(加油站专用)竣工验收资料表格

创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日附表1之马矢奏春创作创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日交工技术文件说明工程名称工程名称工程说明册亨县弼佑加油站建设项目工程编号：本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站,工程包括站房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程.交工技术文件说明：本工程已按要求完成图纸及施工合同所有的工程项目,并经过建设单位、监理单位、施工单位等单位的验收,所有的工程均到达验收标准,可以进行交付使用.工程项目施工管理人员名单工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 施工单位项目经理专职质检员

上述人员是我单位为 册亨县弼佑加油站建设项目工程配备的项目施工管理人员,请建设（监理）位审核.企业技术负责人： （公章）企业法人代表： 年 月 日审核意见：建设单位项目负责人（总监理工程师）： （公章）年 月 日注：执业证号是指国家、省、市行业管理部份或企业内部的执业资格编号.施工现场管理检查记录负责人序号负责人序号项目内容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种把持上岗证书4分包资质与分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘查资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量设置11现场资料、设备寄存与管理12检查结论：总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日

册亨县弼佑加油站项目经理

施工许可证（开工证项目负责人总监理工程师项目技术附表2工程开工陈说工程名称工程名称册亨县弼佑加油站工程编号工程内容本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站,工程包括站房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程.开工施工现场“三通一平”人员、机械已准备进场完毕.审批意见计划开工日期：年月日计划交工日期：年月日建设单位施工单位监理单位（公章）年月日（公章）年月日总监：（公章）年月日技术交底记录工程名称工程名称施工单位交底部位工序名称交底提要：交底内容:项目（专业）责人

交底人 接受人注：本记录一式两份,一份交底单位存,一份接受交底单位存.附表3工 程 交 工 证 书工程名称工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号开工日期完工日期主要交工内容：本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站,工程包括站房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程.工程质量评定：工程质量评定：交工意见：建设单位设计单位施工单位监理单位项目负责人：年月日代表：年月日年月日监理工程师：年月日附表4工程名称开、竣工日期工程名称开、竣工日期1册亨县弼佑加油站建设项目施工单位评定情况共6个分部,其中优良个,工程编号项次23项目分部工程质量评定汇总质量保证资料核查抽查结果核定情况符合要求优良率100%；共核查项,其中符合要求的项,经鉴定符合要求的项；符合要求共抽查个分项,其中符合符合要求原评定质量品级的个.4施工单位评定品级： 监理单位：质量监督部份负责人： 负责人：技术负责人： 年月日年月日附表5年月日质量保证资料核查表序号序号项目名称份数自查情况核查情况核查结果：监理单位施工单位核查人： 核查人：年月 日 年月 日附表6施工图会审记录表（之一）工程名称工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号册亨县弼佑加单项（位）工程名称图纸名称施工图油站建设项目总图或单位图号会审日期会审记录内容序号与初步设计的不同及说明审查处置意见会审介入单位会审介入单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日期附表7施工图会审记录表（之二）工程名称工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号单项（位）工程名称册亨县弼佑加油站建设项目图纸名称施工图总图或单位图号会审日期会审记录内容审查处置意见处置图号会审问题说明重年夜一般意见会审介入单位建设单位会审介入单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日期工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号序资料或设型号数量生产厂名出厂日期合格证检验进场备注号备名称规格及批号记录人日期审核人：审核人：制表人：年 月 日 月日附表10合格证粘贴表工程名称工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号审核人：审核人：粘贴人：年 月 日 月日附表11工程定位丈量记录工程名称工程名称丈量依据使用仪器册亨县弼佑加油站建设项目丈量日期水准仪型号及精度：经纬仪型号及精度：相对编号丈量单位水准点标高（ｍ）设计±绝对标高(m)相对绝对定位(放线)示意图:建设单位现场代表:年 月 日附表12

技术负责人:年 月 日

监理单位监理工程师:年 月 日工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号地基壁土层分布情况及走向（附示意图）：地基底土质情况结论：建设单位设计单位施工单位监理单位项目负责人：代表：代表：监理工程师：年月日年月日年月日年月日16

混凝土施工检查记录工程名称 册亨县弼佑加油站建设项砼强度品级浇筑部位或构件名称

编号混凝土数量施工日期混凝土配比下料单号水泥标号和证件号均）5添加剂种类数量6均）5添加剂种类数量6混和资料种类数量7具体灌注部位或构件号8今日浇灌混凝土数量9捣固方法振捣棒振捣棒振捣棒振捣棒10天气（温度、风雨等）11施工班组12砂子试验单号13石子试验单号14试块制作数量、编号15承重模块拆模日期技术负责人：年月日质检员：年月日班(组)长:年月日年月日

年月日 年月日

年月日

年月日创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日17

设备基础检验交接记录工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目编号工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目编号施工图号基础强度C30设备（基础）名称 罩棚设备位号土建施工单位 ft东省工业设备装置总公司装置施工单位项次检测项目允许偏差（mm）检验结果备注1坐标位置±20+12符合要纵横轴线求2分歧平面的标高－20-12符合要求3平面外形尺寸±20+10符合要求4凹穴尺寸+20+10求5凸台上平台外形尺寸-20-8符合要求每米5符合要求地坪上需要6 平面的水平度全长10装置设备部份每米5符合要求全长10标高+20符合要求螺栓顶部中心距±2符合要求根部及顶部深度+209 预留地脚螺栓孔 垂直度≤10孔壁中心位置±10标高+2010 预埋活动地脚螺栓锚板 中心位置±5水平度≤2带螺纹孔的锚板预埋地脚螺栓建设单位土建施工单位装置施工单位监理单位现场代表：班组长：班组长：监理工程师：年 月日质检员：质检员：年 月 日技术负责人：技术负责人：附表18年月 日年月 日工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程名称册亨县弼佑加油站建设项目设备名称基准标高通知单编号设备编号（m）观测日期高程观测点沉降量高程观测点沉降量高程观测点沉降量何重情况（m）（mm）本次 累计（m）（mm）本次 累计（m）（mm）本次 累计丈量仪器型号经纬仪：水准仪：丈量仪器型号经纬仪：水准仪：观测点、水准基点平面安插示意图：++技术负责人：年质检员：月日年月日丈量人：复测人：年月日

钢结构装置记录工程名称工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号偏差值（mm）结构编号部位主体结构整体垂直度主体结构平面弯曲总高度技术负责人：年月日

质检员：

丈量人：年月日复测人：年月日20

钢结构防火层施工记录工程名称工程名称册亨县弼佑加油站建设项目施工单位产物型号遍数耐火时间包装形式编号防火部位工程量基材处置：现场代表：班组长：监理工程师：年月日质检员：年月日技术负责人：年月日涂层厚度：备注：建设单位涂层厚度：备注：建设单位施工单位监理单位

工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号施工单位基层准备防水品级防水层资料沥青复合胎柔性防水卷材设防要求粘结剂种类卷材规格检验结论 合格粘结剂性能及检测干燥水平干燥坡度情况符合要求平整度符合要求檐口细部构造符合要求局部坡度符合要求附加层符合要求天沟、漏斗构造符合要求坡度情况符合要求附加层符合要求泛水构造符合要求附加层符合要求变形缝构造附加层施工情况施工情况敷贴方向施工方法符合要求搭接长度粘贴情况符合要求说明进行施工.技术负责人：年月日质检员：年月日班组长：年月日工程名称工程名称册亨县弼佑加油站建设项目JJ—068试验日期试水方式□第一次试水□第二次试水试水日期从年月日时分至年月日时分检查方法及内容检检查结果复查意见复查人：复查日期：试验人员：项目专业质量检查员：监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日施工单位项目（专业）技术负责人：年月日监理（设卷材防水层检验批质量验收记录表单位（子单位）称分部（子分部）称施工单位

册亨县弼佑加油站建设项目

鲁JJ—108验收部位项目经理分包单位 分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录主1卷材及配套资料质量控项目2细部做法

监理（建设）单位验收记录11基层质量一般项目2卷材搭接缝3呵护层4卷材搭接宽度允许偏差mm－10专业工长（员）施工班组长评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日22

山东省建设工程质量监督总站监制填方土料及填土压实试验记录工程名称工程名称册亨县弼佑加油站建设项目委托单位编号委托编号试验日期ft东省工业设备装置总公司试验编号陈说日期标准击实干容量（kg/m3）回填资料 回填部干容量（kg/m3）压实系数备注试验单位（公试验单位（公章）单位负责人：审核人：试验人：年月日年月日年月日附表23合格焊工挂号表工程名称中国石油ft东泰安销售分公司 通知单编号序号姓名 钢印号 合格证号 合格项目有效期（代号）1杨光年月日2牛立会 372923720101393年月日3年月日4年月日5年月日6年月日7年月日8年月日9年月日10年月日11年月日12年月日13年月日14年月日15年月日考核标准：焊接责任工程师：考核标准：焊接责任工程师：制表人：年月日 月日工程名称

隐蔽工程检查记录

通知单编号工程地址隐蔽工程示意图或附图示：

部位或构建名称检查意见：原资料质量文件：建设单位：施工单位：监理单位：现场代表：记录人：监理工程师：年月日质检员：技术负责人：年月日年月日25

防腐工程施工记录工程名称工程名称粘结剂配合比中国石油ft东泰安销售分公司图号通知单编号施工日期2011.ft东省工业设备装置总公司养护方法18（℃）（℃）防腐构造和施工说明：埋地敷设的钢质工艺管道外概况防腐要求应符合国家现行标准SY00037的有关规定,并应采纳加强级的防腐绝缘呵护层.ST3级.加强级防腐绝缘层结构如下：底漆-------面漆--------玻璃布-------面漆--------玻璃布 两遍面漆.底漆总厚度≧0.3mm.技术负责人：2011525质检员：2011525班组长：2011525灰土垫层检验批质量验收记录表JJ－153单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1灰土体积比设计要求1灰土资料质量一般项目2概况平整度10mm3标高±10mm允许偏差4 坡度2/1000L且≯30mm5厚度<1/10h评定结果专业工长（施工员）项目专业质量检查员：日专业监理工程师：施工班组长年月监理（建设）单位年月验收结论验收结论日（建设单位项目专业技术负责人）山东省建设工程质量监督总站监制砂垫层和砂石垫层检验批质量验收记录表评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日JJ－154JJ－154单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号监理（建设）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录单位验收记录主控项目一1砂和砂石质量设计要求2垫层干密度设计要求1垫层概况质量般2概况平整度15mm项3允许标高±20mm目4偏差 坡度52/1000L且≯30mm厚度 <1/10h专业工长（施工施工单位检查施工班组长员）碎石垫层和碎砖垫层检验批质量验收记录表JJ－155单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1资料质量设计要求2垫层密实度设计要求1概况平整度10mm一般项目2标高±10mm允许偏差3坡度2/1000L且≯30mm4厚度<1/10h施工单位检查评定结果监理（建设）验收结论专业工长（施工员）项目专业质量检查员：专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）施工班组长年年月月日日找平层检验批质量验收记录表

山东省建设工程质量监督总站监制JJ－159单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1资料质量设计要求2配合比或强度品级设计要求3有防火要求套管地漏1找平层与下层结合结合牢固无空鼓一般项目2找平层概况质量概3况平整层,铺拼花木板、塑料板、复合板、竹地板面层度2mm标高±4mm度度、标高有沥青玛蹄脂做结合层,铺拼花木板,板块面层及毛地板铺木地板度3mm标高±5mm用水泥砂浆做结合层,铺板块面层,其他种类面层度5mm标高±8mm4坡度5厚度2/1000L30mm<1/10h专业工长（施工员）施工班组长评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制JJ-160JJ-160单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号监理（建施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录设）单位验收记录主控项目一般项目1资料质量设计要求2隔离层设置要求3水泥类隔离层防水性能4防水层防水要求1隔离层厚度设计要求2隔离层与下一层粘结3防水涂层4概况平整度3mm56允许偏差标高坡度±4mm2/1000L且≯30mm77厚度±1/10t(t评定结果专业工长（施工员）项目专业质量检查员：施工班组长年月日监理(建设)单位 专业监理工程师：验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制填充层检验批质量验收记录表JJ-161单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号监理（建施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录设）单位验收记录主控项目1资料质量设计要求2配合比设计要求1填充层铺设板块±4mm2/1000L5mm一般项目2度7mm3允许偏差标高4坡度5厚度且≯30mm±1/10t(t评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理(建设)单位 专业监理工程师：验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制水泥混凝土面层检验批质量验收记录表JJ-162单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位1骨粒粒径2面层强度品级设计要求3面层与下一层结合1概况质量2概况坡度(有坡度空中)3踢脚线与墙面结合(30cm)4楼梯踏步5概况平整度5mm6允许踢脚线上口平直4mm7偏缝格平直3mm8差旋转楼梯踏步两端宽度5cm施工单位检查评定结果专业工长（施工员） 施工班组长项目专业质量检查员： 年月日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日空中水泥砂浆面层工程检验批质量验收记录表

山东省建设工程质量监督总站监制施工单位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号监理（建施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录设）单位验收记录主控项目一般项目JJ-163单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定水泥采纳硅酸盐水泥、普通硅酸盐水施工单位检查评定记录主 泥,其强度品级不应小于32.5,分控 1歧品种、分歧强度品级的水泥严禁混项 用；砂应为中粗砂,采纳石屑时,目 径应为1～5mm,含泥量不应年夜3%项目专业质检员：(建设) 年 月 日年月日单位验收结论年夜理石面层和花岗石面层检验批质量验收记录表

山东省建设工程质量监督总站监制水泥沙浆面层的体积比（强度品级）水泥沙浆面层的体积比（强度品级）1:2,M15裂纹泛水和积水现象面、起砂等现象3踢脚线与墙面应紧密结合致,出墙厚度均匀,高度一楼梯踏步齿角应整齐,防滑条应顺直一踏步般项目相邻踏步高度差≯104差(mm)(mm)每踏步两端宽度差≯10旋转楼梯每踏步两端宽度55概况平整度46踢脚线上口平直47缝格平直3施工班组长：施工专业施工员：监理专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）JJ-169单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号监理（建施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录设）单位验收记录主控项目1板块品种、质量设计要求2面层与下一层结合施工单位检查评定结果专业工长（施工员）项目专业质量检查员：施工班组长年月日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日监理(建设)单位验收结论一般抹灰工程检验批质量验收记录表

山东省建设工程质量监督总站监制面层概况质量面层概况质量踢脚线概况质量楼梯踏步和台阶质量一般项目4面层概况坡度等5概况平整度mm67允许偏差缝格平直mm接缝高低差8踢脚线上口平直板块间隙宽度mm9JJ—179单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称施工单位验收部位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号监理（建施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录设）录1 基层概况主控项目2资料品种和性能3把持要求4 各层粘结及面层质量一般项1概况质量2细部质量抹灰抹灰(1)立面垂直度43(2)概况平整度43(3)阴阳角方正43(4)分格条(缝)直线度43装饰抹灰工程检验批质量验收记录表

山东省建设工程质量监督总站监制目目3层与层间资料要求及总厚度分格缝滴水线（槽）允许偏差项次项目(mm)普通高级6(5)度43专业工长（施工人员）施工班组长评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日JJ—180单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号监理（建施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录设）录1 基层概况主控项目2 资料品种和性能3把持要求4 各层粘结及面层质量一1 概况质量般般项目2 分格条(缝)3滴水线(槽)项次项目允许偏差(mm)石 石 石 砖(1)立面垂直度 5 4 5 4(2)概况平整度3354(3)阳角方正线度墙裙、勒角上口直线度3344(4)3333(5)33——专业工长（施工人员）施工班组长评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制木门窗装置工程检验批质量验收记录表JJ—183单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称施工单位分包单位施工执行标准名称及编号验收部位分包项目经理监理（建施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录设）录主控项目1234一木门窗品种、规格、装置方向位置木门窗装置牢固木门窗配件装置缝隙嵌填资料(1)(2)(3)(1)(2)(3)(4)(5)3(6)通级——32——21——21——2～5—————————3～53～4————434～75～6——5～86～7——8～128～10——般项目般项目2披水、盖口条等细部留缝限值项次 项目(mm)(mm)普通高级普高门窗槽口对角线长度差门窗框的正、测面垂直度框与扇、扇与扇接缝高低差门窗扇对口缝工业厂房双扇年夜门对口 门窗扇与上框间留缝门窗扇与测框间留缝窗扇与下框间留缝门扇与下框间留缝双层门扇内外框间距外门无下框内门(11)时门扇与空中间留缝卫生间门厂房年夜门———评定结果专业工长（施工人员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日金属门窗装置工程检验批质