摄入对不伴高热或体温不升的患者，应用体外加温装置，并在预计热量供给根底上增加30%REE

测定结果推荐：CRRT

时理想的热量供给量应到达REE的100％～130％or：25～30〔35〕kcal/kg.d

Jennifer

A.

Wooley.

Nutrition

in

clinical

practice

2005;20:176第二十页，共三十一页。CRRT时蛋白质补充CRRT期间，大约丧失10%–17%输注的蛋白质——补充时需要考虑添加的局部[1]•推荐蛋白质补充量：–1.5–2

g/kg

，改善氮平衡–获得正氮平衡需要≥2.5

g蛋白质/kg

[2]1、FrankenfieldDC,etal/.Nutrition.1995;11:388–393.2、PupimLBetal.SeminDialysis.2003;16:224–2321FrankenfieldDC,etal/.Nutrition.1995;11:388–393.2PupimLBetal.SeminDialysis.2003;16:224–232第二十一页，共三十一页。Assessmentofproteincatabolism

andaminoacidposologyinARF第二十二页，共三十一页。无尿患者CRRT期间蛋白质供给量

对血浆AA水平的影响蛋白质摄入量高于2.5g

/kg∙d，血浆AA浓度(1

to

2.5

g/kg∙d)

明显升高(

P=

0.0001).ScheinkestelCDet

al.

Nutrition2003;19:733第二十三页，共三十一页。AKI/ARF与CRRT治疗期间

营养支持推荐意见第二十四页，共三十一页。Guidelinesfortheprovisionand

assessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient:ASPEN2022

PatientsreceivinghemodialysisorCRRTshouldreceiveincreasedprotein,uptoamaximumof2.5g/kg/day.•Proteinshouldnotberestrictedinpatientswithrenalinsufficiencyasameanstoavoidordelayinitiationofdialysistherapy

(GradeC).第二十五页，共三十一页。第二十六页，共三十一页。Summary

of

nutrition

support

recommendations

for

adult

CRRT

ptsJenniferA.Wooley，etal.NutrClinPract200520:176第二十七页，共三十一页。Summary

of

nutrition

support

recommendations

for

adult

CRRT

ptsJenniferA.Wooley，etal.NutrClinPract200520:176第二十八页，共三十一页。小结AKI/ARF患者常发生蛋白质－能量营养不良，并成为独立的因素影响病死率CRRT时可增加营养素的丧失，营养的补充应考虑CRRT相关的营养丧失及病生理改变特点，由此对营养支持方案进行调整合并AKI/ARF的重症病人行CRRT治疗时，营养支持有助于改善预后第二十九页，共三十一页。小结氮质血症时，氮排出功能受限，限制蛋白质量应当防止组织蛋白质消耗AKI/ARF患者不仅出现氮质血症、代谢性酸中毒、水肿，还可能发生感染和组织分解，增加了蛋白质需要量应综合考虑患者高分解代谢及水、电解质排泄能力受限的现实，以及治疗〔RRT〕产生的影响，合理确定蛋白质供给量第三十页，共三十一页。内容总结CRRT患者的代谢特点及营养策略。急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准

RIFLE标准。•了解其营养代谢改变特点是提供合理治疗的前提。微量元素等〕以及中小分子蛋白质等营养。能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丧失，并相应增加热量摄入。无尿患者CRRT期间蛋白质供给量

对血浆AA水平的影响。AKI/ARF患者不仅出现氮质血症、代谢性酸中第三十一页，共三十一页。小儿急腹症

小儿急腹症小儿急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾病,基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血,依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。随年龄不同而好发疾病不同,临床表现无特异性,易于误诊。一病史

1、腹痛的起病方式①若患儿病前无任何症状而突然发作濒死样（暴发性）腹痛，最可能是空腔脏器之游离穿孔或血管意外。②若腹痛起病迅速--开始中度严重而很快恶化--考虑急性胰腺炎，肠系膜血栓形成、肠绞窄或出血性坏死性小肠炎。③渐进性起病，缓慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，阑尾炎常是这种起病。

2、腹痛性质①持续性疼痛，多为炎性病变引起，常见有急性阑尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性胆囊炎、内脏穿孔。②阵发性疼痛多为梗阻病变引起，常见有肠套叠、单纯性肠梗阻、嵌顿性疝、胆绞痛和肾绞痛。③持续性疼痛伴阵发性加重，多为炎性病变合并梗阻引起。常见有梗阻性阑尾炎，急性胰腺炎，出血性坏死性小肠炎，绞窄性肠梗阻或胆道感染。④疼痛部位牵涉或转移常有特殊意义，胆道痛常牵涉至右肩胛，输尿管痛常牵涉至会阴部。急性阑尾炎常有从脐周转移至右下腹的过程。

3、食欲不振，恶心及呕吐食欲不振，恶心及呕吐是急腹症的常见症状。儿童此消化道症状较成人表现更为明显，仔细分析这些症状的特征对获得正确的诊断有很大价值。4、

腹泻、便秘

在多数急腹症病例中，肠功能有某些改变是常见的，但其变化却是无定的。若能十分肯定患儿在24-48小时内未曾排气排便，即有一定程度的肠梗阻。若无呕吐及无腹胀，则肠梗阻的诊断可能性不大。腹泻是胃肠炎的典型表现，但它也可是盆腔阑尾炎的一个主要症状。二、

体格检查

检查注意点

1、争取患儿的合作。要掌握患儿的心理活动，耐心接近患儿，取得患儿的信任及合作。2、使用镇静剂。对完全不能合作的患儿，可使用镇静剂（不能使用镇痛药），待患儿安静后检查。3、检查手法轻柔。检查手法过重，常出现假阳性体征。检查方法是轻柔地将手放在腹壁上，并轻轻地、缓慢地下压，比较各部位不同的变化及病儿的反应。4、反复检查。小儿腹部体征掌握较困难。临床上很难肯定诊断的，为防止误诊及漏诊，需反复多次检查，反复比较，方能确定诊断。

小儿患腹痛，可按腹痛发作部位分为以下几种类型

1、上腹正中痛：多为消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大叶性肺炎、胆道蛔虫症等。

2、右上腹痛：多为肝炎、胆囊炎、胆石症、肠蛔虫症、胆道蛔虫症。

3、左上腹痛：多为脾脏创伤等。

小儿患腹痛，可按腹痛发作部位分为以下几种类型4、脐周围痛：多为肠蛔虫症、肠痉挛、急慢性肠炎、过敏性紫癜等。

5、右下腹痛：多为急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核等。

6、左下腹痛：多为痢疾、粪便堵塞、乙状结肠扭转等。

7、脐部痛：多为肾盂肾炎、输尿管结石等。

从年龄看腹痛新生儿（先天畸形多见，如肠闭锁，胎粪梗阻，胎粪性腹膜炎，先天性巨结肠，先天性无肛。新生儿生后呕吐，无腹胀，无胎粪——高位闭锁。如呕吐并腹胀但无胎粪——肛门直肠畸形，先天性巨结肠。一月左右反复呕吐，消瘦——（不含胆汁）肥厚型幽门狭窄，（含胆汁）肠旋转不良。从年龄看腹痛8－12月肥胖者突发哭闹——肠套叠。2－3岁阵发哭闹呕吐——粘连梗阻或嵌疝。4－5岁阑尾炎，蛔虫梗阻，胆道蛔虫，腹外伤多见。）婴儿肠胀气表现为婴儿突然大声啼哭，腹部膨胀，两拳紧捏，两腿间及腹部蜷曲。多见于一岁内的小婴儿，因过食奶类、糖类或腹内吞人了大量气体产生腹胀而导致腹痛。肠痉挛X线检查

为最常用的诊断方法，如立位平片有膈下积气，应考虑消化道穿孔。有阶梯状液平面，结肠内无气为机械性肠梗阻；腹膜脂肪线消失，肠间隙增宽为炎症。钡剂灌肠在肠套叠时显示充盈缺损，钡餐检查食道静脉曲张等。

B超检查

B超具有无创伤、可重复、影像清晰、简单易行的优点，是一重要的诊断方法。B超诊断不受器官功能的影响，故对腹腔内病变能很好显示，不影响其正确性。一些急腹症，如肝脾肾外伤破裂以及并发症如阑尾脓肿、美克尔憩室脓肿、肠间隙脓肿、肠套叠、卵巢囊肿扭转等，肿物直径在2～3CM以上者均可探及，并可在B超指示下行脓肿穿刺。但有些急腹症不能被超声波探及，如消化性溃疡、肠梗阻、大量气腹等。

CT

怀疑肝脾胰损伤时可选用，如肝破裂显示脾断裂像及脾周围液体存在。急性胰腺炎表现胰腺肿大，炎症浸润及坏死所致低密度区等，但小儿脂肪少，胃肠道含气多，不合作，易使CT出现假象，故在诊断小儿急腹症时作为辅助方法选择应用。儿内科疾病腹内疾病：急性胃炎、胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、肠痉挛性绞痛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、病毒性肝炎、先天性胆总管囊肿、各种胰腺炎、各种腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿、尿路感染，细菌性痢疾等。．腹外疾病呼吸系统疾病（上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾病（急性心力衰竭、心包炎、心肌炎）、变态反应性疾病（过敏性紫瘢、荨麻疹、哮喘）、神经系统疾（肋间神经痛、腹型癫痫）、代谢性疾病（低血糖症、尿毒症、卟啉病）、传染病（伤寒、流行性脑脊髓膜炎）以及败血症、带状疱疹、铅中毒等儿外科疾病急性阑尾炎、胃和十二指肠溃疡合并穿孔、机械性肠梗阻、肠套叠、肠系膜动脉栓塞、急性肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔，梗阻、原发性或继发性腹膜炎、嵌顿性腹股沟疝、泌尿道结石、肾盂积水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊肿扭转、睾丸蒂扭转、髂窝脓肿等。四、外科急腹症的诊断线索

1）任何患儿急性腹痛持续6小时以上，应认为有外科情况，直至被否定为止。2）疼痛、呕吐及发热在许多急性腹痛中是常见的，有外科情况时疼痛常出现于呕吐及发热之前，而在非外科情况疼痛常在它们之后。3）腹部体征有明确的压痛、肌紧张等腹膜刺激征者多为外科疾病或内科疾病引起的外科问题，需外科处理。

4）腹部外伤后出现的急性腹痛。5）腹部有肠型及肿块。6）腹痛有固定的位置、固定的压痛、固定的性质，说明组织或器官有器质性病变，多为外科疾病。婴幼儿阑尾炎10－12岁多见，小于3岁者发病率低。易误为上感或肠炎。因为一旦堵塞易坏疽穿孔，应早期手术。常有上感咽炎扁桃体炎肠炎史，春秋季多见，高热恶心呕吐腹泻是早期最常见症状，多大于38度，可伴有惊厥。恶心呕吐多在腹痛后数小时，但也有先呕吐的，即可以呕吐为首发症状，盲肠后位盆位阑尾炎多无呕吐。频繁呕吐和持续腹泻－——可以脱水酸中毒。查体方法：允许左手自由活动，医生两手同时按左右下腹，如果患儿左手去抓医生右手说明有压痛，此时左手用力按左下腹，患儿置之不理说明余腹无压痛。查体压痛点比**高，有腹肌紧张（如无紧张可以摸到髂动脉搏动）。婴幼儿阑尾炎要重复检查（就诊时，查血后，入院后），三次一致，可以确认，如果有一次无压痛，不能确诊。入睡后查体比较准确，可以10％水合氯醛口服，1岁8－10ml每次，3岁12－15ml每次。查体看：浅层－肠形有无，中层－腹膜刺激征，深层－深压痛。指检可以在镇静剂后进行，感觉直肠右侧壁有无触痛和灼热感。必要时腹穿。不明原因发热，呕吐，腹泻，小心阑尾炎。随诊观察很重要。可以用B超。肠套叠80％小于2岁的肥胖儿，4－10月最多，小于三月极少。男多于女，春季多。上感腹泻高热断奶添加辅食病毒感染可促发。**多为憩室肿瘤息肉等。回－盲型多见占90％。少见套有阑尾套，盲肠袋套，乙－直套吻合口套。突发阵发剧痛，发作